作者：馬鳳麗
《
傷寒九十論》是我國現(xiàn)存最早的一部傷寒醫(yī)案專著，由南宋著名醫(yī)家許叔微(公元1080年-1154年)所著。許氏為宋"真州(今江蘇儀征)白沙人，字知可，紹興二年(1132年)進(jìn)士，后曾任徽州、杭州教官及翰林學(xué)士，故又有“許學(xué)士”之稱。
《傷寒九十論》是許氏治療傷寒的醫(yī)案專集，他在熟讀《傷寒論》、《金匱要略》的基礎(chǔ)上，參照《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《千金》、《外臺》等經(jīng)典理論，根據(jù)自己長期的臨床實(shí)踐，精心篩選了九十個典型病案，以敘議結(jié)合的方式整理編撰而成。書中所選經(jīng)方醫(yī)案有61則，使用下法者有14則。其中
大承氣湯證有4則，大
柴胡湯證4則，
小承氣湯證2則，
大陷胸湯證1則，抵擋湯證1則，
麻子仁丸證1則，蜜兌方證1則。現(xiàn)選錄其中典型病案作以下分析，以期探討下法在外感傷寒病中的具體運(yùn)用。
1 大承氣湯證
一武弁李姓，在宣化作警，傷寒五六日矣。鎮(zhèn)無醫(yī)，抵郡召予。予診視之，曰：脈洪大而長，大便不通，身熱無汗，此陽明證也，須下。病家曰：病者年逾七十，恐不可下。予曰：熱邪毒氣并畜于陽明，況陽明經(jīng)絡(luò)多血多氣，不問老壯，當(dāng)下。不爾，別請醫(yī)占。主病者曰：審可下，一聽所治。予以大承氣湯，半日，殊未知。診其病，察其證，宛然在。予曰：藥曾盡否?主者曰：恐氣弱不禁，但服其半耳。予曰：再作一服，親視飲之。不半時間，索溺器，先下燥糞十?dāng)?shù)枚，次溏瀉一行，穢不可近。末離，已中汗矣，濈然周身。一時頃，汗止身涼，諸苦遂除。次日，予自鎮(zhèn)歸，病人索補(bǔ)劑。予曰，服大承氣湯得差，不宜服補(bǔ)劑，補(bǔ)則熱仍復(fù)。自此但食粥，旬日可也。故予治此疾，終身止大承氣，一服而愈，未有若此之捷[1]。
【按】本案屬陽明經(jīng)證與陽明腑證合病證。脈洪大而長表明邪氣還留于陽明之經(jīng)，而大便不通，身熱無汗則說明熱邪已經(jīng)結(jié)于腑中。故此時當(dāng)用急下之法，大承氣湯以
大黃、
芒硝內(nèi)瀉熱結(jié)，
厚樸、
枳實(shí)以通腑氣，使熱邪毒氣從下而走。而病家年邁七十，自怕藥猛傷人，故不敢盡劑，服一半?yún)s無效。盡劑下后病除，病家又索補(bǔ)劑，而許氏只允其糜粥自養(yǎng)，以恐“補(bǔ)則熱仍復(fù)”。通過本案的治療過程可以看出許氏在辨證論治、對證用藥方面是高人一籌的，他不僅善于用經(jīng)方而且敢于用，故在論中說“老壯者，形氣也，寒熱者，病邪也。藏有熱毒，雖衰年亦可下，藏有寒邪，雖壯年亦可溫。要之，與病相當(dāng)耳。失此，是致速斃也。謹(jǐn)之。[1]”這正體現(xiàn)了許氏師古而又創(chuàng)新，膽大而又心細(xì)的學(xué)術(shù)風(fēng)范。
2 小承氣湯證
市人張某，年可四十，病傷寒，大便不利，日晡
發(fā)熱，手循衣縫，兩手撮空，目直視急，更三醫(yī)矣。皆曰傷寒最惡證也，不可治。后召予，予不得已往診之，曰：此誠惡候，染此者，十中九死。仲景雖有證而無治法，但云脈弦者生，澀者死。況經(jīng)吐下，難于用藥，謾以藥與，若大便得通，而脈弦者，庶可料理也。遂用小承氣湯與之，一投而大便通利，諸疾漸退，脈且微弦，半月得瘥。
【按】本案屬熱擾神明之昏厥證。可見《傷寒論》第212條：“傷寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者但發(fā)熱，譫語者，大承氣湯主之�！盵2]病人以上諸證均有，可見其腑中燥熱，津液虧耗，孤陽獨(dú)存，浮越于外。仲景但言“脈弦者生，澀者死”，而無方藥。徐大椿在《傷寒論類方》中解釋曰：“弦則陰氣尚存，且能克制胃實(shí)。澀則氣血已枯矣。然弦者尚有可生之理，未必盡生，澀者斷無不死者也。”[4]而許氏雖漫以小承氣湯輕下之，但卻使病人起死回生，這正是他在博古通今，辨證論治的基礎(chǔ)上，大膽使用下法以“發(fā)明仲景余意”的典型案例。
3
大柴胡湯證
鄉(xiāng)里豪子得傷寒，身熱，目痛，鼻干，不眠，大便不通，尺寸俱大，已數(shù)日矣。自昨夕，汗大出。予曰：速以大柴胡下之。眾醫(yī)駭然，曰：陽明
自汗，津液已竭，當(dāng)用蜜兌，何故用大柴胡藥？予曰：此仲景不傳妙處，諸公安知之。予力爭，竟用大柴胡，兩服而愈。
【按】本案屬陽明急下證�？梢娪凇秱�"辨可下病脈證并治第二十一》：“陽明病，發(fā)熱，汗多者，急下之，宜大柴胡湯�！盵2]病人身熱，目痛，鼻干屬于外感邪氣傳入陽明經(jīng)之證�！鹅`樞"熱論篇第三十一》中指出：“傷寒一日，巨陽受之，故頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)；二日陽明受之，陽明主肉，其脈挾鼻，絡(luò)于目，故身熱，目疼而鼻干，不得臥也。”大便不通，尺寸俱大則表明患者內(nèi)外俱熱，邪氣已經(jīng)從表入里郁而化熱，熱邪又從內(nèi)蒸騰于外，故又有大汗出。許氏用大柴胡湯柴胡、
黃芩和解表里之熱，大黃、枳實(shí)通下腹中之結(jié)，體現(xiàn)了仲景“汗不宜遲，下不宜早”的治療大法。故他在論中曰：“仲景稱急下之者，亦猶急當(dāng)救表，急當(dāng)救里。凡稱急者，急下之，有三處，才覺汗出多，未至津液干燥，速下之，則為徑捷，免致用蜜兌也。蓋用蜜兌，已是失下，出于不得已耳。若胸中識得了了，何疑殆之有哉。”
4 麻子仁丸證
一豪子郭氏，得傷寒?dāng)?shù)日，身熱，頭疼，惡風(fēng)，大便不通，臍腹膨脹，易數(shù)醫(yī)�！t(yī)欲用大承氣，一醫(yī)欲用大柴胡，一醫(yī)欲用蜜導(dǎo)，病家相知，凡三五天，各主其說，紛然不定。最后請予至，問小便如何？病家云：小便頻數(shù)。乃診六脈，下及趺陽脈，浮且澀，予曰：
脾約證也，此屬太陽陽明。仲景云：太陽陽明者，脾約也。仲景又曰：趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則鞕。其脾為約者，大承氣、大柴胡恐不當(dāng)，仲景法中
麻仁丸不可易也。主病親戚尚爾紛紛。予曰：若不相信，恐別生他證，請辭，無庸召我。坐有一人，乃弟也，逡巡曰：諸君不須紛爭，既有仲景證法相當(dāng)，不同此說何據(jù)？某雖愚昧，請終其說，諸醫(yī)若何，各請敘述。眾醫(yī)默默，紛爭始定。予以麻仁丸百粒，分三服，食頃間盡。是夕，大便通，中汗而解。
【按】本案屬典型的脾約證，病人出現(xiàn)身熱、
頭痛、惡風(fēng)即為太陽表證，而“大便不通，小便頻數(shù)”和“趺陽脈，浮且澀”便是陽明之里證。仲景在《傷寒論"辨陽明病脈證并治第八》中論述“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則鞕，其脾為約，麻子仁丸主之。”成無己在《注解傷寒論》中曰“趺陽者，脾胃之脈。診浮為陽，知胃氣強(qiáng)；澀為陰，知脾為約�！毙祆`胎在《傷寒論類方》中解釋為此脈證為陽盛(即浮則胃氣強(qiáng))陰不足(即澀則小便數(shù))之證，并提出此證為“太陽正傳陽明，不復(fù)再傳，故可以緩法治之�！痹S氏正是抓住了仲景所論的脈證相應(yīng)，故敢據(jù)理力爭，果斷用藥，用大黃、枳實(shí)、厚樸以行氣導(dǎo)滯，破結(jié)除滿；麻子仁、
杏仁、
芍藥、
蜂蜜以潤腸降氣、養(yǎng)陰和里。既體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》所提出的“燥者濡之”、“其實(shí)者，散而瀉之”的治療原則，又是緩下法的具體運(yùn)用。
5 陽明蜜兌證
庚戌仲春，艾道先染傷寒近旬日，熱而自汗，大便不通，小便如常，
神昏多睡，診其脈，長大而虛。予曰：陽明證也。乃兄景先曰：舍弟全似李大夫證(見汗后瘡瘍證七十四)，又屬陽明，莫可行承氣否？予曰：雖為陽明，此證不可下。仲景云：陽明自汗。小便利者，為津液內(nèi)竭，雖堅(jiān)不可攻，宜蜜兌導(dǎo)之。作三劑，三易之，先下燥糞，次泄溏，已而汗解。
【按】本案屬津液虧虛，腸道失于濡潤之大便不通證。病人得傷寒旬日，熱而自汗，神昏多睡是氣虛不固，心神失養(yǎng)之證；而大便不通，小便如常，則是津液內(nèi)竭之兆。仲景在《傷寒論"辨陽明病脈證第八》中闡述：“陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖鞕不可攻下之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。”可見此證的病機(jī)是津液內(nèi)竭所致的腸胃干燥，大便硬，并非腸道熱結(jié)之證，故不可攻下，下必使津液更虧，宜以藥外治而導(dǎo)引之。這正是許氏用蜜兌方導(dǎo)之的關(guān)鍵所在。
6 大陷胸湯證
維揚(yáng)李寅，始病頭疼，發(fā)熱，惡風(fēng)。醫(yī)者下之，忽爾心下堅(jiān)硬，項(xiàng)強(qiáng)，短氣，宛然
結(jié)胸中證也。予曰：幸爾脈不浮，心下煩躁，非陷胸湯不可。投之，一宿乃下。
【按】本案屬傷寒誤下所致的結(jié)胸證。病人頭疼，發(fā)熱，惡風(fēng)是太陽表證，而醫(yī)者下之，遂引外邪入里，陽氣內(nèi)陷，與水飲相搏，互結(jié)于心下而成結(jié)胸證。仲景在《傷寒論"辨太陽病脈證并治下》中曰：“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸……所以成結(jié)胸者，以下之太早故也�！焙汀敖Y(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。”這些論述正說明了本病的病因病機(jī)及其惡候。許氏按證查脈，辨病用藥，用大陷胸湯大黃、芒硝以破熱結(jié)，
甘遂以除水氣，治之則愈。
7 抵擋湯證
仇景莫子儀，病傷寒七八日，脈微而沉，身黃發(fā)狂，小腹脹滿，臍下如冰，小便反利。醫(yī)見發(fā)狂，以為熱毒蓄伏心經(jīng)，以
鐵粉、
牛黃等藥，欲止其狂躁。予診之曰：非其治也，此瘀
血證爾。仲景云：太陽病身黃，脈沉結(jié)，小腹鞕，小便不利，為無血；小便自利，其人如狂者，血證也，可用抵當(dāng)湯。再投，而下血幾數(shù)升，狂止，得汗而解。經(jīng)云：血在下則狂，在上則忘。太陽，膀胱經(jīng)也，隨經(jīng)而蓄于膀胱，故臍下脹，自闌門會滲入大腸，若大便黑者，此其驗(yàn)也
【按】本案屬下焦蓄血證。病人身黃發(fā)狂，小腹脹滿，臍下如冰，小便自利均是瘀血與熱邪互結(jié)于下焦所致�！秱�"辨太陽病脈證并治中第六》中論述：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵擋湯主之。”“太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵擋湯主之�！笨梢娭倬八U述的病證和病機(jī)與本案及其相似，許氏正是按仲景之法，用抵擋湯
水蛭、
虻蟲、
桃仁破血逐瘀，大黃活血祛瘀并瀉熱結(jié)，使內(nèi)蓄瘀血從下竅而去，體現(xiàn)了“其下者，引而竭之”的用藥原則，因而效如桴鼓。
結(jié)束語
通過以上對《傷寒九十論》七則病案分析，我們不難看出，許氏在辨證論治過程中，均以《傷寒論》中有關(guān)原文為據(jù)，并結(jié)合病人的體質(zhì)和癥狀，靈活而又巧妙的使用下法，分別以急下、輕下、和下、潤下、緩下之法因證選方；對于疑似之間的病證進(jìn)行細(xì)微鑒別，重在脈證合參和辨
別表里虛實(shí)，有汗無汗，小便利與不利，以此來確定病變是在表還是在里，在經(jīng)還是在腑，在上還是在下；對于疾病不同的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后、以及或愈或變之理都有獨(dú)到的見解和成竹在胸的把握。故他在治療時既能立足于臨床，又不失傷寒論治之法，探幽索隱，靈活變通，使仲景學(xué)術(shù)得到了繼承和發(fā)展。
－－－－－－－－－－－一個下法就不簡單啊,我將認(rèn)真拜讀.
