普通外科學:第三節(jié)　下肢深靜脈血栓形成

靜脈血栓形成多發(fā)生于下肢深靜脈，臨床比較常見，治療效果不夠理想，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全。

一、病因

19世紀中期（1946～1956)，Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素，即靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。近年來，通過大量臨床與實驗觀察，不僅使各因素有了具體內容，而且可用檢測方法予以證實。但在上述三種因素中，任何一個單一因素往往都不足以致病，必須是各種因素的組合，尤其是血流緩慢和高凝狀態(tài)，才可能引起血栓形成。

二、病理

靜脈血栓形成的病理變化，主要是由于血液高凝狀態(tài)和血流滯緩而發(fā)生血栓，血栓與管壁一般僅有輕度粘連，容易脫落，可引起肺栓塞。激發(fā)炎癥反應后，血栓與血管壁粘連也可較緊密。按照血栓的組成，靜脈血栓有三種類型：①紅血栓　最為常見，組成比較均勻，血小板和白細胞散在性分布在紅細胞和纖維素的膠狀塊內；②白血栓　基本由纖維素、白細胞和成層的血小板組成，只有極少量紅細胞；③混合血栓　由白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構成體部、紅血栓或板層狀的血栓構成尾部。靜脈血栓形成引起靜脈回流障礙，其程度取決于受累血管的大小和部位，以及血栓的范圍和性質。阻塞遠端靜脈壓升高，毛細血管瘀血，內皮細胞缺氧，使毛細血管滲透性增加，阻塞遠端肢體出現腫脹。深靜脈壓升高及靜脈回流障礙，使交通支靜脈擴張開放，阻塞遠端血流經交通支而入淺靜脈，出現淺靜脈擴張。血栓可沿靜脈血流方向向近心端蔓近，小腿血栓可繼續(xù)伸延到下腔靜脈，甚至對側。當血栓完全阻塞靜脈主干后，血栓還可逆行向遠端伸延。血栓可脫落，隨血流經右心，栓塞于肺動脈，而并發(fā)肺栓塞。另一方面血栓可以機化、再管化和再內膜化，使靜脈管腔能恢復一定程度的通暢。因管腔受纖維組織收縮作用影響，以及瓣膜本身的破壞，可致靜脈瓣膜功能不全。

三、臨床表現

下肢深靜脈血栓形成，可發(fā)生在下肢深靜脈的任何部位。臨床常見的有兩類：小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。前者位于末稍，稱為周圍型；后者位于中心，稱為中央型。無論周圍或中央型，均可通過順行繁衍或逆行擴展，而累及整個肢體者，稱為混合型，臨床最為常見（圖2-120)。

（1)周圍型�。�2)中央型　（3)混合型

圖2-120　下肢深靜脈血栓形成的類型

小腿肌肉靜脈叢血栓形成（周圍型)，為手術后深靜脈血栓形成的好發(fā)部位。因病變范圍較小，所激發(fā)的炎癥反應程度較輕，臨床癥狀并不明顯，易被忽略。通常感覺小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹。若在膝關節(jié)伸直位，將足急劇背屈，使腓腸肌與比目魚肌伸長，可以激發(fā)血栓所引起炎癥性疼痛，而出現腓腸肌部疼痛，稱為Homans征陽性。因不影響血液回流，淺靜脈壓一般并不升高。血栓若繼續(xù)向近側繁衍，臨床表現則日益明顯，小腿腫脹，淺靜脈擴張，腘窩部沿腘靜脈壓痛。

髂股靜脈血栓形成（中央型)，左側多見，可能與右髂總動脈跨越左髂總靜脈，對左髂總靜脈有一定壓迫有關。起病驟急；局部疼痛，壓痛；腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴張，尤腹股溝部和下腹壁明顯；在股三間區(qū)，可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物；伴有發(fā)燒，但一般不超過38.5℃。順行擴展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞，出現咳嗽、胸痛、呼吸困難，嚴重時發(fā)生紫紺、休克、甚至猝死。

無論髂股靜脈血栓形成逆行擴散，或小腿肌肉靜脈叢血栓形成順行擴展，只要累及整個下肢深靜脈系統(tǒng)，均稱為混合型。臨床表現為兩者表現相加。但后者發(fā)病隱匿，癥狀開始時輕微，直到髂股靜脈受累，才出現曲型表現。凡發(fā)病急驟，無論髂股靜脈血栓逆行擴展或小腿肌內靜脈叢血栓順行繁衍，只要血栓滋長，使患肢整個靜脈系統(tǒng)，幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時引起動脈強烈痙攣者，特稱為股青腫。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動脈搏動消失。全身反應明顯，體溫常達39℃以上，可出現休克及肢體靜脈性壞疽。

四、輔助檢查

小腿肌肉靜脈叢血栓形成，癥狀隱晦，且不典型，常難以確診。髂股靜脈血栓形成、混合型及股青腫，具有較為典型的臨床表現，一般診斷多無困難。但是為了確定診斷，明確病變范圍，可選用下列輔助檢查：

（一)放射性同位素檢查目前有同位素靜脈造影和放射性纖維蛋白原試驗兩種方法。前者處于實驗研究階段，尚未在臨床應用；后者是應用¹²⁵碘標記人體纖維蛋白元，能被正在形成的血栓所攝取，每克血栓中含量要比等量血液高5倍以上，因而形成放射性濃稀現象，在下肢體進行掃描，即能判斷有無血栓形成。該法操作簡便，無創(chuàng)傷，正確率高，可以發(fā)現較小靜脈隱匿型血栓。

（二)超聲波檢查利用多普勒效應，將探頭置于較大靜脈的體表，可聞及或描記靜脈血流音，如該部無血流音，可說明靜脈栓塞。應用新型顯像儀，還可直接觀察靜脈直徑及腔內情況，可了解栓塞的大小及其所在部位。

（三)電阻抗體積描記檢查采用各種容積描記儀，測定氣囊?guī)ё钄喙伸o脈回流后小腿容積增加程度，以及去除阻斷后小腿容積減少速率，從而可判斷下肢靜脈通暢度，以確定有無靜脈血栓形成。

（四)靜脈測壓 站立位足背靜脈正常壓力一般為130cmH₂O，踝關節(jié)伸屈活動時，一般下降為60cmH₂O，停止活動后，壓力回升，回升時間超過20秒鐘。主干靜脈有血栓形成時，站立位無論靜息或活動時壓力，均明顯升高�；厣龝r間增快，一般為10秒鐘左右。

（五)靜脈造影　為最準確的檢查方法，能使靜脈直接顯像，可有效地判斷有無血栓，能確定血栓的大小、位置、形態(tài)及側支循環(huán)情況。后期行逆行造影，還可了解靜脈瓣膜功能情況。

五、治療

（一)非手術療法　適用于周圍型及超過3日以上的中央型和混合型。

1.臥床休息和抬高患肢　臥床休息1～2周，避免活動和用力排便，以免引起血栓脫落。墊高床腳20～25cm，使下肢高于心臟平面，可改善靜脈回流，減輕水腫和疼痛。開始下床活動時，需穿彈力襪或用彈力繃帶，使用時間因栓塞部位而異：小腿肌肉靜脈叢血栓形成使用1～2周；腘靜脈血栓形成，使用不超過6周；髂股靜脈血栓形成，可用3～6個月。

2.溶栓療法　常用藥物有尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶。

鏈激酶　從溶血性鏈球菌的培養(yǎng)液中提制。成人首次劑量為50萬IU，溶于5%葡萄糖溶液中，在30分鐘內的靜脈滴入，以后按10萬IU/小時的維持劑量，連續(xù)靜脈滴注，直到臨床癥狀消失，并再繼續(xù)維持3～4小時，療程一般3～5天。用藥期間，應監(jiān)測凝血酶時間和纖維蛋白原含量。凝血酶時間正常15秒左右，使控制在正常值的2～3倍。纖維蛋白原正常2～4g/L，不宜低于0.5～1g/L。

尿激酶　從人尿中提取，副作用小，優(yōu)于鏈激酶。國外用藥劑量較大，首次劑量3000～4000IU/Kg，在10～30分鐘內靜脈滴入，維持量2500～4000IU/Kg/小時，療程一般12～72小時。國內多用小劑量，一般3～5萬IU/次，每日2～3次。上海中山醫(yī)院用法：8萬IU/次，溶于5%葡萄糖溶液，靜脈滴注，每日2次。以后根據監(jiān)測纖維蛋白原及優(yōu)球蛋白溶解時間，若纖維蛋白原低于2g/L，或優(yōu)球蛋白溶解時間小于m.bhskgw.cn/shouyi/70分鐘，均需暫停用藥1次，可延續(xù)應用7～10天。

纖維蛋白溶酶（纖維酶，血漿酶)　首次注射劑量為5～15萬IU，靜脈滴注，以后每隔8～12小時注射5萬Iu ，共7天。

3.抗凝療法　常作為溶栓療法與手術取栓術的后續(xù)治療，常用的抗凝藥物有肝素和香豆素類衍生物。

肝素　為非常有效的抗凝藥物，一般成人劑量1～1.5mg/Kg，每4～6小時靜脈或肌肉注射1次，并監(jiān)測試管法凝血時間，以控制在20～25分鐘為宜，若小于15或大于30分鐘，應增大或減少劑量。

香豆素衍生物　常用的有華法靈（Warfarum)、新抗凝和新雙香豆素等，一般用藥后24～48小時開始發(fā)生效用，故常與肝素聯(lián)合應用。一般在聯(lián)合用藥2天后，停止應用肝素，而用本藥維持量。維持抗凝治療時間，應按照病情和血栓形成的部位而定。小腿深靜脈血栓形成，需維持4～7周；髂股靜脈血栓形成，需3～6個月。用藥期間，應監(jiān)測凝血酶原時間，使其控制在20～30秒左右。目前臨床常用華法靈，一般第一日10～15mg，第2日5mg，以后應用維持量，每日2.5mg左右。

4.祛聚療法　臨床常用的有低分子右旋糖酐、阿期匹林和潘生丁等。

5.中藥　可用消栓通脈湯（丹參、川芎、當歸、三梭、牛夕、水蛭、土別蟲、穿山甲)加味。

（二)手術療法

1. 靜脈血栓取除術　適用于病期在3日以內的中央型和混合型�？汕虚_靜脈壁直接取栓，現多用Fogarty帶囊導管取栓，手術簡便（圖2-121)。

（1)通過右下肢大隱靜脈分支，插入第一根Fogarty導管至下腔靜脈，鼓張氣囊，以防栓塞；從左下肢股靜脈切開插入第二根導管達血栓近側。

（2)鼓張左側第二根導管的氣囊后，連同氣囊，緩緩地拉出。萎癟第一根導管的氣囊，恢復血液回流。

圖2-121　髂股靜脈Fogarty導管取栓術

2.下腔靜脈結扎或濾網成形術　適于下肢深靜脈血栓形成向近心端伸延達下腔靜脈并發(fā)肺栓塞者。下腔靜脈結扎，術后心臟排出量突然減少，可造成死亡，且并發(fā)下肢靜脈回流障礙，現多不主張應用，而以各種濾網成形術代替。

六、后遺癥

下肢深靜脈血栓形成最主要而常見的后遺癥，是下肢深靜脈血栓形成后綜合征。根據原來病變類型不同，下肢深靜脈血栓形成后綜合征也分為三類：

（一)周圍型（腹股溝韌帶遠段型)　血栓形成的滋長繁衍范圍，終止于腘靜脈遠側，后期通率達95%，主要病變?yōu)榘昴て茐暮王捉煌ㄖЧδ懿蝗�，足靴區(qū)迅速出現營養(yǎng)不良性的變化。治療宜少站立，抬高患肢，應用彈力襪力或彈力繃帶支持壓迫，并行交通支結扎術。

（二)中央型（腹股溝韌帶近段型)　血栓形成局限于髂股靜脈段，不向腹股溝韌帶遠段的靜脈擴展，血栓很少再通，主要表現為遠側靜脈回流障礙，主干靜脈瓣膜和踝交通支功能未受破壞。治療宜行大隱靜脈移植轉流術（圖2-122)。

圖2-122　大隱靜脈移植轉流術

（三)混合型（腹股溝韌帶近段和遠段型)　最為常見，臨床表現兼有上述二型特點，既有靜脈回流障礙，又有深靜脈和交通支瓣膜功能不全。以回流障礙為主者，治療可行各種轉流術；以逆流為主者，可行帶瓣靜脈段移植、股淺（遠端)——股深靜脈或大隱靜脈（近端)移位轉流及半腱肌——二頭肌腘靜脈瓣膜代替術。