張仲景有關(guān)舌診的論述,繼承了內(nèi)經(jīng)舌診之經(jīng)驗(yàn),將舌診分為舌質(zhì)、舌苔、舌味三大類,發(fā)展了漢以前的舌診內(nèi)容,將舌診廣泛用于臨床疾病的診斷,甚至作為疾病的鑒別要點(diǎn)來(lái)指導(dǎo)臨床治療。在《
傷寒論》與《金匱要略》兩書中,有關(guān)舌診內(nèi)容的條文,計(jì)三十條,其中以《傷寒論》中太陽(yáng)病、陽(yáng)明病居多�！秱摗妨�(jīng)分證有四經(jīng)涉及舌診。《金匱要略》所述四十余種病證,有七種疾病使用舌診,輔助辨證。其運(yùn)用范圍之廣,遠(yuǎn)較《
黃帝內(nèi)經(jīng)》為甚,而且所創(chuàng)“舌胎”一詞,為后世沿袋,并發(fā)展成為“舌苔”,茲就張仲景舌診規(guī)律初探于后,請(qǐng)讀者斧正。
1 張仲景舌診的一般規(guī)律
張仲景運(yùn)用舌診診斷疾病,常根據(jù)臨床要求不同而有側(cè)重地進(jìn)行。就大概而言,凡診察三陽(yáng)經(jīng)病證、六腑病證,其重點(diǎn)在于查舌苔的變化; 凡診察三陰經(jīng)病證、五臟病證,其重點(diǎn)在觀舌質(zhì)的形態(tài)改變。這是因?yàn)槿?yáng)經(jīng)病證、六腑病證,多為外邪侵襲所致,其病位表淺,正氣尚未虛衰,邪正相擾,每易傳聚成苔;三陰經(jīng)病證、五臟病證,多屬轉(zhuǎn)化而致,病程已長(zhǎng),多損傷氣血津液,易造成舌質(zhì)、舌體的變化。故需根據(jù)臨床需要,有重點(diǎn)地查舌質(zhì)或查舌苔�！秱摗范偃畻l云:“陽(yáng)明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小
柴胡湯”。二百二十二條:“若渴欲飲水,口干舌燥者,白虎加
人參湯主治”。因病邪尚淺, 故均查舌苔的變化�！督饏T要略》“中風(fēng)”病“邪入于藏,舌即難言”,則以舌體變化來(lái)作為病邪入藏的征象。
2 張仲景舌診的臨床目的
張仲景運(yùn)用舌診,與其脈診一樣,常常不只說(shuō)明一個(gè)癥狀表現(xiàn),而是闡述一種病因病機(jī),或者是作為臨床用藥。判斷預(yù)后的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。
推求病因:《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病篇》云:“病者腹?jié)M,按之不痛者為虛,痛者為實(shí),舌黃未下者,下之黃自去”。腹?jié)M按之痛者為實(shí)邪,但苔黃為實(shí)熱之邪,故可攻下。實(shí)熱外泄,則黃苔自退。又《金匱要略驚悸吐衄下
血胸滿瘀血病篇》云:“病人胸滿,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,無(wú)寒熱,脈微大來(lái)遲,腹不滿,其人言我滿,為有瘀血”。這一條之所以言瘀血,并不在于胸腹?jié)M與不滿,而是在于“唇痿舌青”。212 論述病機(jī):《傷寒論》二百二十一條云:“陽(yáng)明病,脈浮而緊,咽燥口苦, ⋯⋯心中懊,口干舌不燥者,
梔子豉湯主之”。二百二十二條云:“若渴欲飲水,口干舌燥者,白虎人參湯主之”。同為陽(yáng)明病,一為熱邪留擾胸膈,一為熱甚傷津;反映在舌苔上,一潤(rùn)一燥,證理自明。又《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病篇》:“邪在于絡(luò),肌膚不仁;邪在于經(jīng),即重不勝;邪入于腑,即不識(shí)人;邪入于藏,舌即難言,口吐涎”。臟腑經(jīng)脈多連舌本散舌下;風(fēng)邪中臟,臟氣不能滋養(yǎng)舌體,故舌體虛用而難言。
確立治則《: 傷寒論》一百三十條云“: 藏結(jié)無(wú)陽(yáng)證不往來(lái)寒熱,其人反靜,舌上胎滑者,不可攻也”。又《傷寒論》一百八十九條云:“陽(yáng)明中風(fēng),口苦,咽干,腹?jié)M微喘,
發(fā)熱惡寒,脈浮而緊,若下之,則腹?jié)M小便難”。《傷寒論》二百三十條:“脅下硬滿,不大便,宜
小柴胡湯”。此2 條因口苦苔白,病在少陽(yáng),均不宜攻下。而《傷寒論》一百七十三條、一百七十五條之少陰可下證,其關(guān)鍵莫不在口苦干燥。可見疑是之間,憑舌診亦可確立治療原則。
判斷預(yù)后:《傷寒論》三十條云:“脈陰陽(yáng)俱緊者,口中氣出,唇口干燥,蜷臥足冷,鼻中涕出,舌上滑苔者,勿妄治”。一百九十二條則云:“藏結(jié),舌上滑苔者,難治”。
鑒別診斷疾病《: 金匱要略·
黃疸病篇》“: 腹?jié)M舌痿黃,躁不得睡,屬黃家”。對(duì)此“舌”字,歷代醫(yī)家多疑為“身”字之誤,但《金匱要略心典》仍認(rèn)為是“舌”字,尚有待進(jìn)一步研究與參證。
張仲景舌診的臨床評(píng)價(jià)
舌診雖可指導(dǎo)辨證,確定治療法則,但張仲景臨診,卻又不拘于一舌一苔,應(yīng)用極為靈活。同一病證,舌象不同,治法有別:不同的舌象往往可以反映不同性質(zhì)的病邪和不同的癥理機(jī)轉(zhuǎn),即使同一證候,舌象不同,治療亦有差別。如前所述之《傷寒論》二百二十一條梔子豉湯與二百二十二條白虎人參湯證,舌苔潤(rùn)燥不同,病情輕重有異,故治療一輕宣郁熱,一苦甘寒清熱生津。
同一舌象,機(jī)理不同,治療各異:《傷寒論》一百三十七條:“太陽(yáng)病,重發(fā)汗而復(fù)下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮熱,從心下至少腹硬滿而痛,不可近者,
大陷胸湯主之”。一百六十八條:“傷寒若吐若下后,七八日不解,熱結(jié)在里,表里俱熱,時(shí)時(shí)惡風(fēng),大渴,舌上干燥而煩,欲飲水?dāng)?shù)升者,
白虎加人參湯主之”。《金匱要略·痰飲
咳嗽病篇》:“腹?jié)M,口干舌燥,此腸間有水氣,己椒藶黃丸主之”。三者雖都有舌干燥之癥狀,但一為熱盛傷津,一為氣不化津,一為飲熱內(nèi)結(jié),診法迥異,治法當(dāng)然不同。
楊 俊
河南省鄲城縣公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)院 河南鄲城477150
浙江中醫(yī)雜志2006 年2 月第41 卷第2 期
－－－－－－－－－－－我十八歲那年的夏末秋初,不幸得了
副傷寒,拖了幾天看醫(yī)生，給我服了綠霉素,大約是幾天的量吧,表面上毛病是好了,可是我的舌苔卻和以前不一樣了,邊緣出來(lái)了齒印,身上老有青、紫出現(xiàn)(下肢比上肢多)，容易流鼻血和牙齒出血，經(jīng)血也蠻多，免疫力不是很好。我愁死了，看來(lái)看去都是驗(yàn)血（血小板低于正常值)B超（肝臟輕度腫大，脾臟中度腫大)。后來(lái)有個(gè)醫(yī)生說(shuō)：你除非把脾臟開刀切了。因?yàn)楹ε麻_刀也就不去管它了。
過(guò)了十五年（三十三歲時(shí))，因?yàn)榧胰唆[矛盾苦苦相勸無(wú)果，我受了點(diǎn)刺激一時(shí)想不開，郁悶了倆月，氣的飯也吃不下，覺(jué)也睡不著，脾臟馬上腫大得下垂了（不能往右側(cè)睡)，不久就得了脾功能亢進(jìn)，最后還是切除了脾。沒(méi)有了它吃飯沒(méi)有胃口，睡覺(jué)也不好（時(shí)常
失眠)，體質(zhì)越來(lái)越差，
傷風(fēng)感冒家常便飯，舌苔更加不好了，舌體胖大，齒印多達(dá)12---14個(gè)。
現(xiàn)在想來(lái)好后悔呀，那時(shí)候不懂的去看中醫(yī)，不懂的大病后用中藥調(diào)理身體，導(dǎo)致了少了個(gè)內(nèi)臟，體虛多病。
如今我一直在服中藥，我想可能這輩子我的藥罐子是伴隨終身了。
想提醒大家的是：有病千萬(wàn)別耽誤，馬上看中醫(yī)！
－－－－－－－－－－－舌痿 指舌體痿軟無(wú)力, 主筋脈失養(yǎng)。如《傷寒論譯釋》載“辨不可發(fā)汗病脈證并治第十五”第14 條曰:厥, 脈緊, 不可發(fā)汗, 發(fā)汗則聲亂咽嘶, 舌痿, 聲不得前�！北咀C厥而脈緊, 實(shí)為少陰傷寒之證, 法當(dāng)溫里, 而反發(fā)汗, 損傷少陰之氣, 少陰之脈挾舌本, 汗出津傷, 舌體失養(yǎng), 故舌痿。
舌不得前 是指舌短難伸, 舌本已強(qiáng), 轉(zhuǎn)動(dòng)不能。主陽(yáng)衰寒凝之危侯。如《傷寒論譯釋》載“辨不可下病脈證并治第二十”第132 條:“⋯⋯此為除中,口雖欲言, 舌不得前�！痹撟C本屬陽(yáng)虛挾飲之證, 誤下后, 陽(yáng)虛已極, 而谷氣多入, 遂致胃氣將絕之“除中”。此時(shí)之口雖欲言、舌不得前, 乃因陽(yáng)絕寒凝, 氣已衰脫, 不能運(yùn)轉(zhuǎn)舌體所致。
口舌生瘡 《傷寒論》本作“口傷爛赤”, 是指口舌紅腫糜爛, 多為火熱循經(jīng)上炎灼傷口舌所致。如335 條云:“⋯⋯厥深者熱亦深, 厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之, 而反發(fā)汗者, 必口傷爛赤。”本證之
熱厥為熱邪郁伏于里, 本不可汗, 發(fā)汗則傷津助陽(yáng), 火熱上蒸, 因致口傷爛赤。
舌上白苔 即舌面鋪苔色白, 不燥不膩, 主表證。如230 條:“陽(yáng)明病, 脅下硬滿, 不大便而嘔, 舌上白苔者, 可與小柴胡湯。”本證舌上白苔者為邪未入腑, 乃少陽(yáng)氣滯津結(jié)的標(biāo)志, 所以不可攻下, 而宜小柴胡湯和解樞機(jī), 使汗出而邪解。
舌苔白滑 指舌上苔白而滑潤(rùn), 主寒證。如129 條:“⋯⋯名曰
臟結(jié), 舌上白胎滑者, 難治�！北咀C舌上白苔滑, 乃里陽(yáng)虛衰的表現(xiàn), 今元陽(yáng)不振, 而入結(jié)之邪已深, 結(jié)邪非攻不去, 而臟虛又不耐其攻, 故而難治。
舌苔水滑 《傷寒論》原作“舌上胎滑”, 是指舌苔滑潤(rùn), 有水欲滴。此乃陽(yáng)氣虛衰, 寒濕內(nèi)盛之象。如130 條:“臟結(jié)無(wú)陽(yáng)證, 不往來(lái)寒熱, 其人反靜, 舌上胎滑者, 不可攻也�！北緱l臟結(jié)之證, 純陰無(wú)陽(yáng), 邪結(jié)在里, 而不見煩擾, 身反靜, 可知其陽(yáng)氣已無(wú)力與邪拒爭(zhēng),“舌上胎滑”便是陽(yáng)氣大虛的確據(jù)。
舌上苔垢 《傷寒論》原作“舌上苔者”, 是指舌上有黃白薄膩苔垢。此乃胃氣損傷, 邪熱擾于胸膈所致。如221 條:“陽(yáng)明病⋯⋯若下之, 則胃中空虛,客氣動(dòng)膈, 心中懊 , 舌上苔者, 梔子豉湯主之�！北咀C屬陽(yáng)明熱證, 誤用攻下, 則無(wú)形之熱反攻于胸膈之間而懊 不適, 此時(shí)舌苔必薄膩微黃, 或黃白相兼。
舌苔干燥 《傷寒論》原作“舌上燥”, 是指舌上有苔, 質(zhì)燥而傷津。如137 條:“太陽(yáng)病, 重發(fā)汗而復(fù)下之, 不大便五六日, 舌上燥而渴⋯⋯大陷胸湯主之。”此證是因?yàn)樘?yáng)病誤汗誤下, 邪熱內(nèi)傳, 與痰水互
結(jié)胸中, 津液不能上騰, 故舌苔干燥少津。此不同于陽(yáng)明腑實(shí)之舌焦燥起芒刺。
舌燥 是指舌上干燥少津, 多由邪熱傷津所致。如222 條:“若渴欲飲水, 口干舌燥者, 白虎加人參湯主之。”本證乃邪熱熾盛, 津液損傷嚴(yán)重, 故見舌上干燥少津。
口中和 “口中和”是指口中不苦、不燥、不渴, 食而知味。語(yǔ)見《傷寒論》304 條:“少陰病, 得之一二日, 口中和, 其背惡寒者, 當(dāng)灸之,
附子湯主之�！北咀C雖屬少陰病, 但內(nèi)無(wú)邪熱, 胃氣和降, 故口中和而知味。
口不仁 “口不仁”是指語(yǔ)言不利, 食不知味。語(yǔ)見《傷寒論》第219 條:“三陽(yáng)合病, 腹?jié)M身重,難以轉(zhuǎn)側(cè), 口不仁, 面垢, 譫語(yǔ),
遺尿⋯⋯”本證因
陽(yáng)明熱盛, 傷津耗液, 血脈不利, 舌失濡養(yǎng), 故口不仁。
口苦 是指病人自覺(jué)口中有苦味, 為少陽(yáng)主癥之一。如263 條:“少陽(yáng)之為病, 口苦, 咽干, 目眩也�！币嘤袑僭餆嵴趄v上沖所致者, 如189 條:“陽(yáng)明中風(fēng), 口苦咽干⋯⋯”口苦一癥總的來(lái)說(shuō), 多因邪熱上蒸或表邪化熱所致
