震顫麻痹又稱Parkinson病，是中年以后發(fā)病，以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)徐緩為主要表現(xiàn)的一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。
【病因】
通常所稱的震顫麻痹或Parkinson病是指原發(fā)性者，是一種慢性進(jìn)行性腦變性病，至今病因尚不明，有認(rèn)為與年齡老化，環(huán)境因素或www.med126.com家族遺傳因素有關(guān)。繼發(fā)性者又稱震顫麻痹綜合征或Parkinson綜合征，可因腦血管�。ㄈ缜幌豆Ｈ�)、藥源性（如服用酚塞嗪類或丁酰苯類抗精神病藥等)、中毒（一氧化碳、錳、汞等)、腦炎、腦外傷、腦腫瘤和基底節(jié)鈣化等引起，還有少數(shù)震顫麻痹癥狀則為某些神經(jīng)系統(tǒng)變性病的部分表現(xiàn)，如可見于進(jìn)行性核上性麻痹、原發(fā)性直立性低血壓等。
【病理】
原發(fā)性震顫麻痹的病理改變主要在黑質(zhì)和蘭斑，該處神經(jīng)細(xì)胞嚴(yán)重缺失和變性，色素明顯減少，胞漿內(nèi)可見嗜酸性同心圓形玻璃樣的包涵體，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞呈反應(yīng)性增生。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，迷走神經(jīng)背運(yùn)動(dòng)核等也可有類似變化，蒼白球、殼核、大腦皮層等處神經(jīng)細(xì)胞亦顯減少，并可有老年性斑及Alzheimer神經(jīng)纏結(jié)。
目前認(rèn)為黑質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞變性導(dǎo)致的多巴胺缺乏，是引起本病的病理化學(xué)改變的關(guān)鍵。多巴胺在黑質(zhì)合成后，沿黑質(zhì)紋狀神經(jīng)通路運(yùn)送至新紋狀體，對(duì)新紋狀體具有抑制功能，因多巴胺的缺乏可致新紋狀體運(yùn)動(dòng)功能釋放，與此同時(shí)，對(duì)新紋狀體具有興奮功能的乙酰膽堿處于相對(duì)的優(yōu)勢(shì)。另外，多種神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、五羥色胺、P物質(zhì)，γ-氨基丁酸等的變化與失調(diào)對(duì)本病的癥狀也可產(chǎn)生復(fù)雜的影響。
【臨床表現(xiàn)】
本病多發(fā)生在50歲以后，約3/4患者起病于50～60歲之間，有家族史者起病年齡較輕，本病起病隱襲，緩慢進(jìn)行性加重，以震顫、肌強(qiáng)直及運(yùn)動(dòng)徐緩為臨床主要表現(xiàn)。
一、震顫：震顫多自一側(cè)上肢手部開始，以拇指、食指和中指的掌指關(guān)節(jié)最為明顯，呈節(jié)律性搓丸樣動(dòng)作，4～6次/s，乃由協(xié)調(diào)肌和拮抗肌有節(jié)律的交替收縮所引起。隨病情的進(jìn)展，震顫漸波及同側(cè)下肢和對(duì)側(cè)上下肢，通常有肢重于下肢，下頜、口唇、舌和頭部的震顫多在病程后期出現(xiàn)。震顫大多數(shù)在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)出現(xiàn)，隨意活動(dòng)時(shí)減輕，情緒緊張時(shí)加劇，入睡后則消失。
二、肌強(qiáng)直：全身肌肉緊張度均增高。四肢因伸屈肌張力增高，致被動(dòng)伸屈其關(guān)節(jié)時(shí)呈均勻一致的阻抗而稱為鉛管樣強(qiáng)直，如伴有震顫則其阻抗有斷續(xù)的停頓感，稱齒輪樣強(qiáng)直。面肌張力增高顯得表情呆板呈面具狀臉。眼肌強(qiáng)直可有眼還需轉(zhuǎn)動(dòng)緩慢，注視運(yùn)動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)粘滯現(xiàn)象。吞咽肌及構(gòu)音肌的強(qiáng)直則致吞咽不利、流涎以及語(yǔ)音低沉單調(diào)�；颊哒玖⑦M(jìn)呈低頭屈背、上臂內(nèi)收肘關(guān)節(jié)屈曲、腕關(guān)節(jié)伸直、手指內(nèi)收、拇指對(duì)掌、指間關(guān)節(jié)伸直，髖及膝關(guān)節(jié)略為彎曲的特有姿勢(shì)。
三、運(yùn)動(dòng)徐慢：表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)始動(dòng)困難、動(dòng)作緩慢和活動(dòng)減少。患者翻身、起立、行走、轉(zhuǎn)彎都顯得笨拙緩慢，穿衣、梳頭、刷牙等動(dòng)作難以完成，寫字時(shí)筆跡顫動(dòng)或越寫越小，稱書寫過(guò)小征。走路緩慢，步伐碎小，腳幾乎不能離地，行走失去重心，往往越走越快呈前沖狀，不能即時(shí)停步，稱慌張步態(tài)。行走時(shí)因姿勢(shì)反射障礙，缺乏上肢應(yīng)有的協(xié)同運(yùn)動(dòng)。
四、其它癥狀：（一)植物神經(jīng)功能障礙：患者汗液、唾液及皮脂分泌過(guò)多，常有頑固性便泌。
（二)精神癥狀和智能障礙：以情緒不穩(wěn)、抑郁多見，約15～30%患者有智能缺陷，以記憶力尤以近記憶力減退為明顯，嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為癡呆。
【輔助檢查】
部分患者腦電圖見有異常，多呈彌漫性波活動(dòng)的廣泛性輕至中度異常。顱腦CT除腦溝增寬、腦室擴(kuò)大外，無(wú)其它特征性改變。腦脊液檢查在少數(shù)患者中可有輕微蛋白升高，倘有多巴胺代謝產(chǎn)物高香草酸和5-羥色胺代謝產(chǎn)物5羥吲哚醋的含量降低，對(duì)臨床癥狀尚不典型的早期患者可提供診斷線索。
【診斷與鑒別診斷】
根據(jù)發(fā)病年齡及典型臨床表現(xiàn)，診斷不難，但對(duì)臨床癥狀不典型的早期患者，可被忽略。
需與下列疾病相鑒別：
一、與繼發(fā)性震顫麻痹綜合征相鑒別：（一)腦血管性震顫麻痹綜合征：多發(fā)生在腔隙梗塞或急性腦卒中之后，有高血壓、動(dòng)脈硬化表現(xiàn)以及錐體束征、假性球麻痹等，顱腦CT檢查有助診斷。（二)腦炎后震顫麻痹綜合征：病前有腦炎歷史，見于任何年齡，常見動(dòng)眼危象（發(fā)作性雙眼向上的不自主眼肌痙攣)，皮脂溢出，流涎增多。（三)藥源性震顫麻痹綜合征：有服用吩噻嗪類等抗精神病藥或蘿芙木類降壓藥等病史，在不同環(huán)節(jié)干擾了兒茶酚胺的代謝而引起的，停藥后癥狀消失。（四)中毒性震顫麻痹綜合征：主要依據(jù)中毒病診斷，如病前有一氧化碳中毒等病史。
二、與各種原因引起的震顫相鑒別：（一)特發(fā)性震顫：震顫雖與本病相似，但無(wú)肌強(qiáng)直與運(yùn)動(dòng)徐緩癥狀，可有家族遺傳史，病程良性，少數(shù)或可演變成震顫麻痹。（二)老年性震顫：見于老年人，震顫細(xì)而快，于隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，無(wú)肌強(qiáng)直。（三)癔癥性震顫：病前有精神因素，震顫的形式、幅度及速度多變，注意力集中時(shí)加重，并有癔癥的其它表現(xiàn)。
三、與伴有震顫麻痹癥狀的某些中樞神經(jīng)多系統(tǒng)變性病相鑒別：如肝豆?fàn)詈俗冃?/a>，原發(fā)性直立性低血壓，小腦橋腦橄欖萎縮癥等。這些疾病除有震顫麻痹癥狀外，還具有各病相應(yīng)的其它神經(jīng)癥狀，如小腦癥狀、錐體束征、眼肌麻痹等。
【病程和預(yù)防】
病情呈持續(xù)性進(jìn)行性加重，但發(fā)展快慢不一。良性型進(jìn)展緩慢，平均病程可達(dá)10余年；惡性型經(jīng)歷數(shù)年即喪失活能力，終日僵臥于床，多因全身呈惡液質(zhì)狀態(tài)和并發(fā)癥而致死。
【治療】
一、藥物治療：藥物治療主要在提高腦內(nèi)多巴胺的含量及其作用以及降低乙酰膽堿的活力，多數(shù)患者的癥狀可因而得到緩解，但不能阻止病變的自然進(jìn)展�，F(xiàn)多主張當(dāng)患者的癥狀已顯著影響日常生活工作表示腦內(nèi)多巴胺活力已處于失代償期時(shí)，才開始投藥，早期盡量采取理療，體療等方法治療為宜。
（一)抗膽堿能藥：此類藥物有抑制乙酰膽堿的活力，相應(yīng)提高腦內(nèi)多巴胺的效應(yīng)和調(diào)整紋體內(nèi)的遞質(zhì)平衡。適用于早期輕癥患者的治療和作為左旋多巴的輔助藥物。常用藥物有：安坦2～4mg，2～3次/d；苯甲托品（Benzatropine)1～3mg，2～3次/d；開馬君2.5～5mg，3/d，有口干、眼花、惡心等付作用，有青光眼忌用。
（二)多巴胺能藥：藉此類藥物以補(bǔ)充腦內(nèi)多巴胺的不足。外源性多巴胺不能進(jìn)入腦內(nèi)，但左旋多巴則可通過(guò)腦屏障，入腦后經(jīng)多巴脫羧酶的脫羧轉(zhuǎn)變成多巴胺，以補(bǔ)充紋狀體內(nèi)多巴胺的嚴(yán)重不足而發(fā)揮效用。復(fù)方左旋多巴則系左旋多巴與本身不能透過(guò)血腦屏障的腦外脫羧酶抑制劑的混合制劑，可減少左旋多巴的腦外脫羧，從而增加左旋多巴進(jìn)入腦內(nèi)的含量以減少左旋多巴的日劑量，減輕左旋多巴的周圍性付作用。
1．左旋多巴：開始劑量125～250mg，3次/日，每隔3～5天增加250mg，通常日劑量為3g，一般不超過(guò)5g，分4～6次于飯后服，日用劑量大小以療效較明顯而付作用較小為度。有效率約80%，對(duì)肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)徐緩較震顫效果為好。一般在用藥后的前3～5年內(nèi)療效較滿意，以后越來(lái)越差以致失效。
2．美多巴：又稱芐絲肼多巴，是左旋多巴和腦外脫羧酶抑制劑甲基多巴肼的混合劑。美多巴“125”含左旋多巴100mg和芐絲肼25mg，相當(dāng)于左旋多巴500mg。第一周日服一片，以后每隔一周每日增加一片，一般日劑量8片，分次服用。
3．信尼麥（Sinemet)：是左旋多巴和腦外脫羧酶抑制劑甲基多巴肼即卡比多巴的混合劑。兩者分別以10：1或4：1的比例，有10/100，25/250，25/100三種片劑，分母為左旋多巴含量，分子為甲基多巴肼含量均以mg計(jì)。信尼麥以10/100半片，3次/d開始，以后每2-3天增加1片，一日劑量為6～8片。頑固難治病例可用25/100片劑，日劑量不超過(guò)4片。
左旋多巴和復(fù)方左旋多巴的副作用可分為周圍性和中樞性兩類。周圍性副作用多發(fā)生在服藥后近期，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)以外各系統(tǒng)的癥狀，如惡心、嘔吐、厭食、膚痛、心悸、心律不齊、位置性低血壓、尿失禁或尿潴留、血尿素氮增高等，因周圍各組織中多巴胺過(guò)多引起。復(fù)方左旋多巴對(duì)周圍性副作用相對(duì)較輕。中樞性副作用可有失眠、不安、抑郁、幻覺(jué)、妄想等精神癥狀；各種不隨意運(yùn)動(dòng)，如舞蹈、手足徐動(dòng)樣動(dòng)作以及運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)現(xiàn)象等。后者可有開關(guān)現(xiàn)象（on-off phenomenon)是指突然的不能活動(dòng)和突然的行動(dòng)自如，可在幾分鐘至幾十分鐘內(nèi)交替出現(xiàn)。以上的神經(jīng)癥狀多在長(zhǎng)期治療中出現(xiàn)，有的患者嚴(yán)重副作用而不得不被迫停藥。
應(yīng)用左旋多巴或復(fù)方左旋多巴期間不宜與維生素B6、A型單胺氧化酶抑制劑如吩噻嗪類、蘿芙木類以及利眠寧、安定等藥合用。凡有嚴(yán)重肝、腎、心臟功能障礙、精神病患者、青光眼、潰瘍病時(shí)忌用。
（三)多巴胺能受體激動(dòng)劑：此類藥物直接作用于紋狀體上的多巴胺受體而起到治療作用，可與左旋多巴合用或在左旋多巴失效時(shí)應(yīng)用。
1．溴隱亭：為一麥角多肽類藥物，能選擇地作用于D2受體，增強(qiáng)多巴胺的作用。從1.25mg 2次/d口服開始，3～7天后改為2.5mg 2次/d。主要副作用有惡心、嘔吐、厭食、便秘、倦睡、失眠、心慌、體位性低血壓等。
2．里舒麥角晶堿：為半合成麥角膺堿，能選擇性地激活D2受體，作用比溴隱亭強(qiáng)m.bhskgw.cn/sanji/但時(shí)間短，可以0.1mg/d開始，逐漸增量至療效滿意或日劑量3mg為止。主要副作用有血小板減少、惡心、嘔吐、血壓改變、短暫血清轉(zhuǎn)氨酶增高等。
（四)其他：金剛烷胺，能加強(qiáng)突觸前合成和釋放多巴胺，減少多巴胺的重吸收，尚有抗膽堿能作用。可與抗膽堿能藥或左旋多巴合用。本藥服藥后1～10天即可見效，但失效也快，幾個(gè)月后70～80%患者療效減退。副作用有惡心、失眠、頭痛、精神錯(cuò)亂等，癲癇病人忌用，常用量為100～150mg 2次/日。
二、手術(shù)療法：適用于癥狀局限于一側(cè)或一側(cè)癥狀相對(duì)較重，經(jīng)藥物治療無(wú)效或難于忍受藥物付作用，而年齡相對(duì)較輕的患者�？勺髂X立體定向手術(shù)破壞丘腦腹外側(cè)核或蒼白球，能緩解癥狀，但可復(fù)發(fā)，少數(shù)患者術(shù)后可引起輕偏癱等并發(fā)癥。近來(lái)來(lái)采取自體腎上腺髓質(zhì)或胎兒黑質(zhì)腦內(nèi)移植術(shù)，以增加腦內(nèi)多巴胺含量，其療效尚在探索中。
本病除以上治療外，應(yīng)鼓勵(lì)患者量力活動(dòng)，并可配合體療、理療。晚期患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理和生活照顧，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止并發(fā)癥，延緩全身衰竭的發(fā)生。
