醫(yī)學(xué)微生物學(xué):第一節(jié)　病原性真菌概述

一、生物學(xué)性狀

（一)形態(tài)結(jié)構(gòu)

真菌形態(tài)分單細(xì)胞和多細(xì)胞兩類；單細(xì)胞真菌主要為酵母和類酵母菌（如隱球菌、念珠菌)呈圓形或橢圓形。多細(xì)胞真菌由菌絲和孢子組成，菌絲分枝交織成團(tuán)形成菌絲體（Mycelium)，并長(zhǎng)有各種孢子，這類真菌即一般稱為霉菌（Mold)。

真菌細(xì)胞結(jié)構(gòu)比細(xì)菌復(fù)雜，細(xì)胞壁缺乏構(gòu)成細(xì)菌胞壁的肽聚糖，其堅(jiān)韌性，主要依賴于多聚N-乙�；�葡萄糖構(gòu)成的甲殼質(zhì)(Chitin)。并含葡聚糖，甘露聚糖及蛋白質(zhì)，某些酵母菌還含類脂體。細(xì)胞內(nèi)有較為典型的核結(jié)構(gòu)和細(xì)胞器。

（二)培養(yǎng)特性

真菌能分泌酶使有機(jī)物降解成可溶性營(yíng)養(yǎng)成分，吸收至細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行新陳代謝。大多數(shù)真菌營(yíng)養(yǎng)要求不高，在沙保氏培養(yǎng)基(Sabouraud"s smedium 含4%葡萄糖 1.0%蛋白胨 pH4.0～6.0 )，22～28℃生長(zhǎng)良好。大多于1～2周出現(xiàn)典型菌落。真菌菌落一般有三種類型。

1．酵母型菌落，為單細(xì)胞真菌的菌落，形態(tài)與一般細(xì)菌菌落相似，以出芽形式繁殖，如新型隱珠菌。

2．類酵母型菌落，外觀似酵母菌落，但可見(jiàn)伸入培養(yǎng)基中的假菌絲，它是由伸長(zhǎng)的芽生孢子形成，如白色念珠菌。

3．絲狀菌落，為多m.bhskgw.cn/hushi/細(xì)胞真菌的菌落，由許多菌絲體組成。菌絲多數(shù)有隔分成多個(gè)細(xì)胞稱有隔菌絲，有的菌絲無(wú)隔，稱無(wú)隔菌絲。部分菌絲伸入培養(yǎng)基中吸收營(yíng)養(yǎng)和水分，稱營(yíng)養(yǎng)菌絲；另一部分菌絲向空間生長(zhǎng)稱氣中菌絲，能產(chǎn)生孢子的氣中菌絲稱生殖菌絲。有些真菌的氣中菌絲形狀特殊，呈球拍狀、螺旋狀、鹿角狀等是各種皮膚絲狀菌鑒別的依據(jù)之一。（見(jiàn)圖20-1)絲狀菌落呈棉絮狀、絨球狀、粉末狀或石膏粉樣，在下面和背面可顯示各稱不同色素。

圖20-1 皮膚絲狀菌的孢子及菌絲形態(tài)

有些真菌在不同寄生環(huán)境和培養(yǎng)條件下出現(xiàn)兩種形態(tài)，稱二相性真菌，即在機(jī)體內(nèi)或含血培養(yǎng)中37℃孵育，呈現(xiàn)酵母型菌落，而在沙保氏培養(yǎng)基上室溫孵育，則形成絲狀菌落。如莢膜組織胞漿菌、皮炎芽生菌等。

病原性真菌大多以出芽，分枝和斷裂或形成無(wú)性孢子等無(wú)性生殖方式進(jìn)行繁殖。近年發(fā)現(xiàn)不少病原性真菌除無(wú)性生殖外，具有性生殖階段，如孢子絲菌，m.bhskgw.cn/shiti/皮炎芽生菌，莢膜組織胞漿菌、石膏樣小孢子菌等。孢子含有性孢子和無(wú)性孢子兩類。有性孢子是通過(guò)不同細(xì)胞配合（質(zhì)配或核配)后生長(zhǎng)發(fā)育形態(tài)的�？煞譃槁焰咦樱╫ospore)、子囊孢子(Ascospore)、接合孢子(Zygospore)、擔(dān)子孢子(Basidiospoe)。無(wú)性孢子是病原性真菌傳播和延續(xù)后代的主要方式，無(wú)性孢子分葉狀孢子和分生孢子二個(gè)類別，葉狀孢子系從菌絲細(xì)胞直接形成的孢子，如芽生孢子(Blastosporne)、厚膜孢子(Chlamydospore)、及關(guān)節(jié)孢子(Arthrospore)。分生孢子由生殖菌絲末端分裂收縮而成，如大分生孢子(Marcroconidia)、小分生孢子(Microconidia)及孢子囊孢子(Sporagiospore)（見(jiàn)20-2、20-1)不同真菌產(chǎn)生不同形態(tài)的孢憶是鑒定真菌的依據(jù)之一。

圖20-2 真菌的無(wú)性孢子
1. 分生孢子	2. 葉狀孢子	3. 孢子囊孢子

（三)變異

真菌易發(fā)生變異，在人工培養(yǎng)基中多次傳代或孵育過(guò)久，可出現(xiàn)形態(tài)結(jié)構(gòu)，菌落性狀，色素及毒力等改變，用不同的培養(yǎng)基或不同溫度培養(yǎng)真菌，其性狀都有改變。

（四)抵抗力

真菌對(duì)干燥、陽(yáng)光、紫外線及一般化學(xué)消毒劑有耐受力，但充分暴露于陽(yáng)光，紫外線及干燥情況下大多數(shù)真菌可被殺死，且對(duì)2.5%碘酒，10%福爾馬林都敏感，一般可用福爾馬林薰蒸被真菌感染的房間。對(duì)熱敏感，一般60℃1小時(shí)可殺死真菌菌絲和孢子。

二、致病性與免疫性

（一)致病性

真菌引起的疾病大致包括

1.真菌性感染主要是外源性感染，淺部真菌有親嗜表皮角質(zhì)特性，侵犯皮膚、指甲及須發(fā)等組織，頑強(qiáng)繁殖，發(fā)生機(jī)械刺激損害，同時(shí)產(chǎn)生酶及酸等代謝產(chǎn)物，引起炎癥反應(yīng)和細(xì)胞病變。溶部真菌，可侵犯皮下，內(nèi)臟及腦膜等處，引起慢性肉芽腫及壞死。

2．條件性真菌感染主要是內(nèi)源性感染（如白色念珠菌)，亦有外源性感染（如曲霉菌)，此類感染與機(jī)體抵抗力，免疫力降低及菌落失調(diào)有關(guān)，常發(fā)生于長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、激素、免疫抑制劑、化療和放療的患者。

3．過(guò)敏性真菌病系在各種過(guò)敏性或變態(tài)反性疾病中，由真菌性過(guò)敏原（如孢子抗原)引起過(guò)敏癥，如哮喘，變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎和癬菌疹等。

4．真菌毒素中毒癥（Mycotoxicosis)真菌毒素已發(fā)現(xiàn)100多種，可侵害肝、腎、腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及造血組織。如黃曲霉素可引起肝臟變性，肝細(xì)胞壞死及肝硬化，并致肝癌。實(shí)驗(yàn)證明，用含0.045PPM黃曲霉素飼料連續(xù)喂養(yǎng)小白鼠，豚鼠、家兔等可誘生肝癌，桔青霉素可損害腎小管，腎小球發(fā)生急性或慢性腎病。黃綠青霉素引起中樞神經(jīng)損害，包括神經(jīng)組織變性，出血或功能障礙等。某些鐮刀菌素和黑葡萄穗素主要引起造血系統(tǒng)損害，發(fā)生造血組織壞死或造血機(jī)能障礙，引起白細(xì)胞減少癥等。

（二)免疫性

1．非特異性免疫人類對(duì)真菌感染有天然免疫力。包括皮膚分泌短鏈脂肪酸和乳酸的抗真菌作用，血液中轉(zhuǎn)鐵蛋白（Transferrin)擴(kuò)散至皮膚角質(zhì)層的抑真菌作用；中性粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞的吞噬作用，以及正常菌群的拮抗作用。且許多真菌病受生理狀態(tài)影響，如嬰兒對(duì)念珠菌病易感，學(xué)齡前兒童易患頭癬。

2．特異性免疫真菌感染中細(xì)胞免疫是機(jī)體排菌殺菌及復(fù)原的關(guān)鍵，T細(xì)胞分泌的淋巴因子對(duì)加速表皮角化和皮屑形成，隨皮屑脫落，將真菌排除；以T細(xì)胞為主導(dǎo)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)引起免疫病理?yè)p傷能局限和消滅真菌，以終止感染；一般DTH反應(yīng)強(qiáng)度與體內(nèi)菌量呈反比，如DTH陰性則菌量增加，病情嚴(yán)重，而經(jīng)治療又轉(zhuǎn)陽(yáng)性，說(shuō)明治療見(jiàn)效，預(yù)后良好。體液免疫對(duì)部分真菌感染有一定保護(hù)作用，如特異性抗體可阻止真菌轉(zhuǎn)為菌絲相以提高吞噬細(xì)胞的吞噬率；抗白色念珠菌抗體與菌表面甘露醇蛋白質(zhì)復(fù)合物結(jié)合，阻止本菌粘附宿主細(xì)胞；全身性白色念珠菌感染，盡管其遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)陽(yáng)性，或通過(guò)被動(dòng)轉(zhuǎn)移致敏淋巴細(xì)胞，還必須同時(shí)輸入特異抗體才起保護(hù)作用。而DTH陰性者即使有抗體，不能引起保護(hù)作用，表明抗體須在具有良好的細(xì)胞免疫基礎(chǔ)的機(jī)體內(nèi)才發(fā)生保護(hù)作用。

三、微生物學(xué)診斷

（一)直接檢查

是最簡(jiǎn)單而重要方法，淺部感染真菌的病變標(biāo)本如毛發(fā)、皮屑、甲屑置玻片上，滴加10%KOH，覆蓋玻片微熱熔化角質(zhì)層，再將玻片壓緊，用吸水紙吸去周圍多余堿液，在顯微鏡下觀察，見(jiàn)皮屑甲屑中有菌絲，或毛發(fā)內(nèi)部或外部有成串孢子，即可初步診斷為癬菌感染，但不能確定菌種。深部感染真菌標(biāo)本如痰，腦脊液亦可做涂片用革蘭氏染色（白色念珠菌)或愚汁負(fù)染色（隱球菌)觀察形態(tài)特征。

（二)培養(yǎng)檢查

本法可確定菌種，輔助直接檢查不足，通常用沙保氏培養(yǎng)基（22～28℃)，深部真菌可用血瓊脂或腦心葡萄糖血瓊脂37℃培養(yǎng)，或根據(jù)不同菌種運(yùn)用不同培養(yǎng)基，如孢子絲菌可用胱氨酸血液葡萄糖瓊脂，必要時(shí)運(yùn)用鑒別培養(yǎng)基和生化反應(yīng)，同化試驗(yàn)等進(jìn)行鑒定。

（三)免疫學(xué)試驗(yàn)

近年來(lái)有許多方法用于檢測(cè)深部感染真菌的抗體，作輔助診斷莢膜組織胞漿菌、念珠菌、曲霉菌。但系統(tǒng)性感染患者常因免疫功能降低不出現(xiàn)抗體；而且許多真菌間抗原性有交叉反應(yīng)；有的產(chǎn)生抗體后維護(hù)時(shí)間較長(zhǎng)，正常人群中有一定比例的陽(yáng)性率，則必須結(jié)合臨床情況分析結(jié)果才能作出恰當(dāng)?shù)脑\斷。

由于上述檢測(cè)抗體受到許多因素的限制，及深部真菌感染時(shí)，早期培養(yǎng)陽(yáng)性率甚低，晚期則多于失去治療時(shí)機(jī)，因此用免疫學(xué)方法從血清或其他部位檢測(cè)真菌抗原，對(duì)早期診斷具有重要意義。如乳膠凝集法檢測(cè)新型隱球菌病患者的莢膜多糖抗原，ELISA法檢測(cè)白色念珠菌感染者的甘露聚糖抗原及免疫熒光法檢測(cè)孢子絲菌病患者的可溶性抗原等，均為早期，快速、特異的診斷方法。

（四)動(dòng)物試驗(yàn)

其些真菌對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有致病性，如皮炎芽生菌，球孢子菌可在小白鼠，豚鼠體內(nèi)生長(zhǎng)，白色念珠接種家兔小白鼠可發(fā)生腎臟膿腫致死。

四、防治原則

真菌感染尚無(wú)特異預(yù)防，主要注意公共衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生，碘化物治療孢子絲菌病、毛霉菌病有一定療效。制霉素、灰黃霉素、克霉唑（三苯甲霉唑)等外用或內(nèi)服過(guò)癬癥和白色念珠菌病等有較好療效。近年服道5-氟胞嘧啶（5-FC)治療單細(xì)胞真菌感染療效顯著。二性霉素B可用于深部全身真菌感染。