□ 劉 薇 朱紅梅
《
傷寒論》398條原文中有120余條談到誤治，誤治條文約占全文的三分之一。清代醫(yī)家徐大椿曰“觀《傷寒論》所述，乃為庸醫(yī)而設(shè)，所以正治之法一經(jīng)不過三四條，余皆救誤之法�！贝苏f雖有些夸張，但可以看出辨誤是《傷寒論》的重要組成部分，不可小視。在六經(jīng)病證中對(duì)辨誤的內(nèi)容討論的最多、最為詳盡的應(yīng)屬太陽病篇，因太陽為六經(jīng)之首，疾病的傳變多由此經(jīng)而來。因而探討太陽病辨誤救誤的內(nèi)容，可窺見仲景辨誤救誤的精神實(shí)質(zhì)。
1誤治原因分析
1．1汗不如法汗不如法，即發(fā)汗不當(dāng)，包括發(fā)汗太過和汗出不徹。汗出太過，不僅“病必不除”，甚則耗津傷陽。“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，
桂枝加
芍藥生
姜各一兩，
人參三兩，新加湯主之”。身疼痛即為過汗氣血俱虛，筋脈失養(yǎng)所致，故仲景用
桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，溫養(yǎng)肌表，加芍藥緩身痛，
生姜強(qiáng)胃氣，人參益氣生血。發(fā)汗不徹，指汗出不透，邪不得盡出，加之辛溫藥助邪化熱入里，易致里熱熾盛之變�！鞍l(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可予
麻黃杏仁甘草石膏湯”。發(fā)汗不徹，外邪入里化熱，熱壅于肺，肺失宣降而喘，熱郁于里則身無大熱，證不在太陽之表，故不可再用桂枝湯。汗法雖為太陽病之證治法，但若汗不如法，亦可誤治致變。
1．2表里先后治療失序“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆”。先表后里是外感病的治療原則，若表里先后治療失序，則易產(chǎn)生變證。如痞證、
結(jié)胸的形成，多是由于傷寒早期表邪未解，過早使用下法，而使表邪內(nèi)陷所致。如原文“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞”。脈浮病在表而用治里之下法，因誤而成痞證。
1．3辨證失誤表里不別：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，
葛根黃芩黃連湯主之”。太陽病桂枝證，本當(dāng)汗解，醫(yī)卻以為邪已入里誤用下法，是“本發(fā)汗，而復(fù)下之，此為逆也”。脈促，表未解，乃桂枝證未罷之征，仍以表證為主，故仍當(dāng)解表；喘而汗出，則說明外邪入里化熱，邪迫大腸，上蒸肺氣。此時(shí)表證雖在，但里證居于主要地位，故用葛根黃芩黃連湯清熱止利，兼以解表。
寒熱不辨：“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，
茯苓四逆湯主之”。發(fā)汗后陽氣受損，心神浮越而致煩躁，此乃陰躁，醫(yī)者誤診為陽熱煩躁，而復(fù)以攻下之法治療，不僅傷陽而且損陰，陰陽兩虛，水火不濟(jì)，則病不解，故用茯苓四逆湯扶陽兼救陰。
虛實(shí)不辨：“傷寒脈浮，
自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反予桂枝欲攻其表，此誤也”。病脈浮，自汗出，屬于太陽中風(fēng)證；小便數(shù)為陽虛不能攝津；心煩、腳攣急是陰液不足，失于濡潤的征象。綜觀之，此屬陰陽兩虛之人感受外寒之證，治當(dāng)扶陽解表為主。醫(yī)者不察其虛，誤以為太陽中風(fēng)證而以桂枝湯發(fā)汗解表，而犯了虛虛之戒，必導(dǎo)致陰陽更虛，變證多端。
1．4治法失誤火法是漢代盛行的一種物理療法，但主要適用于陽虛陰盛的陰寒性疾患，陽證、熱證則不宜使用。太陽表證以湯藥發(fā)汗為宜，如誤用火攻，火邪內(nèi)迫，心陽受損，心神浮越，則致煩躁、驚狂；火邪內(nèi)迫，傷及營陰，以致傷筋動(dòng)血而見
吐血、
便血、血痹等。
吐、下法亦是當(dāng)時(shí)盛行的祛除病邪的方法，但只適用于實(shí)邪在里的病證，不可用于表證的治療。表證誤用下法，最易引邪入里而發(fā)生變證。邪熱內(nèi)陷，出現(xiàn)胸滿、微喘、結(jié)胸、痞、發(fā)黃；挾熱下利、
嘔吐不止、煩驚譫語；重傷津液而出現(xiàn)小便不利、直視失溲；徒傷脾胃腸腑，正虛邪實(shí)而出現(xiàn)下利后重完谷不化、小便不利、噦逆不除；甚至導(dǎo)致
亡陰亡陽，出現(xiàn)額上生汗、手足厥冷等陰竭而陽無所依的危證、死證。誤用吐法，易損傷胃之氣陰致內(nèi)熱煩躁、不欲近衣；損傷脾胃陽氣致胃中虛冷出現(xiàn)腹中饑、口不能食、入食即吐、朝食暮吐，津傷化燥使燥實(shí)內(nèi)結(jié)出現(xiàn)腹脹滿等變證。
若吐、下、火諸法混施，則病機(jī)更為復(fù)雜，變證也更為繁多。
2誤治變證分析
誤治后所產(chǎn)生的病證稱為變證。變證的性質(zhì)與患者體質(zhì)、治療手段以及有無宿疾等因素有關(guān)。其中尤以患者體質(zhì)為決定性因素。
在誤治傳變中，由于體質(zhì)因素的影響，抗損傷力大小的不同，雖然誤治同是“損陽化寒，傷津化熱”，但誤治方法和所產(chǎn)生變證可同可異。同樣誤治，有病變與不變、變熱與變寒、變虛與變實(shí)的差異。如仲景所論誤汗傷陽、誤下傷陰，由于體質(zhì)不同，汗下失誤皆可致
麻杏石甘湯證，而同一發(fā)汗之法，又可致虛實(shí)之不同。即誤治方法不同，可致同一變證；同一誤治方法，又可致不同變證。如傷寒在太陽，誤用發(fā)汗，若素體陽盛，津液本虧，或兼有宿食、瘀血之類留邪，再發(fā)汗傷及陰津，病則向陽明傳化而成陽明燥濕內(nèi)結(jié)或成陽明蓄血發(fā)黃；但若體質(zhì)素虛，心腎之陽不足，發(fā)汗后或變成心陽不足的心下悸，或變成腎陽衰竭的純虛寒證，此則為邪傳少陰。同是發(fā)汗，一虛一實(shí)，一入陽明，一入少陰，實(shí)體質(zhì)決定其傳變的趨向。故仲景曾有“病發(fā)于陽而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰而反下之，因作痞也”的論斷。同一誤下，或成結(jié)胸，或成痞證，是體內(nèi)陰陽偏差方向不同，或兼有無留邪以區(qū)別之。
體質(zhì)因素與有無宿疾和治療手段的運(yùn)用是互相影響的。宿疾的產(chǎn)生，是因于體質(zhì)而形成，而宿疾產(chǎn)生之后，又對(duì)體質(zhì)有極大的影響。體質(zhì)不同，體內(nèi)有無宿疾，會(huì)使臨床證候具有不同的特點(diǎn)，醫(yī)者所運(yùn)用的治療手段亦會(huì)不同。
3救誤辨證方法
太陽病誤治后可產(chǎn)生更為復(fù)雜，六經(jīng)難以概括的病證，在對(duì)這些復(fù)雜變證的辨證中，仲景除強(qiáng)調(diào)重視對(duì)“脈”、“癥”的分析外，在臨床診斷依據(jù)不足的情況下，還運(yùn)用了以治定證、溯史斷證、無中辨證等辨證思維方法。
3．1以脈測(cè)證仲景在救誤辨證中特別重視對(duì)脈的分析。如“太陽病下之，其脈促，不結(jié)胸者，此為欲解也；脈浮者，必結(jié)胸；脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細(xì)數(shù)者，
頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協(xié)熱利；脈浮滑者，必下血”。皆從脈象辨別太陽病誤下后結(jié)胸與否以及判斷表證傳變?nèi)肷訇幧訇柡笏霈F(xiàn)的各種變證；再如，“太陽病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去
芍藥湯主之；若微惡寒者，桂枝去芍藥加
附子湯主之”。兩者均系表證誤下，表邪不解，邪陷胸中，而前者脈促示未致大虛，邪仍有向外之勢(shì)，后者脈微示表邪已陷，陽損較甚，陽虛程度較重。此外，通過以脈測(cè)證還能了解疾病的發(fā)展趨勢(shì)和預(yù)后，以及作為制定治療大法的依據(jù)。如“結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死”。脈浮大無力，示正氣已虛，病情危重，若誤用下法，則犯虛虛之戒，必然使正氣不支而預(yù)后不良。
中華中醫(yī)藥學(xué)刊3.2以癥求證這是仲景的闡述誤治辨證時(shí)最基本的辨證方法。癥是病變的直接表現(xiàn)，在外感病中多是身體對(duì)致病因素的第一反應(yīng)。癥隨著疾病的發(fā)展而變化，也是探求證的重要依據(jù)。“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各1兩，人參3兩新加湯主之”；“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。二者同屬發(fā)汗太過，前者身疼痛，后者心下悸，欲得按；前者為傷營血之見癥，后者為傷心氣之主癥�？梢姡Y不同，證亦不同。
此外，通過對(duì)癥的分析，還可用于對(duì)“證”的鑒別診斷。如汗下之后出現(xiàn)煩躁，若晝重夜輕者為陽虛，晝夜皆煩躁者為陰陽俱損。再如通過辨渴與不渴而辨
五苓散與茯苓甘草證等。
3．3以治定證太陽病誤治之后，已不屬太陽表證范疇，往往具有雙重性或多義性，很難辨明屬何方證。這時(shí)仲景就采用以治求證的方法。先投石問路，作診斷性治療，以求“辨證論治”。如傷寒誤下致患者下利不止、心下痞硬，醫(yī)誤以為病在中焦，然投以諸
瀉心湯又以理中予之后，下利仍不止，便知其利在下焦，則當(dāng)分利水濕而不偏滲大腸，投以
赤石脂禹余糧湯澀腸固脫止利。
有目的的以藥試病，也是辨證方法之一，過去不得當(dāng)?shù)闹委煟瑯幽芷鸬綆椭\斷的作用，也可以看作是以治定證。“服桂枝湯或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕
發(fā)熱無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝湯去桂桂加茯苓
白術(shù)湯主之”“服桂枝湯或下之”，雖是假設(shè)之詞，但也可以看作是曾經(jīng)以藥試病。服桂枝湯汗之之后，仍翕翕發(fā)熱，排除了表證�；蛳轮�，仍心下滿微痛，又排除了胃的實(shí)滿證，再結(jié)合小便不利，才更容易作出水飲結(jié)于心下的診斷。以治雖能定證，但如辨證不當(dāng)，屢試不中，則極易導(dǎo)致一誤再誤，故臨床應(yīng)慎用之。
3．4溯史斷證即從治療經(jīng)過找問題，詳細(xì)詢問病史(包括治療經(jīng)過)，從而分析、判斷、辨證，有時(shí)還起著決定診斷的作用�！皞}浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加
蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”。本證患者來就診時(shí)是驚狂、臥起不安，并無其它兼癥，仲景通過詢問得知，患者發(fā)病之前患傷寒外感，后經(jīng)某醫(yī)用火法強(qiáng)迫發(fā)汗致
心陽虛，才造成驚狂，臥起不安的。據(jù)此推測(cè)此乃過汗亡心陽之故。再如“傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，
梔子干姜湯主之”。該患者以下利伴微發(fā)熱、微發(fā)煩來就診，通過詢問知此前患者是傷寒發(fā)熱、惡寒，后經(jīng)“醫(yī)以丸藥大下之”，才引發(fā)下利、微煩等現(xiàn)癥。由此推知，本證系傷寒表不解，醫(yī)以丸藥大下，一方面，大下傷脾而致下利不止；另一方面，表邪內(nèi)陷，火郁胸膈、胃脘。正由于這樣，《傷寒論》的條文中“發(fā)汗后”、“下之后復(fù)發(fā)汗”、“若吐若下后”、“已發(fā)汗而復(fù)下之”等，都不是可有可無的贅詞，而是探討病理，分析癥狀的依據(jù)。因此，詳細(xì)詢問治療經(jīng)過，對(duì)于辨證來說，也是非常重要的。
3．5無中辨證即排除可能出現(xiàn)這些癥狀的其他疾病。排除其他疾病，篩選出反映疾病本質(zhì)的證。“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹�，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”。下后復(fù)汗，治療失序，繼而出現(xiàn)煩躁、發(fā)熱，難以斷定究屬何證。但察患者不嘔(非少陽)、不渴(非陽明)、無表證(非太陽)，即排除了陽熱實(shí)證之三陽病之可能。再據(jù)其煩躁特點(diǎn)及伴證仔細(xì)分析，便知此煩躁乃汗下失序，陽氣暴傷，陰寒內(nèi)盛，病入少陰所為。綜觀諸證，虛陽外亡之征已現(xiàn)，提示病情發(fā)展迅速且危重，故決定用干姜附子湯急救回陽，防生叵測(cè)。值得注意的是，無中辨證之篩選是有目的的，而不是
盲目的。無中辨證，只是排除也可能引起這些癥狀或與之相似，容易造成診斷困難的另一疾病，而非無端排除。
4總結(jié)
太陽病，病變多在表，當(dāng)以汗法解之。太陽病變證，除自然傳變而來外，便是由太陽表證失治、誤治后發(fā)生臟腑虛實(shí)寒熱的種種特殊病理生理變化。誤治的原因有辨證錯(cuò)誤，如不辨虛實(shí)、寒熱、表里；有治法錯(cuò)誤如汗不如法、誤下、誤吐、誤火等。錯(cuò)誤的辨證直接導(dǎo)致治療方法的失誤，而誤治后又使疾病變化復(fù)雜，又使辨證困難，由此陷入惡性循環(huán)。在太陽病誤治傳變的過程中，由于病人體質(zhì)不同，病邪性質(zhì)不同，傳變的部位不同，而導(dǎo)致不同的變證。所以，救誤的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。在具體的辨證中，以現(xiàn)有的脈癥為主要依據(jù)，但在臨床缺少典型脈癥的情況下，又可通過詢問病史或通過藥物試探或應(yīng)用排除法等思維方法進(jìn)行靈活辨證。仲師的辨誤救誤思想為我們臨床診治復(fù)雜多變的病證指明的方向。
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來源：《中醫(yī)藥學(xué)刊》
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