淺談《傷寒論》“六病時位辨證”
作者：李國棟
| 臧東來先生說：“仲景把一天看作一年，創(chuàng)立了“六病時位”的辨證方法。這一發(fā)現(xiàn)從中華文字的發(fā)展中得到印證，即先有日月，后有陰陽。最初的“陰”、“陽”首先是一個時間上的概念，所以“三陰三陽”有大小先后之命名。如“太陽”又稱“巨陽”，是專指中午前后的，……①”“《傷寒論》第3條中的“已”字當(dāng)為“巳”字�！盎蛩�發(fā)熱，或未發(fā)熱”都是發(fā)熱開始的時辰，是說“傷寒”或從“巳”時開始發(fā)熱或從“未”時開始發(fā)熱，都算“太陽”發(fā)熱，因為發(fā)熱，才有了“必惡寒…… ”” ② “六病時位”的發(fā)現(xiàn)，對于深入學(xué)習(xí)研究仲景方證，揭開在《傷寒論》學(xué)習(xí)中的一系列謎團(tuán)，從而更準(zhǔn)確地應(yīng)用仲景方證于臨床，具有重大指導(dǎo)作用。 《傷寒論》中辨各篇脈證并治共398條。其中辨太陽病篇178條，辨陽明病篇84條，辨少陽病篇10條，辨太陰病篇8條，辨少陰病篇45條，辨厥陰病篇66條，辨陰陽易瘥后勞復(fù)病篇7條。為什么辨太陽病篇會有這么多條呢？除了太陽病的變證和壞病外，太陽病病發(fā)時辰的特殊性應(yīng)是其基本原因�！吨荀滤憬�(jīng)》說：“日加酉之時，西游所極，日加卯之時，東游所極，…冬至日出辰而入申，…夏至日出寅而入戍�！备鶕�(jù)一年四季中晝夜時間長短不同的變化，列出六病的病發(fā)時辰簡表如下：
從表中可以看出，六病在一年四季中，太陽病的病發(fā)時辰每天都有三個，而其它五病的病發(fā)時辰每天只有一個。這是《傷寒論》中辨太陽病篇條文數(shù)量最多的基本原因。而更重要的，是印證了“太陽病，或巳發(fā)熱，或未發(fā)熱”的問題。因為其它五病，每天只有一個病發(fā)時辰，很明確，所以不用解釋。唯獨太陽病，每天都有三個病發(fā)時辰，因而傷寒論第3條著意說明：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，…”，“已”字當(dāng)為“巳”字。 辨析《傷寒論》第3條：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊者，名為傷寒。”若定義此條之冠名“太陽病”為表部證，那么“或未（沒有)發(fā)熱，必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊者，名為傷寒” ，這樣的論定，就與醫(yī)理不符，與臨床實際也不符。從醫(yī)理來講，沒有發(fā)熱，怎么能有惡寒（全身怕冷)、體痛（全身疼痛)、嘔逆（氣上沖)、脈陰陽俱緊（舉按俱緊)的表證呢？從臨床來講，凡表證見“惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊”的患者，體溫必高。 再辨其它條：第32條“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之�！�、第33條“太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之�！�、第36條“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。”葛根湯、葛根加半夏湯、麻黃湯等均沒有陽明藥，也不治陽明證，怎么能治療太陽與陽明合病呢？且陽明病為里熱實證，怎么能用汗法呢？ 第42條：“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯�！�、第44條：“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆；欲解外者，宜桂枝湯�！比舳x太陽病就是表證，此二條中“太陽病，外證未解，”其義即為“表證，表證為解，”明顯語義重復(fù)，不易理解。理應(yīng)直接寫為“太陽病未解，”可見“太陽病”語義另有其義。 第191條：“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也�！钡�194條：“陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦�！贝硕䲢l，其實質(zhì)為太陰證，為何冠名為陽明病呢？ 此類謎團(tuán)還有許多，如第235條：“陽明病，脈浮、無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。”此條與36條：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”病機(jī)相同，為何36條是太陽與陽明合病，而此條卻是陽明病呢？ 第276條：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯�！碧幉。洳≡诶�，病位在腹，此條若屬太陰，理應(yīng)腹?jié)M時痛。而桂枝湯證之病機(jī)、病位均在表部，那為什么此條冠名為太陰病呢？ 第321條：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯�！贝蟪袣鉁C是里部陽明實熱證，少陰病是半表半里部虛寒證。此條之大承氣湯證，為何冠名為少陰病呢? 第379條：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之�！�小柴胡湯是調(diào)和少陽證方，此條為何列入厥陰篇。 第378條：“干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之�！案蓢I吐涎沫”為太陰虛寒證，此條列入厥陰篇為何？ 第309條：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。”此條少陰病，為何以吳茱萸湯為治？ 其它條還有，不一一列舉。 鑒于以上辨析，筆者認(rèn)為《傷寒論》各篇中冠以某某病之條文，是記錄了某某病的病發(fā)時辰。反應(yīng)了在相同的病發(fā)時辰，病發(fā)的部位和性質(zhì)因人而異；在不同的病發(fā)時辰，病發(fā)相同的病證，其病證表現(xiàn)也不盡相同的信息。人的體質(zhì)類型不同，病發(fā)的時辰雖然相同，但是病發(fā)的部位和性質(zhì)不盡相同。如在太陽的時辰上可以病發(fā)太陽寒實麻黃湯證、厥陰虛寒桂枝湯證、少陽實熱白虎湯證；在太陰的時辰上可以病發(fā)厥陰虛寒桂枝湯證；在少陰的時辰上可以病發(fā)陽明實熱大承氣湯證……。在不同的病發(fā)時辰上病發(fā)相同的病證，其病證表現(xiàn)也不盡相同。如陽明病大承氣湯證與少陰病大承氣湯證；陽明病吳茱萸湯證與太陰病吳茱萸湯證及厥陰病吳茱萸湯證等的癥狀表現(xiàn)都不盡相同。 《傷寒論》六病從時辰立論，是符合實際情況的。比如我們現(xiàn)在問病人的發(fā)病時間，不少人還是習(xí)慣于說：傍明時，半晌時，中午時，傍黑時，深夜時等等。古代沒有鐘表，以時辰記錄病人病發(fā)的時間，是符合歷史事實的。 在太陽的時辰上，人氣在頭、在表部。此時感邪致病，正氣與邪相爭，易發(fā)生表部證狀，即麻黃湯證、桂枝湯證、葛根湯證等。若其人為少陽型體質(zhì)，則邪氣易壅于胸，可發(fā)生白虎湯證、麻杏甘石湯證、小柴胡湯證等。引《傷寒論》幾個條文為證：第6條：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病�！� 第101條：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具�！钡�169條：“傷寒無大熱、口燥渴、心煩、背微惡寒者，白虎加人參湯主之�！钡�176條：“傷寒脈浮滑，此以表有熱、里有寒，白虎湯主之�！� 《傷寒論》六病均有病發(fā)時，這是一般規(guī)律。也就是說人氣與邪氣相應(yīng)時，可以病發(fā)典型性六病，六病的病時、病位、病性相統(tǒng)一。若人氣與邪氣不相應(yīng)時，可以病發(fā)非典型性六病，六病的病時、病位、病性不相統(tǒng)一。馬文輝先生說：“表部感受了傷寒病，則會出現(xiàn)脈浮、頭項強(qiáng)痛、發(fā)熱惡寒的太陽證。太陽證是典型的太陽病，是太陽病中病時、病位、病性相統(tǒng)一的綱領(lǐng)性脈證。太陽病篇中凡是冠太陽病的其它方證都具有在太陽時發(fā)病的特點，熱型為發(fā)熱惡寒。其中有表證的，有非表證，有熱證的，有寒證的，有實證的，有虛證的，目的是要和太陽證相鑒別。”③ 決定病發(fā)部位和性質(zhì)的是人的體質(zhì)因素即內(nèi)因，而不是外邪。外邪是條件，內(nèi)因是根本。有時外邪過重，外邪也可暫時成為決定因素。但是，隨證而變的還是內(nèi)因起決定作用。如少陽型體質(zhì)的人，若突然感受寒邪過重，可以病發(fā)表部寒實麻黃湯證，但會很快化熱，轉(zhuǎn)變?yōu)槁樾痈适瘻C�！秱摗返�131條：“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，（一作汗出)因作痞也�！贝藯l同為誤下，但是其變不同，一作結(jié)胸，一作痞。其變不同，就是因為人的體質(zhì)類型不同，一為太陽型體質(zhì)，一為厥陰型體質(zhì)。 《傷寒論》六證的特點為：邪氣在胸脅，屬少陽，則咽干、心煩懊憹、胸脅苦滿；邪氣在頭，屬太陽，則脈浮、頭項強(qiáng)痛而惡寒；邪氣在下腹，屬陽明，則胃腸干燥、大便硬；邪氣在上腹，屬太陰，則腹?jié)M時痛、自利益甚；邪氣在三焦，屬少陰，則脈微細(xì)，但欲寐，小便色白、咽痛而復(fù)吐利；邪氣在榮衛(wèi)，屬厥陰，則消渴、氣上沖、關(guān)節(jié)冷痛、惡風(fēng)、手足不溫。 弄懂了《傷寒論》六病與六證的確切含義，才能弄清六證的部位和性質(zhì)，才能運用《傷寒論》“三部六病時位辨證”法于臨證，才能打破千余年來學(xué)習(xí)《傷寒論》的桎梏，而宗法《傷寒論》的治學(xué)精神，從而更好地繼承和發(fā)展《傷寒論》，使中醫(yī)藥的療效彰顯于臨床。 注：①臧東來先生2001年7月13日與筆者的通信摘錄。 ②（再論“六病時位”是《傷寒論》的證治程序)臧東來作。 ③（《傷寒論》的“六病”與“六證”辨)馬文輝作。 |
