「腎間動氣」與中國漢代以前的養(yǎng)生家及醫(yī)家
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?? 作者:賴鵬舉
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??前言
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??戰(zhàn)國早期的扁
鵲在《史記.扁鵲列傳》中的一句話：「信巫不信醫(yī)，六不治也」道出了在扁鵲的時代，中國的學(xué)術(shù)界已由巫者兼行醫(yī)事的「巫醫(yī)」階段分化出觀點(diǎn)與手段完全不同的「巫者」與「醫(yī)家」。隨著巫者的脫離醫(yī)療，在觀念上人體身上的疾病不再附會到鬼神作祟的方面上，而治療上也不再采用祝由等法術(shù)，對人體健康的追求隨之轉(zhuǎn)向人體結(jié)構(gòu)本身的了解，用人體內(nèi)在的藏府、經(jīng)絡(luò)及附在其上運(yùn)作的氣、血、天候、時辰等因素來說明疾病的原因、治療及進(jìn)一步如何養(yǎng)生長壽的方法。注重前者的謂之「醫(yī)家」，注重後者的謂之「養(yǎng)生家」（注1)，而有導(dǎo)引、吐納、合陰陽、藥餌諸派。在歷史的發(fā)展過程中，兩者有一定程度的重疊，但并不相同。
??本文的目的在探討鬼神作祟的思惟脫離醫(yī)療後，醫(yī)療一系如何在人體結(jié)構(gòu)上取得重大的突破而能帶動戰(zhàn)國以來養(yǎng)生家與醫(yī)家的發(fā)展，表現(xiàn)於《
黃帝內(nèi)經(jīng)》、馬王堆三號墓出土醫(yī)書(含養(yǎng)生)乃至《
傷寒雜病論》等代表中國醫(yī)學(xué)最高成就的經(jīng)典作品。
??筆者發(fā)現(xiàn)身處戰(zhàn)國早期的扁鵲以「腎間動氣」為重點(diǎn)，開展為「三焦」觀念乃至具體的「任」、「督」二脈，總結(jié)并深化了當(dāng)時學(xué)界對人體結(jié)構(gòu)的了解，帶出以後養(yǎng)生家與醫(yī)家一片廣大的領(lǐng)域。本文從「吐納」、「合陰陽」二養(yǎng)生家及「醫(yī)家」等三個角度來探討扁鵲在這方面的影響。
??本文第二節(jié)「吐納」與第三節(jié)「合陰陽」的討論主要是根據(jù)馬王堆出土的醫(yī)書，所采用的版本是1989年臺北樂群公司出版由周一謀及蕭佐
桃所主編的《馬王堆醫(yī)書考注》。
??本文第四節(jié)引用了相當(dāng)多後漢張仲景《傷寒雜病論》的條文，所采用的版本是一九八七年臺北中醫(yī)整合研究小組所出版之桂林古本《傷寒雜病論》，表示引文出處的符號(3.6)謂第三卷第六條條文。
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??第一節(jié) 《難經(jīng)》的腎間動氣與三焦
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??《難經(jīng)》以前的脈書述及了人體有手足三陰及三陽經(jīng)，如西漢出土「馬王堆醫(yī)書」中的《足臂十一脈灸經(jīng)》、《陰陽十一脈灸經(jīng)》言及手足十一條經(jīng)脈，其中只有經(jīng)脈大略的走向而沒有穴位的名稱，且不曾言及與此等經(jīng)脈根源有關(guān)的「任脈」、「督脈」或是「三焦」的觀念，故代表經(jīng)脈學(xué)說較早期的狀況，且其分布的位置皆在人體縱軸線的外側(cè)。
??據(jù)說成書於戰(zhàn)國時期的扁鵲的《難經(jīng)》，則用了甚大的篇幅首次討論手足十二經(jīng)脈的源頭，那便是位於人體正中線而非兩側(cè)，位於人體內(nèi)部而非體表的「三焦」。所用名詞多為養(yǎng)生的內(nèi)涵，乃至雜有巫道之言，不似醫(yī)家的詞匯，如「輕身」、「明目」、「不老」、「成仙」，乃至「殺精物、惡鬼、邪氣」等�！峨y經(jīng)》對「三焦」的討論主要見諸於第八、第三十一及第六十六三難，論述的重點(diǎn)謂「腎間動氣」為人體十二經(jīng)脈氣行的根本，而「三焦」則是「腎間動氣」運(yùn)行的主干。茲分述如下：
??《難經(jīng)•第八難》：“諸十二經(jīng)脈者，皆系於生氣之原。所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動氣也。此五藏六府之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門，三焦之原�！贝硕我闹^人體的十二條經(jīng)脈，皆與人體「生氣」的源頭相銜接，而這生氣的源頭即是「兩腎間的動氣」，它是「五藏六腑」陰陽之氣的本源，手足十二經(jīng)脈內(nèi)循行之氣的根本，「呼」出濁氣、「吸」入清氣的門戶，貫通人體中軸上、中、下「三焦」之氣的根源。較早的《陰陽十一脈灸經(jīng)》除言及了經(jīng)脈，亦言及了特定經(jīng)脈與藏腑間的關(guān)系。但《十一脈灸經(jīng)》只言及體側(cè)的手足十一經(jīng)脈，《難經(jīng)》則言及人體中軸線上之「三焦」，且謂此三焦及十二經(jīng)脈內(nèi)循行之氣，乃至十二經(jīng)脈有關(guān)的五藏六腑內(nèi)陰陽之氣皆以「腎間動氣」為根源，故在人體結(jié)構(gòu)的層次上，「腎間動氣」及其循行的「三焦」猶在藏府經(jīng)絡(luò)之上，將古代養(yǎng)生家與醫(yī)家對人體的了解由眾多的基本結(jié)構(gòu)中找出最深層的結(jié)構(gòu)，帶動以後養(yǎng)生諸家的努力往新的焦點(diǎn)。
??上段引文雖言及「腎間動氣」與「三焦」的初步關(guān)系，但有關(guān)兩者的進(jìn)一步關(guān)系則在《六十六難》中：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷於五藏六府�！� 「原氣」即前述所言「腎間動氣」，「三焦者原氣之別使」謂「三焦」乃「腎間動氣」由源頭出來以後主要循行的途徑，故可通行於宗氣、營氣、衛(wèi)氣等「三氣」，然後更進(jìn)一步分布於「五藏六府」。這與《四十五難》謂「氣會三焦」（注2)的觀點(diǎn)相同，亦與後漢張仲景所言「腠者是三焦通會元真之處」（注2)的含義相通�！溉埂辜仁恰改I間動氣」由腎間(命門)出來以後主要循行的路徑，則此路徑在人體上的明確位置為何，《三十一難》正好說明這點(diǎn)： “三焦者，水榖之道路，氣之所終始也。上焦者在心下下鬲，在胃上口，主內(nèi)而不出，其治在膻中。中焦者在胃中脘，不上不下，主腐熟水榖，其治在臍傍。下焦者，當(dāng)膀胱上口，主分別清濁以傳道，主出而不內(nèi)也，其治在臍下。
??「三焦」者是人體內(nèi)液體的「水」與固體的「榖」運(yùn)化的通道，但水榖的運(yùn)化必伴隨著「氣」，故「三焦」也是人體內(nèi)「氣」運(yùn)行的始終路線。三焦又分「上焦」、「中焦」與「下焦」三部分，「上焦者」始於「心下」，往下通過橫「鬲」而止於「胃上口」(賁門)，其作用在令水榖入而不出；上焦若有病，其治取任脈位於兩乳間之「膻中」穴�！钢薪拐摺乖谖父捌淠佳ㄖ须溲�，令已進(jìn)入的水榖既不往上，亦不往下，而於其中腐熟；若中焦有病，則取「臍傍」之穴治之，如神闕、
盲俞等�！赶陆埂沟奈恢迷凇赴螂咨峡凇梗渲饕饔檬欠謩e令大、小二便通暢，出而不入；下焦若有病，則取「臍下」諸穴治之，如任脈之「氣海」、「關(guān)元」、「中極」等。
??在這條引文中，《難經(jīng)》首度將「三焦」與人體具體的器官或穴位結(jié)合。在部位上，三焦與「心」、「胃」、「膀胱」等三個藏府的位置有關(guān)，可知三焦主要分布在人體中軸線上。三焦更精確的位置則表現(xiàn)在其所分布的穴位上，由治療三焦所取「膻中」、中脘、「臍」、「臍下」等定點(diǎn)來看，這是「任脈」的走向，故三焦可以「任脈」來更精確地加以定位。在醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)上，《難經(jīng)》首次描述「三焦」的具體位置與功能；在歷史文獻(xiàn)上，則是戰(zhàn)國時代的扁鵲首次提到與《難經(jīng)》「三焦」相同的部位與功能的《史記•扁鵲列傳》: 扁鵲曰：若太子病，所謂尸蹶也。夫以陽入陰中，動胃，繵緣，中經(jīng)維絡(luò)，別下於三焦膀胱。扁鵲謂虢國太子非是死,而是所謂「尸蹶」。尸蹶的發(fā)生是因?yàn)樾皬摹戈柛惯M(jìn)入「陰藏」（注3)，陰陽相爭，故有「尸蹶」。而邪之所以能從陽入陰，主要是循著特定的路線，即「動胃、繵緣、中經(jīng)維絡(luò)、別下於三焦膀胱」，其中「動」、「緣」、「中經(jīng)」、「下於」皆是動詞，而「胃」、「繵」、「維絡(luò)」、「三焦」、「膀胱」是特定的醫(yī)學(xué)部位。其中「繵」同「膻」，指「膻中」穴，「維絡(luò)」即經(jīng)絡(luò)，沒明指特定的任何一條經(jīng)絡(luò)。而「膻中」為上焦，「胃」為中焦，「膀胱」為下焦，三者合看，與前述《難經(jīng)•三十一難》所描述的「三焦」是同一件事。三焦是全身原氣主要的循行路徑，故此路徑上陰陽相爭，則生「尸蹶」（注4)�！峨y經(jīng)》是醫(yī)學(xué)典籍中首先闡明「三焦」之學(xué)的作品，而《史記•扁鵲列傳》中記載戰(zhàn)國的扁鵲亦言及三焦，且其對三焦部位及功能的說法與《難經(jīng)》如出一轍，這可資為重新檢討《難經(jīng)》的作者即為扁鵲的起點(diǎn)。
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??由本節(jié)的討論，可以推得如下的了解：《難經(jīng)》首先探究人體原氣的出處，謂出於「腎間動氣」。扮演諸氣源頭的「腎間動氣」從「腎間」(命門)出來後，即循人體的中軸線，貫通於人體的下部、中部及上部，謂之「三焦」，并以此三焦，往人體前部演化出「任脈」，往後演化出「督派」，成為人體手足三陰脈、三陽脈的總綱。
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??第二節(jié) 三焦之氣與吐納家
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??「吐納」謂「吐故納新」，語出戰(zhàn)國中期《莊子•刻意》：「吹呴呼吸，吐故納新」，乃吸進(jìn)天地間之清氣而吐出人體內(nèi)之濁氣，以此可以達(dá)到長壽不老的目的，屬戰(zhàn)國時代養(yǎng)生的一家。吐納之法的更具體內(nèi)容杜正勝在《中國早期的養(yǎng)生文化-行氣與導(dǎo)引》一文中引用了不少《莊子》的資料，可作為參考。又《莊子•養(yǎng)生主》：為善無近名，為惡無近刑，緣督以為經(jīng)，可以保身，可以全身，可以養(yǎng)親，可以盡年。引文中「保身」、「全身」、「養(yǎng)親」、「盡年」皆是養(yǎng)生義，而「無近名」、「無近刑」其目的亦在養(yǎng)生。在此背景來看莊子「緣督以為經(jīng)」所指乃是養(yǎng)生方法的一種�！妇墶故且姥陈肪�而走的意思，「經(jīng)」有貫通義，在此指貫通諸俞穴而成一條經(jīng)脈�！付矫}」為奇經(jīng)八脈之一，首見於戰(zhàn)國早期扁鵲的《難經(jīng)•第二十八難》，在此為戰(zhàn)國後期的莊子所引用。吐納以咽喉為氣出入之門戶，先吸氣入任脈之丹田(關(guān)元)乃至「會陰」即接上督脈之「長強(qiáng)」循背脊而上頭部巔頂。故「緣督以為經(jīng)」為養(yǎng)生中「吐納」一派的方法，令呼吸之氣緣著督脈的穴位來運(yùn)行。進(jìn)一步令吸入之氣沿經(jīng)脈運(yùn)行的資料見於《莊子•大宗師》：古之真人，……，其息深深。真人之息以踵，眾人之息以喉。莊子謂懂得養(yǎng)生之道的「真人」，其呼吸之「息」較深，能由「喉間」而深入至「腳跟」。就人體經(jīng)脈而言，「喉」為任脈之「廉泉」，循任脈或督脈而言，至「腎間動氣」，皆可通十二經(jīng)脈�！秱�•平脈法第二》：「假令督脈為病，……，治屬太陽。 (2,61)」故知督脈與太陽經(jīng)可相互假藉。「腎間動氣」行於人體中軸之三焦，往後即「督脈」，故可假「太陽經(jīng)」。足三陽經(jīng)及三陰間皆至足部，引文中之「踵」雖指「腳跟」，但在此處，可讀成是足陰陽經(jīng)所到達(dá)之「足部」。故吐納之息必求其循任、督之脈，深入體內(nèi)。息循任督兩脈深入體內(nèi)，即會碰上《難經(jīng)》所言的「腎間動氣」(任脈在「關(guān)元」，督脈在「命門」)。吐出故氣而納入新氣，即是用此新氣以補(bǔ)養(yǎng)人體賴以生存的「腎間動氣」，這是「吐納」之術(shù)能在戰(zhàn)國時代成為養(yǎng)生一家的基本原理 。
??埋葬年代為西漢初的馬王堆三號墓，其出土醫(yī)書有《卻谷食氣》一篇，其中「食氣」的內(nèi)容即同於前述的「吐納」，并言及了吐納的方法與時機(jī)：食〔氣〕者，為昫 ( 呴)炊(吹)，則以始臥與始興。凡昫(呴)，中息而炊(吹)�！竻椤沽x同「吸」，即納氣；「吹」義同「呼」，即吐氣�！甘硽庹�，為呴與吹」，謂食氣之法主要在吸氣與呼氣，「則以始臥與始興」謂行「食氣」的適當(dāng)時機(jī)是每日的「黃昏」與「清晨」。最後一句「凡呴中息而吹」，「中」為「中於標(biāo)地」，如前述《莊子》所言，吸入之清氣由喉入，循任脈而下，在「關(guān)元」處與「腎間動氣」會合。既會合，則能對人體元?dú)庥兴a(bǔ)益，故謂之「中息」。既「中息」，便可將氣再緩緩呼出。如此一吸一呼，便謂之「食氣」。也因所食之氣乃是要補(bǔ)益人體元?dú)�，故對所食之氣的品質(zhì)有嚴(yán)格的要求，除前引文所言一日之中「昏」、「清」諸氣有所不同外，一年春、夏、秋、冬所宜之氣亦各有不同，這可參考《卻谷食氣》原文的進(jìn)一步說明及諸家的論文，本文便不再論及。
??最後，同屬馬王堆醫(yī)書的《十問》，其中黃帝與容成子之間的一段對話，主要亦在說明吐故納新所以能長壽的原理與方法。息必探(深)而久，新氣易守，宿氣為老，新氣為壽。善治氣者，使宿氣夜散，新氣朝最，以徹九徼(竅)，以實(shí)六府。中五藏六府之「俞穴」，如「肺俞」、「大腸俞」而通於十二經(jīng)脈，故《難經(jīng)•六十六難》謂「腎間動氣者，… …，經(jīng)歷於五藏六府」。吸氣必令深入而持久，如此所吸新氣才容易保持長久。舊氣能令人老化，新氣能令人長壽，所以善於食氣的人，必使舊氣在夜間消散而使新氣在清晨時聚集，如此便可讓新氣通徹於全身的九竅且充實(shí)五藏六府。容成子於此提出「宿氣為老」、「新氣為壽」的理論，作為求長壽的人為何要「吐故納新」的原因。戰(zhàn)國早期的扁鵲首先由人體元?dú)馑诘摹改I間動氣」為出發(fā)，導(dǎo)出「三焦」為元?dú)庵饕耐ǖ溃酥猎谑?jīng)脈之外，形成「任,督」兩條與元?dú)膺\(yùn)行有關(guān)的經(jīng)脈。戰(zhàn)國中期注重呼氣吸氣的「吐納家」，將扁鵲任督兩脈的循行與人體的呼吸結(jié)合，令所吸入的清氣對任督兩脈中的「腎間動氣」有所補(bǔ)益，而發(fā)展出養(yǎng)生的重要一支派別。
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??第三節(jié) 三焦之氣與合陰陽家
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??「合陰陽」一詞出現(xiàn)於馬王堆三號墓醫(yī)簡《合陰陽》的簡首：「凡將合陰陽之方」，檢查其全篇的內(nèi)容，乃在講求男女交媾之術(shù)以求養(yǎng)生。故「合陰陽」中之「陰陽」指女與男，「合」指女與男之間的「接合」，亦屬戰(zhàn)國以來的養(yǎng)生一家，內(nèi)容近於後世的「房中術(shù)」�！妒酚�•倉公列傳》中公乘陽慶所傳的《接陰陽禁書》或與此有關(guān)。在馬王堆出土諸醫(yī)書中《合陰陽》與《十問》同在一卷之中，且內(nèi)容也相近，可一并考察。
??對「合陰陽家」而言，首先的問題是他們有哪些看法，會將男女的接合與養(yǎng)生的道理結(jié)合在一起。這可由《十問》之首黃帝與天師間的問答來了解：食陰陽，稽於神明。食陰之道，虛而五藏，廣而三咎，若弗能出�！戈帯棺朱洞擞兄^服食「滋陰之品」，有謂與女子交媾而「采陰」之義。但揆諸本段引文之後，即是描寫男女交媾之事，故「陰」字之解，應(yīng)以後者為是�！浮棺种芤恢\等讀為「疑」，通「凝」，有堅(jiān)硬之義�！甘酬庩�,稽於神明」謂采陰以補(bǔ)陽，可以達(dá)到神而明之的境界。「三咎」周一謀等注疑為「三焦」�！浮怪芤恢\等注疑為「幄」，帷幄義，「弗能出」謂保存在帷幄內(nèi)不令外漏。「食陰之道，虛而五藏，廣而三咎，若弗能出」謂采陰以補(bǔ)陽，當(dāng)令充實(shí)男子之五藏及三焦，將所采得之滋養(yǎng)全保留在體內(nèi)而不漏出。欲所得之滋養(yǎng)保留體內(nèi)而不漏失，其背後必有一實(shí)體以容受之，以「腎間動氣」開展而出的「三焦」、「五藏」便是這個能容受的實(shí)體。以所采得之滋養(yǎng)不能外漏，故要求男子在交媾之後不得洩精。天師接著謂：淺坡(彼)陽，堅(jiān)蹇不死。「」為火盛貌，「淺彼陽」謂交媾中男性陰莖雖已勃起，「堅(jiān)蹇不死」謂雖已勃起，但不得洩精而萎謝，以精不洩漏故，三焦及五藏之氣日益充盈，故得長壽。采陰中對男性不洩以達(dá)養(yǎng)生的要求在黃帝與曹熬的問答中表現(xiàn)得更為明顯：“壹至勿星，耳目蔥(聰)明；再至勿星，音氣高陽(揚(yáng))；三至勿星，被(皮)革有光；四至勿星，脊胠不(傷)；五至勿星，尻脾(髀)能方；六至勿星，百脈通行；七至勿星，冬(終 )身失()央(殃)；八至勿星，可以壽長；九至勿星，通於神明�！薄感恰股⒁�，「壹至勿星」周一謀等注解為交媾一次而不瀉精�！敢贾廖鹦�，耳目聰明」謂若能交媾一次而不瀉精，便能使耳目聰明。同樣地若能交媾二次而不瀉精則可使中氣充沛而音氣高揚(yáng)，若能交媾三次而不瀉精，則能使皮膚潤澤有光，乃至若能交媾八次而不瀉精，則能長壽，若能交媾九次而不瀉精，則能通於神明。將采陰的作用，放大到了無所不能的程度。
??了解了合陰陽對男女交媾而能長壽的觀點(diǎn)後，接下來的問題便是：在人體那麼多器官中為何會單獨(dú)選中性器官作為養(yǎng)生之道，這又要與第一節(jié)所言扁鵲的腎間動氣乃至任督二脈有關(guān)，男女兩性的性器正好位在人體正中線任督兩脈的起點(diǎn)上。任督兩脈位在人體正中線上，一在腹部，一在背部，兩者首尾兩連，正好形成一封閉的曲線。而任脈起於「會陰穴」(會陰位於肛門與兩性性器之間)，然後通過兩性性器，沿腹內(nèi)往上，通過膀胱及關(guān)元等穴。就解剖位置而言，行「吐納」之術(shù)的「咽喉」(廉泉穴)位於任脈的上端，行「合陰陽」之術(shù)的性器位於任脈的下端，兩者的觀點(diǎn)皆在藉由吸取精氣而充養(yǎng)任督脈上之「腎間動氣」，在上口之「咽喉」謂之「食氣」，在下口之「性器」謂之「食陰」。以「食陰」主要的目的在充養(yǎng)腎間之元?dú)�，故要求男子交媾之後不得洩精。以食陰且不瀉，故任督兩脈之元?dú)馊諠u充盈，故能致耳聰目明，長壽乃至通於神明。假交媾令任督脈內(nèi)之氣充盈，可見於《合陰陽》等醫(yī)簡中。簡首「凡將合陰陽之方」一段文的末尾：接刑(形)已沒，遂氣宗門�！缸陂T」周一謀等注以為陰部為宗筋之所會，故「宗門」當(dāng)指陰部，在元?dú)馑娜够蛉味矫}上�！附有我褯]，遂氣宗門」謂交媾之後，氣便充滿於宗門。另在同為《合陰陽》的《十已之徵》一段文末尾有：當(dāng)此之時，中極氣張，精神入藏，乃生神明。
??「十已」謂交媾十次而不瀉精，同於本節(jié)前文之「九至勿星」�！钢袠O」的名稱亦見於《難經(jīng)》且是任脈之一穴，當(dāng)臍下四寸，在「關(guān)元穴」之下。此段引文謂能交媾十次而不瀉精，則能令任脈「中極穴」人體元?dú)馑谥幤錃獬錆M。以氣充滿故，精神便可入補(bǔ)於五藏，最後達(dá)到通於神明的境界。
??以「合陰陽」之目的在充實(shí)任督脈中的元?dú)�，而「吐納」的作用亦與此相同，故合陰陽之術(shù)中亦有配合吐納之術(shù)，以收相輔相成的效果，如《十問》中王子巧父與彭祖之間的問答：“是故道者發(fā)明唾手循辟(臂)靡(摩)腹從陰從陽，必先吐陳，乃翕竣(朘)氣，與竣(朘)通息，與竣(朘)飲食。”引文中的「竣」字,周一謀等注讀作「朘」,依《說文》解作「赤子陰」，亦即指男性的生殖器，故知此段文的主題乃是「合陰陽」之術(shù)。但合并使用了「吐納」。「唾手」讀為「垂手」，「循臂」為按摩兩臂。手臂為手三陽三陰經(jīng)之始終，故「垂手循臂」令手的經(jīng)脈通暢，作為「吐納」的預(yù)備動作，與下之「摩腹」相同。「摩腹」之「腹」為「任脈」之所在，為吐納所經(jīng)之道路，并與下文之男子生殖器相連接，故「按摩腹部」亦是將行吐納的配合動作�！笍年帍年枴够蛑赴茨κ址ǖ牟町悾缬缮隙�，或由下而上，而有「陰」、「陽」之別�！副叵韧玛悺�，行吐納必先吐出故氣�！改唆饪狻怪^吐陳氣後，接著吸清氣，循任脈直入於男子陰器，如此男子陰器便可假吐納而與「息」相通，得到生生不息的滋養(yǎng)，好比讓陰器得到「飲食」一樣。這條引文不但說明了「合陰陽」與「吐納」二法的結(jié)合，亦間接說明了「合陰陽」之術(shù)亦是在任督脈的基礎(chǔ)上而成立的。
??由本節(jié)的論述可知，漢代以前「合陰陽」一派的養(yǎng)生，其理論基礎(chǔ)與實(shí)踐的方法，亦是建立在戰(zhàn)國初期扁鵲的「腎間動氣」及依此所展開的「三焦」與「任督」二脈 。
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??第四節(jié) 三焦之氣與醫(yī)家的補(bǔ)方「
桂枝湯」
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??前二節(jié)敘述了醫(yī)家扁鵲的「腎間動氣」之說對養(yǎng)生的「吐納家」及「合陰陽家」的影響，本節(jié)則將說明「腎間動氣」直接對後世醫(yī)家所產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)性影響。因?yàn)椤改I間動氣」涉及了人體的基本元?dú)猓砸矤可媪巳梭w藏府的最基本結(jié)構(gòu)與穩(wěn)定。此種元?dú)獾牟蛔惚銓?dǎo)致了藏府的嚴(yán)重疾病乃至個體的死亡，而表現(xiàn)為「四肢厥」、「五藏厥」、「陰陽離絕」、「陰陽交」（注5)、「兩感」等疾病。但為避免文章的內(nèi)容過於龐雜，并將焦點(diǎn)集中在與養(yǎng)生有關(guān)的范圍，本文但以醫(yī)家主要的補(bǔ)方「
桂枝湯」為對象。
??「桂枝湯」在醫(yī)家中向以涉入多條經(jīng)脈及變幻莫測的加減方稱著，其原因千年來一直百思不得其解，本文將說明「桂枝湯」及其加減方的設(shè)計(jì)乃依循扁鵲「腎間動氣」的觀點(diǎn)及其循行的路徑，亦即「桂枝湯」及其加減依循《難經(jīng)•六十六難》所言的路徑以形成醫(yī)家最主要的補(bǔ)方：“齊下腎間動氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原。三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五藏六府�！惫时竟�(jié)下文將說明「桂枝湯」的方義如何與「腎間動氣」有關(guān)，而其加減方又如何能延伸「腎間動氣」為上、中、下「三焦」，并分別入於「宗氣」、「榮氣」、「衛(wèi)氣」等「三氣」，且能經(jīng)歷全身的「五藏六府」。醫(yī)家中發(fā)展桂枝系補(bǔ)方最徹底的是後漢張仲景的《傷寒雜病論》，故下文中將以《傷寒雜病論》的內(nèi)容為主依次來說明。
??一.桂枝湯能引「腎間動氣」并循著「三焦」而行
??《傷寒論•辨太陽病脈證并治中》有一條文說明桂枝湯能升提少腹的陽氣：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯(7.90)。”「針處被寒」謂寒氣隨針而入人體，此寒氣在體內(nèi)循行的路線為「氣從少腹上沖心」，「少腹」者臍下三寸之「關(guān)元」穴也，亦即《難經(jīng)》所謂「腎間動氣」之「腎間」；「上沖心」之「心」者，乃「膻中」穴也，由「關(guān)元」上沖「膻中」，則寒氣所循之路線正好為「任脈」，而這也是「三焦」的主要方向。治療本病的藥方為「桂枝加桂湯」乃桂枝湯中將桂枝之量由三兩增為五兩，其馀藥味不變，這表示「桂枝湯」的主要作用方向亦由「少腹」之「腎間動氣」而上至「上焦」之「心下」，而增加「桂枝」之量的用意在桂枝性「辛溫」，能引腎間陽氣上行，以對治因「針處被寒」而入於體內(nèi)的寒氣�！腹鹬剐凶摺改I間」乃至「三焦」的進(jìn)一步證據(jù)出現(xiàn)在《傷寒論•辨婦人各病脈證并治》的「
帶下」：“婦人之病，因虛積冷結(jié)，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^，血結(jié)胞門；或繞臍疼痛，狀如寒疝；或痛在關(guān)元，肌若魚鱗；或陰中掣痛，少腹惡寒，或引腰脊，或下氣街，此皆帶下(16.26)。” 婦人因「虛積冷結(jié)」而致月經(jīng)阻塞不來，因冷所結(jié)的瘀血聚於「子宮」，并向外擴(kuò)散於「繞臍」、「關(guān)元」、「陰中」、「少腹」、「腰脊」、「氣街」等。桂枝湯由桂枝、
芍藥、炙
甘草、生
姜及
大棗五種藥味所組成。仲景之前的古方書如《五十二病方》與東漢初年的《武威醫(yī)簡》，其方中雖不乏同時出現(xiàn)桂枝湯五種藥味中的數(shù)種，但皆不曾出現(xiàn)完整的桂枝湯方組成，當(dāng)然亦不會出現(xiàn)此方的加減變化，完整的桂枝湯方及其加減變化始見於東漢張仲景的《傷寒雜病論》。（其中「陰中」 (「會陰」),「少腹」,「關(guān)元」,「氣街」（注6),「繞臍」皆在「任脈」附近,而「腰脊」則為「督脈」的部位,故知得此病之婦人其「冷結(jié)」所循的方向?yàn)橛勺訉m「胞門」往任,督兩脈延伸,與「三焦」的走向是一致的。)此病的治療仲景用「
溫經(jīng)湯」以溫經(jīng)而散冷瘀，其藥方的組成亦以「桂枝湯」為基底：
??
吳茱萸三兩
當(dāng)歸二兩
芎藭二兩 芍藥二兩
牡丹皮二兩
人參二兩 桂枝二兩
阿膠二兩 甘草二兩
生姜二兩 (16.27)
??本文中有桂枝、甘草、芍藥、生姜諸藥味，故知乃以「桂枝湯」為基底，加上溫藥(吳茱萸)、化瘀(當(dāng)歸、芎藭、
牡丹皮)及滋陰藥(人參、阿膠)裁化而成。但在桂枝湯方中獨(dú)缺涉營分之「大棗」一味，非是此方不涉營分，乃在本病為冷結(jié)而血瘀，大棗不宜於瘀塞，如小
柴胡湯例，若「下痞、去大棗」(7.68)，故去大棗而加其他通瘀之藥，如當(dāng)歸、芎藭及牡丹皮等。但整個藥方的走向由會陰、少腹、關(guān)元、氣海而至繞臍，乃是桂枝湯的走向，故知桂枝湯的走向主要在通行三焦。
??二.桂枝湯能分別入於宗氣、榮氣及衛(wèi)氣
??宗氣、榮氣與衛(wèi)氣為人體內(nèi)“氣”所存在的三種形態(tài)�！秱�•平脈法第一》：“假令(脈)濡而上魚際者，宗氣泄也�！�(1.45)魚際在寸脈之上，故知宗氣所指乃是寸脈所表現(xiàn)的胸中之氣�！秱�•辨太陽病脈證并治中》：“榮行脈中，衛(wèi)行脈外�！� (7.22)故知榮氣涉血分而衛(wèi)氣涉氣分。以下分別舉出桂枝湯加減方可進(jìn)入胸中、血分及氣分的例子。先說明其加減方進(jìn)入胸中之氣的例子，《傷寒論•辨
咳嗽水飲黃汗歷節(jié)病脈證并治》：“氣分，心下堅(jiān)大如盤，邊如旋杯，桂枝甘草
麻黃生姜大棗
細(xì)辛附子湯主之
??桂枝三兩 甘草二兩炙 麻黃二兩 生姜二兩 大棗十二枚 細(xì)辛二兩 附子一枚
??本病涉氣分且在心下，「心下」者胸之部位，故本條文所敘為「胸中之氣」。言「心下堅(jiān)大如盤」乃心陽氣不足以運(yùn)行氣血，致胸中寒氣凝滯而成心下堅(jiān)大如盤。主治此病之桂枝甘草麻黃生姜大棗細(xì)辛附子湯中有桂枝、甘草、生姜、大棗，故知全方乃以桂枝去
芍藥湯為基底裁化而成。所以去芍藥者，在考量其酸收之性有礙胸中陽氣之布達(dá)。方中加附子者再配合桂枝以益心陽，加細(xì)辛、麻黃者，在佐姜棗之運(yùn)行營、衛(wèi)。其中細(xì)辛通竄，麻黃達(dá)表，細(xì)辛加麻黃可將桂枝，附子之陽氣由內(nèi)透至外而周流全身，則凝滯於胸中之寒氣消散，此即《傷寒論》前一條文(14.74)所言「大氣一轉(zhuǎn)，寒氣乃散」之義。故知桂枝湯加減可入胸中之宗氣。
??接著說明此湯加減可入「血分」。桂枝湯能入血分系統(tǒng)首見於《辨太陽病脈證并治中》：發(fā)汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝去芍孳加人參生姜湯主之(7.31)：
??桂枝三兩 甘草二兩炙 大棗十二枚 人參三兩 生姜四兩
??發(fā)汗後傷其在表之營血，以血少故其血脈不通，不通則痛，故身疼痛。在表之血因汗而減少，故其脈不是浮而是「沉而遲」。其治以桂枝湯通行全身在表之營衛(wèi)為主，去芍藥之酸收，免其再阻已乏少之血，加人參以益營血，增生姜以行氣，氣行則血行。
??桂枝湯加減方中進(jìn)一步入心補(bǔ)血之方見於
炙甘草湯�！侗嫣柌∶}證并治下》：傷寒脈結(jié)促,心動悸者,炙甘草湯主之(8.53)。
??甘草四兩炙 生姜三兩 人參二兩
地黃半斤 桂枝三兩
麥門冬半升 阿膠二兩 麻仁半升 大棗十二枚
??本方有桂枝、甘草、生姜、大棗、人參，而無芍藥，故其方之基礎(chǔ)仍近前述之桂枝去芍藥加人參生姜湯。但方中炙甘草之量加倍，以炙甘草合桂枝則入心，故本方所補(bǔ)益之血乃入心。而補(bǔ)血之藥味上除人參外，另加地黃、
麥冬、阿膠、麻仁，故滋心血之作用大於前述之桂枝去芍藥加人參生姜湯，故可用以治脈結(jié)代、心動悸等心血嚴(yán)重不足之疾病。
??若血分之病不在血量不足而在血脈不通，則用當(dāng)歸
四逆湯�！侗嫔訇幉∶}證并治》：少陰病脈微而弱，身痛如掣者，此榮衛(wèi)不和故也，
當(dāng)歸四逆湯主之(11.26)。
??當(dāng)歸三兩 芍藥三兩 桂枝三兩 細(xì)辛三兩
木通三兩 甘草二兩炙 大棗二十五枚
??本方有桂枝、芍藥、甘草、大棗，故主要乃是由桂枝湯所組成。所以去生姜者，以本方行血分為主，故不用行氣分之生姜。不去芍藥者，以本方通微細(xì)之小血管，故須假芍藥之酸收。較之炙甘草湯重補(bǔ)益心血而加
生地、麥冬、阿膠、麻仁等補(bǔ)血滋陰藥味，本方但用行血之當(dāng)歸及通血脈之細(xì)辛、木通，其方義不在滋血而在疏通瘀塞「微而弱」之血脈。由炙甘草湯之入心補(bǔ)血及當(dāng)歸四逆湯之行周身之小血管，可知桂枝湯加減方可通行全身之血分。
??最後說明桂枝湯加減可入於氣分。前文宗氣一段已部分說明了這種現(xiàn)象，在此另以《傷寒論•辨太陽病脈證并治上》的桂枝加
厚樸杏子湯來補(bǔ)充說明：“喘家作，桂枝湯加厚樸杏子與之佳(6.19)。……。太陽病，下之微喘者，表未解故也，
桂枝加厚樸杏子湯主之(7.12)�！�
??桂枝三兩 芍藥三兩 甘草三兩炙 生姜三兩 大棗十二枚 厚樸二兩
杏仁五十枚
??“下之微喘者”，以太陽病下之，邪氣留滯肺中故喘，須由表而散去其邪，則留滯之氣亦隨之而出。故於表藥「桂枝湯」中加入行氣之厚樸、杏仁以通留滯於肺中之邪氣，則郁氣隨桂枝之表汗而出。由前一段的討論可知桂枝湯與《難經(jīng)》的「腎間動氣」不論在性質(zhì)與部位上皆同出一源。本段文的討論則知桂枝湯既可入於「氣分」，亦可入於「血分」，這涉及桂枝湯的性質(zhì)，以桂枝湯與腎間動氣屬人身之「原氣」，既非定為「氣分」，亦非定為「血分」，故此方加入氣分之藥味則可入氣分， 加入血分之藥味則可入血分。
??三.桂枝湯加減可經(jīng)歷全身的五藏六府
??由於文章篇幅的關(guān)系，本節(jié)在五藏六府中但言及五藏，以免分量超過其他各節(jié)太多。在五藏中，桂枝湯加減入於肺藏已見於前文桂枝加厚樸杏仁湯中，故下文但述及其馀四藏。
??(一)桂枝湯加減入於太陰「脾藏」
??桂枝湯中倍芍藥之量，則入於太陰脾藏�！秱�•辨太陰病脈證并治》：“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，
桂枝加芍藥湯主之(10.17)。
??桂枝三兩 芍藥六兩 甘草二兩炙 生姜三兩 大棗十二枚
??由前文的分析可知桂枝湯不單屬太陽病之方，其與腎間動氣合一，行三焦之路徑，在中焦時經(jīng)過脾胃，故本湯亦用於治太陰脾藏之風(fēng)寒。「腹?jié)M時痛屬太陰」謂此病為太陰脾藏病，故有腹?jié)M時痛之脾藏證狀。其治療之方為桂枝湯倍芍藥之量，由三兩增為六兩，其馀藥味一成不變。所以倍芍藥者，一方面和陰止脾之痛，一方面在用芍藥酸收之性，令桂枝等藥味由原來作用於體表而縮入於體內(nèi)之脾臟。
??(二)桂枝湯加減可入於厥陰肝藏
??桂枝湯加當(dāng)歸、細(xì)辛、附子、人參、乾姜五味藥，則可入於厥陰肝藏�！秱�•辨痙陰陽易差後病脈證并治》：“痙病，手足厥冷，
發(fā)熱間作，唇青目陷，脈沉弦者，風(fēng)邪入厥陰也，桂枝加附子當(dāng)歸細(xì)辛人參乾姜湯主之(12.35)�！�
??桂枝三兩 甘草二兩炙 芍藥三兩 當(dāng)歸四兩 細(xì)辛一兩 附子一枚 人參二兩 乾姜一兩半生姜三兩 大棗十二枚
??“手足厥冷，發(fā)熱間作”為厥陰病之厥熱互作。唇、目為厥陰肝經(jīng)支脈之所經(jīng)，故唇青目陷為厥陰肝藏受邪而寒化之象。本方中有桂枝、甘草、芍藥、生姜、大棗，故知以桂枝湯為主，再加當(dāng)歸、細(xì)辛以通肝藏之血寒，加四逆湯中之附子、人參、乾姜以溫肝之氣寒。
??(三)桂枝湯加減入於足少陰腎藏
??桂枝湯加
龍骨，
牡蠣則入於腎藏�！秱�•辨血痹
虛勞病脈證并治》：“失精家，少陰脈弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷亡血，失精。……，桂枝龍骨牡蠣湯主之 (13.25)�！�
??桂枝三兩 芍藥三兩 甘草二兩 大棗十二枚 龍骨三兩 牡蠣三兩 生姜三兩
??「少陰脈」為腎脈，陰頭寒、目眩、發(fā)落、脈極虛、清谷、亡血、失精皆是腎虛寒之證。主治之方桂枝龍骨牡蠣湯乃是桂枝湯加龍骨、牡蠣而成，其中桂枝湯用以提升腎間之原氣，加龍骨、牡蠣，一陽一陰，育化腎之實(shí)質(zhì)以補(bǔ)腎之虛寒。故知桂枝湯加減可入於腎藏。
??(四)桂枝湯加減入於手少陰心藏
??桂枝湯減去芍藥、生姜、大棗之桂枝甘草湯可入於心藏�！秱�•辨太陽病脈證并治中》：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主(7.23)之。”
??桂枝四兩 甘草二兩炙
??此病乃由發(fā)汗過多傷其心陽，心陽傷故而有心下悸、欲得按之
心陽虛證。其治用桂枝甘草湯乃桂枝湯減去芍藥、生姜與大棗，加桂枝為四兩以補(bǔ)心陽。故知桂枝湯加減方亦可入心藏。
??由本節(jié)的敘述可知醫(yī)家補(bǔ)藥之主方桂枝湯，不但其性質(zhì)與《難經(jīng)》腎間之「動氣」相符，在走向上亦符合「動氣」行走三焦、任督脈等人體的中軸線。中軸線為人體氣血與藏府所薈聚之地，故桂枝湯方稍為加減裁化便可通行氣分、血分及五藏六府。
??
??結(jié) 論
??戰(zhàn)國時代的扁鵲，在當(dāng)時醫(yī)學(xué)十二經(jīng)脈與五藏六府的基本結(jié)構(gòu)下，於《難經(jīng)》中闡發(fā)「腎間動氣」的概念作為人體生存最基本的「原氣」，并開展出三焦乃至任、督二脈，作為此腎間原氣在人體內(nèi)主要的分布軌道。其中除了任督二脈作為人體原有十二經(jīng)脈的總綱外，并在通貫人體上下的三焦中找到了原氣與五藏六府之間的交通。這種劃時代的成就不但在醫(yī)學(xué)上勾畫出人體深部的結(jié)構(gòu)，令後漢《傷寒論》中主方桂枝湯的神出鬼沒、變化莫測成為可能，其腎間動氣與任督兩脈的思想并主導(dǎo)了戰(zhàn)國以來養(yǎng)生一系中吐納與合陰陽兩家的形成。
??
??
??注1：養(yǎng)生家「藥餌派」謂以服食藥餌以達(dá)成養(yǎng)生目的的一派,其代表性的作品即是至今仍流傳於世的《神農(nóng)本草經(jīng)》.本經(jīng)是養(yǎng)生家的作品主要理由有二:一者本經(jīng)以「上品」,「中品」,「下品」為全經(jīng)藥物分類之大綱,這種分類乃是依據(jù)「養(yǎng)生」而非針對「醫(yī)療」.如上,中品藥多有「鍊餌服之」,效果如何之言,下品藥則否.二者是本經(jīng)對諸藥味的論述。
??
??注2：《陰陽十一脈灸經(jīng)》甲本:「太陰脈是胃脈也」，「少陰脈……，系於腎」，故知本脈灸經(jīng)已注意到特定經(jīng)脈與特定藏府間的關(guān)系，組織人體外而經(jīng)脈，內(nèi)而藏府的架構(gòu)。而外之十二經(jīng)脈與內(nèi)之五藏六府對應(yīng)關(guān)系的完成則出現(xiàn)於《難經(jīng)•第二十五難》:有十二經(jīng)，五藏六府十一耳，其一經(jīng)者何等經(jīng)也」謂經(jīng)有十二條，而所對應(yīng)的五藏六府和起來只有十一個，那麼沒藏府對應(yīng)的那條經(jīng)怎麼辦�！峨y經(jīng)》對此作了回答,表示十二經(jīng)脈與五藏六府的配對在《難經(jīng)》內(nèi)已被解決。
??
??注3：《傷寒雜病論.雜病例第五》言腠理處謂:「腠者是三焦通會元真之處,為血?dú)馑?理者是皮膚藏腑之紋理.」古本《傷寒雜病論》(臺北:中醫(yī)整合研究小組, 1987),頁67.「腠理」主要在說明人體皮膚乃至藏府的紋理,層次.其中「三焦通會元真之處」之「三焦」,謂上,中,下三焦,其通貫人體「元真」之處.「元真」即是「元?dú)狻?「原氣」,同於《難經(jīng)》所言「腎間動氣」.「三焦」是人體氣血薈注的管道,為通貫人體皮膚藏府間最主要的結(jié)構(gòu).
??
??注4：《史記.扁鵲倉公列傳第四十五》:「扁鵲曰:若太子病,所謂尸蹶者也.夫以陽入陰中,…….夫以陽入陰支蘭藏者生,以陰入陽支蘭藏者死.凡此數(shù)事,皆五藏蹶,中之時暴作也.」「蹶」謂手足逆冷,五藏受寒氣,皆可生蹶,謂「五藏蹶」.如《傷寒論.辨厥陰病脈證并治》所言之肝「藏厥」為「傷寒,脈微而厥,至七八日,膚冷,其人躁無暫安時.」同為傷寒而致「蹶」,但《史記》言「陽支蘭藏」,「陰支蘭藏」者,此涉「兩感」,謂相對應(yīng)的府藏同時受寒,則所生之「蹶」,致死尤速,如《傷寒論.傷寒例第四》:「若兩感於寒者,一日太陽受之,即與少陰俱病.(3.25)」謂太陽膀胱府與太陰腎藏同時傷寒,謂之兩感. 此「兩感」之病其受「寒」之方向有二,一者寒由陽府入陰藏,謂之「陽入陰支蘭藏」;二者寒由陰藏入陽府,謂「陰入陽支蘭藏」.扁鵲謂前者尚可生,後者主死.
??
??注5：「尸蹶」為陰陽相爭的結(jié)果亦見於後漢張仲景的《傷寒雜病論》,其〈辨厥陰病脈證并治〉謂:「凡厥者,陰陽氣不相順接.(11.58)」〈平脈法第二〉: 「陽氣退下,熱歸陰股,與陰相動,令身不仁,此為尸蹶,當(dāng)刺期門,巨厥.(2.48)」言「陽氣退下」,「與陰相動」,其意亦同於陰陽相爭,「不相順接」,故不但令手足逆冷,更進(jìn)一步產(chǎn)生知覺消失之「身不仁」,這便是「尸厥」.張仲景治「尸厥」所用之刺「期門」及「巨厥」兩穴,俱在脅下肝之部位,與《史記》中扁鵲治尸蹶所用「熨兩脅下」的治法相同.
??
??注6：「陰陽交」一詞見於《史記》〈倉公列傳〉治齊中御府長信「熱病氣」的醫(yī)案,其中有「切其脈時并陰,脈法曰:熱病陰陽交者死,切之不交并陰者…… 愈.」引文中「并陰」與「陰陽交」相對,故「并陰」或「并陽」謂熱邪但在陰經(jīng)或但在陽經(jīng),故不死.若熱同時在相對應(yīng)的陰陽經(jīng),如太陽與少陰同病,則同於《傷寒》之「兩感」,「兩感於寒,不免於死(3.28).」
??
??注7： 「氣街」一詞亦見於《內(nèi)經(jīng)》,然不見於現(xiàn)通用之十二經(jīng)脈穴名,其應(yīng)是胃經(jīng)「氣沖」,以「街」,「沖」兩字字形相近,傳抄易致不辨.《黃帝內(nèi)經(jīng)太素 帶脈》言 「氣街」處,《甲乙經(jīng)》同一條文則作「氣沖」.
??
??原文出處：
??http://icm.myweb.hinet。net/icm04cont.htm
??
??整合中醫(yī)學(xué)年刊第四期
??專題 /人體的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)及其上的醫(yī)學(xué)運(yùn)作
??
