黃煌教授臨證病案:20070038眩暈頻發(fā)案

Z/RL，女，37歲�；颊咝误w壯實(shí)，皮膚較白。2001年患者因子宮肌瘤行子宮全切術(shù)，父母均血糖偏高。患者于2006年5月13日初診。近來(lái)眩暈頻發(fā)，半個(gè)月一次，每以接觸或離開枕頭時(shí)為多。常有頭痛，春夏之交多有發(fā)作，掛水后不能緩解，自覺病情嚴(yán)重�；颊吣烤Τ溲�，口唇易皰疹。肩膀酸痛，容易煩躁，常心慌，容易胃中不適疼痛，時(shí)有燒灼感。左少腹按之疼痛，喜苦食。周期性的乳脹，身體不舒與生理周期有關(guān)。半年來(lái)感冒4次，夜間高燒，伴有出汗多。舌暗紅質(zhì)堅(jiān)老，苔薄膩。
（請(qǐng)您處方，說(shuō)明理由，并談?wù)勀鷮?duì)所選處方的認(rèn)識(shí))

發(fā)病具有季節(jié)性和周期性以及癥狀多在柴胡帶，考慮使用柴胡類方；患者形體壯實(shí)，目睛充血，口唇易皰疹，容易煩躁，容易胃中不適疼痛，時(shí)有燒灼感，左少腹按之疼痛，舌暗紅質(zhì)堅(jiān)老，苔薄膩，考慮大柴胡湯；患者目睛充血，左少腹按之疼痛，夜間高燒為有淤血，為桂枝茯苓丸證。因此為大柴胡湯合桂枝茯苓丸。

黃連征明顯，
黃連 黃芩 梔子 黃柏 連翹 赤芍

大柴胡湯加葛根，川芎，黃連，連翹

眩暈頻發(fā)，半個(gè)月一次，周期性的乳脹，身體不舒與生理周期有關(guān)，這些可看作柴胡湯證的往來(lái)寒熱范疇。目睛充血，口唇易皰疹，容易煩躁，常心慌，容易胃中不適疼痛，時(shí)有燒灼感，舌暗紅質(zhì)堅(jiān)老，內(nèi)有伏火，可看作瀉心湯證。就不知睡眠和大便情況怎樣？
考慮用小柴胡湯+梔子厚樸湯+黃連、連翹

丹梔逍遙散加四物湯加減.
有明顯的肝郁化熱的征象.有血瘀表現(xiàn).

引用——“常有頭痛，春夏之交多有發(fā)作，掛水后不能緩解，自覺病情嚴(yán)重�；颊吣烤Τ溲�，口唇易皰疹。肩膀酸痛，容易煩躁，常心慌，容易胃中不適疼痛，時(shí)有燒灼感。左少腹按之疼痛，喜苦食。周期性的乳脹，身體不舒與生理周期有關(guān)。半年來(lái)感冒4次，夜間高燒，伴有出汗多。舌暗紅質(zhì)堅(jiān)老，苔薄膩�！鄙訇�(yáng)證肝郁氣滯，郁熱化火上犯目胞。黃連溫膽湯加柴胡香附。

同意六樓

我比較贊同1樓和4樓的分析，只是不知憑”左少腹按之疼痛“即判定為桂枝茯苓丸證是否合理
另外常有眩暈、頭痛可否認(rèn)為是水飲上逆的表現(xiàn)，加苓桂劑？
柴胡加龍骨牡蠣湯加葛根、黃連

黃師處以大柴胡湯合三黃瀉心湯方：柴胡12克，黃芩10克，制半夏10克，枳殼12克，白芍12克，制大黃6克，黃連3克，干姜5克，紅棗20克。因路途遙遠(yuǎn)，患者07年3月來(lái)就診時(shí)說(shuō)此藥甚靈，服用后舒適，諸癥均明顯好轉(zhuǎn)，藥后眩暈僅秋天小有一次，頭痛未作，近日發(fā)現(xiàn)血壓偏高140/90mmHg。害怕眩暈發(fā)作，希望繼續(xù)調(diào)理，黃師給與原方以調(diào)整體質(zhì)狀態(tài)。

請(qǐng)教“目睛充血”這項(xiàng)指征，提示的診斷意義？它在哪些方證或藥證中易出現(xiàn)？

方證相應(yīng)的證不是單個(gè)癥狀

方證相應(yīng)的證，是證據(jù)的意思，是安全有效地使用某方的證據(jù)。
經(jīng)方治病針對(duì)的不是單個(gè)的癥狀，而是隱藏在癥狀背后的規(guī)律性的東西，這些規(guī)律不是虛無(wú)的病機(jī)概念，而是黃師一直所強(qiáng)調(diào)的客觀實(shí)在的、看得見摸得著的證據(jù)，具體包括疾病和體質(zhì)兩個(gè)方面。

關(guān)于目睛充血

目睛充血是一個(gè)癥狀，要解析這個(gè)癥狀，必須要結(jié)合疾病和體質(zhì)兩方面內(nèi)容。首先需要我們鑒別診斷出患者的疾病以及判斷出患者的體質(zhì)狀態(tài)，兩者不可偏廢，然后再去探尋一張既能對(duì)疾病有效，同時(shí)又能對(duì)體質(zhì)安全的配方。

目睛充血主要包括紅眼和眼底出血兩個(gè)方面。讓我們先來(lái)了解一下其病因。

紅眼的病因很多，生理性原因如酒后，盛怒或情緒激動(dòng)時(shí)的眼睛發(fā)紅，病理情況下最常見的是炎癥，包括細(xì)菌、病毒、衣原體等而引起的結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍、沙眼病發(fā)急性感染，虹膜睫狀體炎、眼內(nèi)炎等，全身傳染性感染性疾病如感冒、麻疹、百日咳等都可引起眼睛的炎癥和充血。外界的非細(xì)菌性刺激因素如花粉、灰塵等可引起過(guò)敏性結(jié)膜炎、角膜基質(zhì)炎、鞏膜炎、虹膜睫狀體炎等過(guò)敏性疾病；眼內(nèi)壓或眶內(nèi)壓力增高可引起血液循環(huán)障礙而局部淤血，常見于閉角型青光眼急性發(fā)作期，眶內(nèi)占位性病變。外傷和局部新生物也能引起紅眼。

眼底出血指脈絡(luò)膜或視網(wǎng)膜出血，其與血管壁狀態(tài)、血液成份以及血流變化均有密切的關(guān)系。常見的病因，包括眼部病變和全身系統(tǒng)性疾病兩個(gè)方面。眼部病變有炎癥性如視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、視乳頭炎等，視網(wǎng)膜血管病變，高度近視而致的黃斑變性出血，眼外傷、視網(wǎng)膜撕裂等。全身系統(tǒng)疾病包括糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化，血液病，顱內(nèi)疾病如視乳頭水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，急性發(fā)熱及感染性疾病如瘧疾、肺炎、敗血癥等，另外系統(tǒng)性紅斑狼瘡，藥物如某些抗凝藥和青霉胺等均可引起眼底出血。

研究不同體質(zhì)患者在具體某一疾病中的方證表現(xiàn)是經(jīng)方研究中非常重要的內(nèi)容。下面結(jié)合黃師經(jīng)驗(yàn)，談?wù)劇澳烤Τ溲�”在不同體質(zhì)患者中的選方治療，僅供大家參考。

目睛充血常見于以下體質(zhì)及方藥

1)實(shí)熱性體質(zhì)：防風(fēng)通圣散體質(zhì)，大柴胡湯體質(zhì)，三黃瀉心湯體質(zhì)
防風(fēng)通圣散可預(yù)防春天的溫病，對(duì)于病毒性結(jié)膜炎、感冒、肺炎、流腦等可以參考使用；
大柴胡湯適用于形體壯實(shí)、食欲旺盛的中老高血壓、高脂血癥、糖尿病、動(dòng)脈硬化、高血粘度患者的眼��；
三黃瀉心湯適用于出血性疾病的防治及感染性疾病的治療，如蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓、某些血液病、敗血癥等患者的眼部出血的預(yù)防和治療。

2)瘀血型體質(zhì)：桂枝茯苓丸等
桂枝茯苓丸能改善血液循環(huán)，降低血粘稠度，對(duì)于高度近視而致的黃斑變性出血，眼外傷、視網(wǎng)膜剝離、撕裂等血液流變學(xué)發(fā)生異常的眼部疾病有很好的作用。

3)風(fēng)熱型：多用小柴胡湯加山梔子、黃柏、連翹等
小柴胡湯在目睛充血中可用于病毒細(xì)菌性以及與免疫性相關(guān)眼病的治療。如細(xì)菌、病毒、衣原體等而引起的結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍、沙眼病發(fā)急性感染，虹膜睫狀體炎、眼內(nèi)炎等，全身傳染性感染性疾病如感冒、麻疹、百日咳等，急性發(fā)熱及感染性疾病如瘧疾、肺炎、敗血癥等，另外系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者疾病遷延，低燒纏綿，屬于小柴胡湯“往來(lái)寒熱”的范疇，故亦可使用小柴胡湯治療。

4)濕熱型體質(zhì)：龍膽瀉肝湯、清利濕熱方等
濕熱型體質(zhì)，其人一般體格較強(qiáng)健，營(yíng)養(yǎng)狀況較好，面部有油光，易目睛紅腫或多眥，唇舌暗紅，皮膚可見搔癢、發(fā)紅或流黃水。其人常自覺口渴，身熱而沉重。小便量少色黃，常有尿路感染，見尿頻、尿急、尿痛等。常有關(guān)節(jié)紅腫熱痛，或下肢的浮腫，婦人多見帶下量多色黃，舌苔多薄黃或黃膩。
在眼科疾病中多表現(xiàn)為兩眼充血明顯而分泌物粘稠而味重量多，呈淋漓狀，多見于眼部的細(xì)菌、病毒性感染，如結(jié)膜炎、角膜炎、沙眼等。

5)水飲上沖：五苓散，苓桂術(shù)甘湯等
目紅充血可看作桂枝所主的氣上沖范疇，故五苓散等苓桂劑有使用的機(jī)會(huì)。常見疾病有垂體腫瘤、急性青光眼、中心性漿液性視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)乳頭水腫、青少年假性近視等，具體表現(xiàn)為眼睛充血而疼痛不適，伴有頭暈頭痛，惡心嘔吐，動(dòng)悸，口渴而小便不利等。

本論壇有黃波這般熱情的斑竹真是太幸福了，謝謝黃波

不必客氣，大家的參與也給了我不少啟發(fā)，我也要謝謝大家！

太詳盡了，謝謝，謝謝！

為什么要加干姜？黃師用干姜有什么規(guī)律？望黃波老師賜教

引用第16樓zhaowenhua于2007-07-05 21:19發(fā)表的  :
為什么要加干姜？黃師用干姜有什么規(guī)律？望黃波老師賜教

客氣了，我也是學(xué)生。
黃老師常用干姜紅棗嬌味護(hù)胃。

黃波的分析乃黃教授之真?zhèn)?直得我們學(xué)習(xí),非常感謝他.

干姜代生姜，主要是藥房不備生姜之故。自煎者多用生姜。

引用第17樓黃波于2007-07-05 22:42發(fā)表的  :
黃老師常用干姜紅棗嬌味護(hù)胃。

是否也有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之意？

是吧,干姜可以代生姜應(yīng)用嗎?請(qǐng)指點(diǎn).

如果病人自己煎藥，可以讓病人自加姜棗。

受益不少

謝謝分享.

謝謝分享.

學(xué)海無(wú)涯啊

謝謝分享�。。。。。。。�！

名師出高徒。

謝謝．

好書不厭百回讀，個(gè)中精義子漸知！此言果不虛也�。�

有書真富貴，無(wú)事小神仙！

好按收藏了

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三黃大柴胡湯，方子像對(duì)了，不過(guò)本人量開大了

大柴胡湯合黃連解毒湯加連翹30

受益不淺

接觸黃師的理論不久，但深受啟發(fā)，能有幸接觸到這樣一個(gè)平臺(tái)是我的榮幸

知無(wú)不言言無(wú)不盡，黃師有黃波兄真乃如虎添翼

細(xì)究黃師的處方 大柴胡湯合半夏瀉心湯更貼切一些

感謝分享.

夜里發(fā)燒是怎么回事，盜汗，為什么白天不盜汗發(fā)燒

沒有子宮了輸卵管是否也都切了，生理周期在哪里？為什么還會(huì)有生理周期

眩暈頭痛是熱上沖引起的么？

胃部的燒灼感，不適感也是實(shí)熱造成的么？