黃煌教授臨證病案:20080016乳腺癌術(shù)后甲減咳喘案

某女，44歲。2008年4月7日初診。
身高：167cm，體重74kg。形體中等偏胖，浮腫貌。
患者因1999年體重逐漸增加，左側(cè)乳腺ca于03年4月7日切除手術(shù)，當(dāng)時(shí)腋下淋巴結(jié)活檢（7/9)，一直服用三苯氧胺。手術(shù)后因感覺疲憊、下肢浮腫于2004年診斷為甲狀腺機(jī)能減退癥，服用優(yōu)甲樂至今。
就診時(shí)患者自覺疲憊，手背、下肢輕度浮腫，手足熱感，咳嗽兩月余，干咳少痰，咽喉暗略紅。近來小腹時(shí)有隱痛，月經(jīng)尚正常。大便時(shí)不成形，日3-4次。舌暗淡苔薄白。
處方【1】；
藥后半月復(fù)診，患者手背腫脹已不明顯，疲勞感減輕，下肢浮腫好轉(zhuǎn)，大便轉(zhuǎn)正常，體重略有下降，咳嗽仍有。后患者逐漸減少優(yōu)甲樂用量，并間斷服用本方加味。
兩月后再診，患者咳喘，咽喉干則咳嗽，對(duì)冷空氣過敏，左側(cè)肩膀及手臂時(shí)有脹痛，入夜1-2小時(shí)方能安睡，舌暗淡苔白。
處方【2】。
（請(qǐng)按順序逐一回答，要求寫出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀�的用方思路及�?duì)本案的思考)

1、柴苓湯；
2、柴胡加龍骨牡蠣湯。

1當(dāng)歸芍藥散合五苓散加黃芪,術(shù)后體虛,血虛水盛.2柴胡桂枝湯合黃芪桂枝五物湯加王不留行

根據(jù)其臨床表現(xiàn)我感覺應(yīng)該是濕瘀內(nèi)阻之證,如手背及下肢浮腫,大便時(shí)不成形一日三至四次,乃濕盛之征,而小腹時(shí)有隱痛似又當(dāng)從瘀論治,而其干咳少痰手足熱感我感覺應(yīng)該是屬于服用優(yōu)甲樂之后代謝增高有關(guān)是屬藥物因素當(dāng)是一種假象,因其并無口中自覺干渴等表現(xiàn),況其舌暗淡苔薄白以及咽喉部暗紅足資佐證此熱非真熱也,故我考慮當(dāng)用八味活血湯合當(dāng)歸芍藥散；第二方因患者出現(xiàn)咳喘和咽干咳嗽對(duì)冷空氣過敏,這種情況應(yīng)該是屬于柴胡證的范疇,左側(cè)肩背及手臂時(shí)有脹痛,是否是出現(xiàn)了癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移？而此時(shí)患者浮腫好轉(zhuǎn),好轉(zhuǎn)是減輕而不是完全康復(fù),故我此時(shí)考慮用柴苓湯合桂枝茯苓丸,她的入睡困難可不予照顧,因?yàn)檫@種睡眠障礙是因痛所致,縱加入龍牡棗仁等亦屬徒勞,關(guān)健是治療原發(fā)病,如果其原發(fā)病能夠得到有效控制,則其睡眠亦沁迎刃而解矣！心中如是想,即如是說,正確與否,觀下周答案吧！貴在參與嘛.

補(bǔ)充一下,第二方中我意再加入白芍２０克最好

1:柴苓湯2:半夏厚樸湯加白芍30 g

1、柴苓湯
柴胡9黃芩6半夏9沙參10大棗10干姜6炙甘草3茯苓20豬苓20澤瀉30白術(shù)15肉桂6
2、柴苓湯加細(xì)辛、五味子
柴胡6黃芩6半夏6黨參10大棗10干姜6炙甘草3茯苓15豬苓15澤瀉25白術(shù)10肉桂6細(xì)辛6五味子9

1、防已黃芪湯
黃芪20克 防已15克 白術(shù)20克 甘草6克 干姜10克 大棗6枚 半夏10克 陳皮5克 桂枝10克 黨參10克
2、防已黃芪湯合栝樓薤白半夏湯
栝樓實(shí)15克 薤白15克 半夏10克 黃芪20克 防已15克 白術(shù)20克 甘草6克 干姜10克 大棗6枚 半夏10克 陳皮5克 桂枝10克 黨參10克

"患者自覺疲憊，手背、下肢輕度浮腫，手足熱感，咳嗽兩月余，干咳少痰."以愚之見,此乃陽虛陰亦不足,必須運(yùn)陽以生陰,方用甘草干姜湯加五味子為治.然有"小腹時(shí)有隱痛，咽喉暗略紅,舌暗淡苔薄白。"之桂枝茯苓丸證,故二方合而用之可也.其中,干姜改用為炮姜碳以生陰.

1、體型胖，浮腫貌，疲憊，類似“尊容人”黃芪體質(zhì)。甲減，四肢腫，大便不成形，為陽虛水盛�？紤]用黃芪桂枝五物湯合真武湯�？人裕�更加干姜、五味子、細(xì)辛。
2、以咳喘，且對(duì)風(fēng)冷過敏，左肩臂痛為主訴，考慮用小柴胡湯合黃芪桂枝五物湯。

"患者因1999年體重逐漸增加，……"


見到過一 老胃病 患者（一向瘦弱的她)突然“體重逐漸增加”

                                                                                              最后一查是晚期胃癌

看了樓上各位的回帖，我也覺得此人應(yīng)屬黃芪體質(zhì)，因體胖，身略腫，較無力（疲勞感)，加之有甲減屬于代謝水平減低的表現(xiàn)，故我認(rèn)為應(yīng)以補(bǔ)益類方藥為主，【1】選用黃芪桂枝五物湯合五苓散
藥后患者癥狀以咳喘為主要表現(xiàn)，且有咽喉敏感癥狀，加之左側(cè)肩膀及手臂時(shí)有脹痛屬于“柴胡帶”上。故【2】選用柴樸湯。

黃師處方，供參考：
處方【1】
柴胡12克，黃芩10克，制半夏12克，黨參10克，生甘草3克，白術(shù)12克，茯苓20克，澤瀉20克，當(dāng)歸6克，川芎6克，白芍20克，干姜6克，紅棗20克

處方【2】
柴胡12克，黃芩6克，制半夏12克，枳殼20克，白芍20克，制大黃5克，川樸12克，茯苓12克，蘇梗12克，青陳皮10克（各)，干姜6克，紅棗20克

請(qǐng)問王曉軍師兄：八味活血湯的組成是什么��？謝謝！

回答１４樓：即血府逐瘀湯去牛膝生地桔梗

班門弄斧，見笑了。

看黃師用的第二方應(yīng)為大柴胡湯合半夏厚樸湯，但是學(xué)生不明白，大柴胡湯在此使用的指征是什么呢？能否請(qǐng)黃波師兄來解說一下呢？謝謝�。�！

患者手背腫脹，肩膀及手臂時(shí)有脹痛，可能與乳腺癌術(shù)后淋巴回流不暢有關(guān)。
就疾病而言，黃師臨證發(fā)現(xiàn)，甲減、乳腺癌術(shù)后及咳喘病等常有使用大柴胡湯的機(jī)會(huì)。

那么，是否可以這樣理解：黃師在這里用大柴胡湯是屬于經(jīng)驗(yàn)用藥而并非根據(jù)方證或者是藥證？

方證包含疾病。
疾病的組合提示體質(zhì)。

引用第20樓黃波于2008-06-18 22:36發(fā)表的  :
方證包含疾病。
疾病的組合提示體質(zhì)。

能否請(qǐng)黃波師兄說得更為清楚一點(diǎn)呢？能不能舉個(gè)例子來說一下？請(qǐng)恕在下愚鈍！��！

具體仍可參見20080015案，該案中高血壓、脂肪肝、痛風(fēng)，此組合均在五苓散疾病譜中出現(xiàn)。而本案咳喘、甲減、乳腺癌術(shù)后淋巴回流不暢等均可在大柴胡湯主治疾病譜中出現(xiàn)。

謝謝黃波師兄的回答�。�！給您找麻煩了！��！

黃芪體質(zhì)。為何不用？

1，黃芪桂枝五物和真武湯

2，柴胡加龍牡湯

原來是柴撲湯。

1當(dāng)歸芍藥散加理中湯
2小柴胡

黃芪桂枝五物湯合當(dāng)歸芍藥散
八味解郁湯

一診 方劑 黃芪 干草 升降 白術(shù) 大早 五味子 半夏 黨參
二診 半夏 厚撲 茯苓 素更 升降