張某，男，50歲
形體中等，面色晦暗多
雀斑，黑眼圈，面部毛孔粗大。
初診日期：2009年4月23日�；颊咴V從2008年12月份開始胸悶
咳嗽，多方治療效果不顯。08年12月03日B超示：右上肺陳舊性結(jié)核，右下肺局限性纖維化伴有肺部感染。
刻下：胸悶，右胸部刺痛。易
感冒，咳嗽有膿痰，不容易咯出，出汗較多，大便易干結(jié)，舌暗紅苔薄，舌下靜脈瘀紫。
黃師處方：【1】
藥后半月復診，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，右側(cè)胸部疼痛大大減輕，原方稍調(diào)后繼續(xù)服用半月，胸悶
胸痛已經(jīng)不明顯，臉色轉(zhuǎn)紅潤，對中醫(yī)的療效表示滿意。
2009年7月13日門診：右側(cè)胸部又有疼痛，咳嗽少痰。
黃師處方【2】
2009年08月18日門診：癥狀明顯緩解。
黃師處方【3】
（請回答，要求寫出處方名、藥物組成及劑量，并談談您的用方思路及對本案的思考)
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處方一八味活血湯加桂枝茯苓丸。另服排痰散
處方二上方去排痰散
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引用第3樓deng116118于2009-08-24 09:46發(fā)表的 :
處方一八味活血湯加桂枝茯苓丸。另服排痰散
處方二上方去排痰散 700)this.width=700;" >
基本同意!
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引用第1樓王曉軍于2009-08-23 23:38發(fā)表的 :
1大柴胡湯合桂枝茯苓丸
2：上方加青陳皮。 700)this.width=700;" >
同意
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引用第8樓李小榮于2009-08-24 18:01發(fā)表的 :
八味活血湯合排痰散。 700)this.width=700;" >
支持
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看不出什么體質(zhì)
體虛有瘀血、寒熱錯雜、胸脅滿微結(jié)、干血勞
柴胡桂枝
干姜湯合排膿散、
大黃蟅蟲丸－－－－－－－－－－－--------
1、大柴胡湯合桂枝茯苓丸合排膿散
2、小柴胡湯合小陷胸湯
3、八味逐瘀湯
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病人有痰（咳膿痰)、有瘀熱（舌暗紅、大便干結(jié))、有瘀血（胸悶，右胸部刺痛、舌暗紅，舌下靜脈瘀紫)，形體中等，面色晦暗可能為柴胡體質(zhì)。苔薄不膩、舌不蒼老，無“
黃連舌”，且前醫(yī)治療無效，我估計病人以前服用過目前流行的“清熱化痰”類的中藥，小陷胸湯在此不大合適，無大柴胡湯證的“腹證”，也v無“桂枝茯苓丸”的腹證和腿證，我也同意八味活血湯合排痰散
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1、大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生
石膏2、小柴胡湯合小陷胸湯
3、小柴胡湯加當歸
芍藥散
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1、大柴胡湯合桂枝茯苓丸加排痰散
2、小柴胡湯合小陷胸湯
3、小柴胡湯
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血府逐瘀湯+
三子養(yǎng)親湯患者病始于胸悶咳嗽，提示肺氣不宣，而繼發(fā)刺痛，瘀血征極明顯，“面色晦暗多
雀斑，黑眼圈，右胸部刺痛，舌暗紅苔薄，舌下靜脈瘀紫。”
目前以瘀
血證為主，所以用活血方藥是必然。然而患者素有結(jié)核、肺有纖維化，大便易結(jié)，痰稠難出，提示津液之不足，所以用八味活血湯或桂枝茯苓丸都嫌未能顧及津液。大柴胡湯更是隔山打牛。
所以，血府逐瘀湯最好，稍加肅肺宣肺化痰之品。
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黃師處方，僅供參考：
1、桂枝15克，茯苓15克，赤芍15克，
丹皮15克，
桃仁15克，川芎15克，丹參15克，當歸10克
2、桂枝15克，茯苓15克，赤芍15克，丹皮15克，
桃仁15克，川芎15克，丹參15克
3、原方
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患者初診時咳嗽有膿痰，不容易咯出，大便易干結(jié)，而當歸可活血，治
久咳，并通便。
二診時，患者癥狀較輕，且無便干。所以去當歸而不用。
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黃師使用經(jīng)方有越來越精簡的趨勢，藥物的加減有據(jù)有法，真是達到出神入化、爐火純青、鬼神莫測的境界了。
還要請教西強兄：1、從患者體形和胸部病變和癥狀來看，當屬“柴胡體質(zhì)”和“瘀血體質(zhì)”，但卻舍柴胡類方，而獨用桂枝茯苓丸方加減，為什么？2、患者肺部感染咳嗽有膿痰，不容易咯出，卻舍用排痰散，為什么？3、當歸活血，治久咳，并通便，是治療肺部病變（咳嗽、咳痰)的主要藥物嗎？桂枝治“氣上沖”，在治療咳喘的價值有多高？4、本案例對于瘀血體質(zhì)的胸部和呼吸道癥狀，是否具有普遍的指導意義？
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zillion兄的問題很深入，限于本人認識，簡單回答，僅供參考：
黃師治療了數(shù)例肺纖維化的患者，用
桂枝茯苓丸加味，都見到明顯效果。此例患者亦有此病，且有明顯淤血指征，加之固定的胸痛，所以用桂枝茯苓丸加味取得滿意療效是十拿九穩(wěn)的事情，沒有必要合方太多。
很多時候，處方最好從小方開始，這樣才能更加有利于分析治療關(guān)鍵，總結(jié)經(jīng)驗，這正是黃師一直強調(diào)我們的門診是科研型門診的原因。
此處用當歸主要是加強活血，而桂枝茯苓丸是作為一整體來應用的，所以恕不能過多發(fā)揮。
此例對于瘀血體質(zhì)的胸部和呼吸道癥狀的確有很大的參考意義，黃師曾用本法治療肺纖維化、不明原因
吐血、頑固性胸痛、間質(zhì)性
肺炎等取得不錯療效。
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各位同道提供了不同的治療方案，可以預見到部分是會有明顯效果的。黃師的治療方法，僅供參考，目的在于根據(jù)一個醫(yī)案，提供一種思路而已。希望大家能夠共同進步，不斷提供自己寶貴經(jīng)驗。
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對于寒熱往來的風濕性的間質(zhì)性肺炎所導致的肺纖維化從理論上和黃師的用藥習慣上應該合用柴胡類方吧？ 700)this.width=700;" >
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在治療取效后，有時我們還可以進一步減少藥味，從而進一步分析疾病和治療關(guān)鍵。另外是否合方，需看門診時患者狀況。例如本例患者主要是胸悶胸痛，而咳痰不是主要問題。如患者當時感染較重，可以考慮合用柴胡類方。
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識證關(guān)鍵竟是“右下肺局限性纖維化”+瘀血體征，用藥這么簡練，希望以后思路能跟的上啊。
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有個問題想不明白，一診時處方為什么不加瓜蔞下痰通便，而效果確很好呢？如果加上瓜蔞，會怎么樣
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鄙意以為，一診時加入瓜蔞、薤白、桔梗更加。瓜蔞可用至45克。
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