黃煌教授臨證病案:201225案：黃煌教授調(diào)治頭痛并乳房脹痛案

201225案：黃煌教授調(diào)治頭痛并乳房脹痛案


W女士、35歲，2011年7月18日初診
形貌：體中等、面黃暗，身高160 cm，體重58 kg。
病史：乳房纖維瘤先后手術(shù)四次，6月23日最近一次手術(shù)，有乳腺小葉增生。左眉棱骨頭痛較甚并乳房脹痛明顯臨經(jīng)加重十余年。多食后易腹脹欲吐，矢氣少，大便偏干，不易入睡，晚上臨睡時常干咳欲嘔，痰在咽部，咽不下去咳不出來憋悶難受，頭暈乏力，汗素不多。月經(jīng)后延、經(jīng)量偏少、淋漓不盡。
處方：生麻黃5g桂枝10g生甘草5g姜半夏10g厚樸15g枳殼15g陳皮15g干姜10g當歸10g川芎15g白芍15g白芷10g桔梗10g蒼術(shù)15g茯苓15g。 15劑，每劑服兩天，經(jīng)期停服。
2011年8月29日第二診
藥后月經(jīng)周期縮短，行經(jīng)4天得凈，經(jīng)量仍少，少量血塊。服藥期間有泛酸。刻下：左眉棱骨疼痛按之尤甚，乳房脹減仍痛不可觸。汗少，多夢易醒，納眠可。
處方：柴胡20g 桂枝15g 干姜10g生甘草5g 天花粉20g 牡蠣20g 黃芩10g，15劑，每日一劑。
2011年9月26日第三診
服藥以來乳脹控制，頭痛無緩解，但近來半月乳痛依舊，腹脹難以入睡，感覺胃脘及食管部有泛酸。
處方：原方加生麥芽20g，15劑。
2011年10月24日第四診
訴乳房硬結(jié)消失，乳房痛在經(jīng)前后10天尤重，腹脹無緩解，面色暗黃，小時候手腳有凍瘡，現(xiàn)在特別怕冷，以頸部明顯，左眉棱骨痛同前。脈細，舌暗。
處方：？14劑，每日一劑。
2011年11月14日第五診
面色紅潤，頭痛減輕，乳房刺痛及頭暈腹脹消失。現(xiàn)月經(jīng)量仍少，小腹有墜脹感。怕冷也好轉(zhuǎn)，手冷轉(zhuǎn)溫。舌暗淡，脈細弦。原方加麥芽糖50g沖服。15劑，每日一劑。
2011年12月5日第六診
頭痛未作，乳房無不適，偶有泛酸，大便時左下腹有脹疼感，小腹墜脹等均消失。11月18日來潮，但月經(jīng)量少，無血塊、無痛經(jīng)。面部有數(shù)粒痘痘，舌暗淡，手暖不冷。
原方桂枝改為10克加肉桂10克，白芍加至20克。30劑。


請您談?wù)勗摯晔职咐�的診療經(jīng)驗及教訓(xùn)？

1·解郁湯
體中等，面黃暗。多食后易腹脹欲吐，矢氣少，大便偏干，不易入睡，晚上臨睡時常干咳欲嘔，痰在咽部，咽不下去咳不出來憋悶難受。

2·當歸四逆湯加川芎
小時候手腳有凍瘡，現(xiàn)在特別怕冷，以頸部明顯，左眉棱骨痛，乳房痛在經(jīng)前后10天尤重。小腹有墜脹感。月經(jīng)后延、經(jīng)量偏少、淋漓不盡。脈細，舌暗淡。

吳茱萸湯證
或者當歸四逆加吳茱萸生姜附子

還是大醫(yī)院的代夫啊，要是我們這些小門診，病人早就不治療了他們要的是立竿見影的療效哪里還會等到一個多月的調(diào)方治療啊，

當歸四逆吳茱萸合選奇湯加厚破吧

比較明顯的當歸四逆湯證。

應(yīng)該是溫經(jīng)湯吧

八味活血湯

血府逐瘀湯。

初診方：八位活血湯合半夏厚樸湯加生麥芽20克
四診方：四逆散合當歸四逆散加吳茱萸、生姜  另當歸芍藥散加肉桂、生麥芽打粉常服

可用柴胡桂枝干姜湯合選奇湯試一試

是啊，患者給予我們的處方權(quán)也就3-----5付，不效者能回個信給你就算燒高香了，哈哈！現(xiàn)今的病人對中醫(yī)的容忍度---------啊，怎么說呢。

當歸四逆湯加四逆散

當歸四逆湯和逍遙散加減

配合該患者的毅力和耐心。

今再來:配合該患者的毅力和耐心。?(2012-10-26 21:51)?700)this.width=700;" >

我受老師“不求其全、但求其真”的教導(dǎo)，秉承真實就有力量的傳統(tǒng)記實發(fā)布而已，給壇友交流、探討。
醫(yī)生是人不是神，不是什么病都是一劑知、二劑已的。
患者頑疾10余年，一看就準、一用就靈是我們的追求，先生所買的股票票票紅利？要這么冷嘲熱諷？！

李小榮:我受老師“不求其全、但求其真”的教導(dǎo)，秉承真實就有力量的傳統(tǒng)記實發(fā)布而已，給壇友交流、探討。
醫(yī)生是人不是神，不是什么病都是一劑知、二劑已的。
患者頑疾10余年，一看就準、一用 ..?(2012-10-26 22:26)?700)this.width=700;" >

李版主，我講話實在的很。本身也是作為病人才開始自學(xué)中醫(yī)，這個案例站在病患的立場上，確實佩服她的毅力。坦白講，如果是我不可能會有第三次復(fù)診。
如果你要說是冷嘲熱諷，那我也無話可說。

今再來:李版主，我講話實在的很。本身也是作為病人才開始自學(xué)中醫(yī)，這個案例站在病患的立場上，確實佩服她的毅力。坦白講，如果是我不可能會有第三次復(fù)診。
如果你要說是冷嘲熱諷，那我也無話 ..?(2012-10-26 23:18)?700)this.width=700;" >

如此說來，可以理解！
1、此病的診療有一定的難度，病程久，病情復(fù)雜是明顯的；
2、臨床辨證的證，有顯證、有隱證，有當下的現(xiàn)證更有前證、后證，有些時候病情的認識和診療就好比剝玉米，扒開一層又一層，這是要久歷臨床者方能有所體悟的！
3、初診五積散后從患者的角度看是有效果的，病人的堅持和對醫(yī)者的信賴是成功的前提！

可見醫(yī)道之難，西醫(yī)醫(yī)死人還頭頭是道，中醫(yī)醫(yī)好人功勞何在！

分析這個醫(yī)案，有以下一些思考：
病人表現(xiàn)的癥狀多樣，不同癥狀之間可以組合出多個方證，哪組方證與患者所要迫切解決的痛苦最有聯(lián)系，那便是我們治療的重點。一診五積散對月經(jīng)情況多一些治療作用，二診柴胡桂枝干姜湯對乳腺病變考慮的更側(cè)重一些。
或許是因為10份天氣的變化，患者出現(xiàn)的手足怕冷才引起了我們的順藤摸瓜式的詢問。（往往這時候我們會有“柳暗花明又一村”的感覺)
所有的癥狀中，手冷應(yīng)該是伴隨患者時間最長的癥狀了。伴隨時間最長的癥狀（不容易改變)是辨識體質(zhì)很重要的依據(jù)。
脈細手冷，這又是當歸四逆湯的經(jīng)典主證。頭痛，吐酸，加吳茱萸生姜。
四診方，選當歸四逆加吳茱萸生姜湯。

丹梔逍遙丸合當歸四逆湯

同意溫經(jīng)湯

應(yīng)該用大柴胡湯合桃核承氣湯。該病屬于陽明病與積聚病的合病。得效后，大黃蜇蟲丸善后長服。
在下管中之見，班門弄斧了。

黃師不求其全，但求其真的這種境界才是最難能可貴的，是真正的學(xué)問家。此案當為當歸四逆加吳萸生姜湯證。面色黃暗，月經(jīng)延后當為寒的表現(xiàn)，不可混淆為麻黃體質(zhì)。
我治療過一位當歸四逆湯證的患者，面白，唇白，少血色，乳腺增生多年，乳房疼痛，時發(fā)膽管痙攣，手冷，脈微，舌淡嫩苔滑。一診用柴胡桂枝干姜湯，乳房痛好一些。六診時用的當歸四逆湯，乳房疼痛消失，膽管痙攣兩月才犯一次，面色明顯紅潤了。

小建中湯！

木子思考的很精。

首診“晚上臨睡時常干咳欲嘔”在綜合后面提到的“感覺胃脘及食管部有泛酸”，病人可能有胃食管返流，首診可能使用柴樸湯和吳茱萸湯（胃食管反流和左側(cè)頭痛考慮)，四診時結(jié)合表現(xiàn)應(yīng)有當歸四逆加吳茱萸生姜湯證。當然這是結(jié)合黃師診療后，提出的想法。個人認為吳茱萸湯在本案中應(yīng)很重要。

面色暗黃，小時候手腳有凍瘡，現(xiàn)在特別怕冷,說明有沉寒痼冷.故用當歸四逆加吳茱萸生姜湯.前用柴胡桂枝干姜湯已經(jīng)取效,但頭痛未愈.知病不僅涉及少陽,亦涉及厥陰.

四診可否用柴胡桂枝湯？乳房屬肝經(jīng)和胃經(jīng)所循行，且患者頸項怕冷，眉棱骨疼痛又有凍瘡...請前輩指點

滄海一俠:是啊，患者給予我們的處方權(quán)也就3-----5付，不效者能回個信給你就算燒高香了，哈哈！現(xiàn)今的病人對中醫(yī)的容忍度---------啊，怎么說呢。?(2012-10-26 15:19)?700)this.width=700;" >

同感。
西醫(yī)打吊針十天不好，還是說西醫(yī)快中醫(yī)慢。

黃師處方：當歸15g桂枝15g白芍15g北細辛6g生甘草6g干姜10g紅棗20g吳茱萸6g，
供參考。

http://www。hhjfsl。com/jfbbs/read.php?tid=17932
《黃煌醫(yī)話》眾里尋她：當歸四逆湯證“眾里尋他千百度，暮然回首，那人卻在，燈火闌珊處”。這種情景在我臨床上也是經(jīng)常出現(xiàn)的。

   W女士，34歲。雙乳纖維瘤17年間已經(jīng)手術(shù)4次。主訴乳房脹痛的同時，還有左眼以及左眉棱骨脹痛。我用柴胡桂枝干姜湯半月，一度乳房脹痛減輕，但1周后反復(fù)，乳房疼痛如針刺，同時口內(nèi)反吐酸水，我仍然用原方加生麥芽。兩周后復(fù)診，說癥狀沒有減輕，反而怕冷，頸項部尤其明顯，乳房刺痛，小腹拘急。我頗感納悶：柴胡桂枝干姜湯原來治療心下支結(jié)，有人用來治療乳痛也有效果。而且其中生牡蠣能軟堅散結(jié)，天花粉能治癰腫，為何無效？我抬起頭，細細凝視患者的面色，只見她雖然精神尚佳，但面色晦暗，舌暗。其脈細。這時她有著說，乳房的疼痛如針刺。我猛然醒悟，四肢厥冷、疼痛、脈細，這不正是當歸四逆湯證嗎？遂處方：當歸15克、桂枝15克、白芍15克、北細辛6克、生甘草5克、干姜10克、紅棗20克、吳茱萸6克。服藥3周復(fù)診，乳房疼痛消失，左眉棱骨疼痛大減，冷感明顯減輕，四肢轉(zhuǎn)溫，而且面色紅潤，又服3周，已經(jīng)判若兩人。

 當歸四逆湯（當歸、桂枝、芍藥、細辛、甘草、通草、大棗)是張仲景“手足厥寒”“脈細欲絕”的一張方�！笆肿阖屎�”提示身體遠端器官寒冷性疾病，“脈細欲絕”則提示血管收縮，局部供血不足。寥寥八個字，點出了缺血這一病癥眼目。使用病癥多為痛癥，如頭痛、牙痛、胸痛、關(guān)節(jié)冷痛、女子痛經(jīng)等，其痛多為刺痛、絞痛；還有就是冷癥，如凍瘡、關(guān)節(jié)冷、雷諾氏病等。其人多面色蒼白、手足冰冷，或者口吐清涎，其脈多細。病癥常因為寒冷刺激而加重。W女士雖以乳房纖維瘤為主訴，但其頭痛、乳房刺痛以及畏寒怕冷、嘔吐酸水等癥狀，已經(jīng)是當歸四逆湯明證。因嘔吐頭痛，加吳茱萸，是經(jīng)方慣例。
  為何連續(xù)兩診看不到當歸四逆湯證？這是我的眼睛花了。臨床就如元宵節(jié)的南京夫子廟，“東風(fēng)夜放花千樹，更吹落星如雨”，還有“寶馬雕車香滿路，鳳簫聲動，玉壺光轉(zhuǎn)，一夜魚龍舞”，喧鬧嘈雜，眼花繚亂，干擾實在太多。病人在面前，方證的表現(xiàn)卻非常隱蔽模糊，常常視而不見，聽而不聞。當時，我只是想著乳房疾病可以用柴胡劑，想著柴胡桂枝干姜湯中牡蠣能軟堅散結(jié)，從而出現(xiàn)心理學(xué)上所說的“思維定勢”現(xiàn)象。其實，W女士的主證是疼痛，是寒冷，而柴胡桂枝干姜湯證的汗出、口渴、腹瀉等癥基本沒有。我是先入為主了！
   辨證之辨，是辨識之辨，與其說是辨，倒不如說識證更為貼切。識別方證，猶如在大夜市里找人，需要聚精會神，更需要熟識那人的相貌特征，否則，就是暮然回首，也是尋不到她的。

我覺得這樣的記錄才反應(yīng)了真實醫(yī)療過程的復(fù)雜性。動輒就是一劑知，二劑已的，那只能是圣人。病人就診前，都不知道經(jīng)過多少亂七八糟的治療了，各種各樣的藥物，或許是保健品，讓病人真實的狀態(tài)被層層掩蓋，只有通過一次次用藥，抽繭剝絲，才能發(fā)現(xiàn)實質(zhì)。以前我也很喜歡看那種有神效的帖子，看完之后，熱血沸騰，躍躍欲試，可惜夢想中總是豐滿，而現(xiàn)實往往是骨感的。看到這樣的病例，我們知道了治療的復(fù)雜性，多樣性，也許還很漫長，讓我再面對一個病人時，考慮會更加縝密和謹慎。而少了一些盲目的自信和無畏。

學(xué)習(xí)了 謝謝

中醫(yī)實在是博大精深

我是一個業(yè)余愛好中醫(yī)的初學(xué)者，請教兩個問題：一是當歸四逆湯加萸姜，在此病例中為何是干姜，不是生姜。二是病例中大棗用量較大，在《傷寒論》小柴胡湯方劑后有“若脅下痞硬，去大棗加牡蠣四兩”，請問該如何理解。

麻黃得適用以及合方真是妙，這個病感覺差不多其實相差很遠，學(xué)習(xí)了