2011.02.06。韋某，女65歲，體重56kg，黃瘦長(zhǎng)臉。
1、患者主訴：86年與家人吵嘴后住進(jìn)剛蓋起的新房?jī)?nèi)，感寒濕后關(guān)節(jié)變形僵硬，尤其雙膝，至今不能走動(dòng)，生活不能自理已經(jīng)25年。唯兒子媳婦孝順不愿放棄，依苦生存。
2、其
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，始右手不能伸曲，繼則左腿膝關(guān)節(jié)僵硬，后延至四肢皆是。
3、患者
氣血虛衰，常年怕冷，天冷前即待在屋內(nèi)不敢到外面，淤10年12月中在自家院內(nèi)被涼風(fēng)吹過(guò)后，即咳涎， 從 口內(nèi) 涌沫�？诳�，但咽下涎沫則不渴，胃部則感涼
4、舌體紅、邊鮮紅 ，無(wú)苔。
5、脈結(jié)細(xì)微數(shù).
6、大
便秘，3、4日一行或5、6日，小變黃，日4、5次。
7、現(xiàn)有膽囊炎及膽結(jié)石，
尿道炎.
8、小腹至胸冷感強(qiáng)，需抱用熱水袋才緩解。后背熱感覺甚但體溫不高。
9、睡眠差，常服用安眠藥，有
盜汗。
10、曾服用
附子理中丸4個(gè)月，無(wú)效且感覺胃部灼熱不可忍受，遂停服�，F(xiàn)不能受熱藥或者涼藥，5克干
姜即熱不可忍。熱則汗出如漿，涼則口涌白沫。
余處方：炙
甘草湯加
酸棗仁。
懇請(qǐng)諸經(jīng)方家批評(píng)、指導(dǎo)！感激不盡！
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病人有沒(méi)有淤血的體征？如果有的話可考慮
大黃蟄蟲丸
病人雖然怕冷，但尿黃 便秘 舌紅無(wú)苔，亦有血虛郁熱之象。
怕冷可能是內(nèi)有干血，不能生新所致。
當(dāng)然，這個(gè)病人比較難捉摸，可以先吃半丸觀察一下。
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雖然有血虛等病患，但究其原因應(yīng)是膽氣不降，五臟六腑決于膽，先膽結(jié)石有形之邪阻礙氣機(jī)，應(yīng)考慮此處；咽下吐沫則不渴，脾胃有失運(yùn)化，并胸及少腹陽(yáng)微，背后感熱，此血分結(jié)，陽(yáng)不入陰，加上表證關(guān)節(jié)疾病，當(dāng)寒溫并用，附子理中只溫，不在血分，膽氣更逆，且服時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，有傷腎陰，盜汗可見。
陰虛之體應(yīng)救，大便應(yīng)常通，血分應(yīng)�；�，結(jié)石脾胃等需考慮，一點(diǎn)建議，個(gè)人用藥不同，我擬方如下：
炒
枳實(shí)15川
郁金15
桃仁15
杏仁10全當(dāng)歸15炒
白芍20赤芍20酒軍6（后下)
半夏12
干姜12黨參30
生地30
黃連3
內(nèi)金12
海金沙15
金錢草15生牡蠣30桂枝15
肉桂9（后下)制附片9。
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如無(wú)太陽(yáng)癥則攻下。
此人腹實(shí)，承氣湯類藥攻其大便
其人放屁用
小承氣湯不放屁用
大承氣湯攻下之后，
考慮
用大
烏頭煎類風(fēng)濕藥治療其風(fēng)濕重癥。
四逆散加
滑石五倍子海金沙治療其膽結(jié)石。
此人寒熱錯(cuò)雜
考慮干姜
黃芩黃連湯、
胃部不適
考慮用
生姜瀉心湯之類治療心下痞
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炙甘草湯加酸棗仁不太對(duì)證。太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、少陰，各證并存。
2樓辨得不錯(cuò)，但是
當(dāng)歸芍藥散合
麥門冬湯，似乎不必。
樓主琢磨一下，
柴胡加龍骨牡蠣湯是否可行？
人參千萬(wàn)不可用黨參代替，大黃要打碎、后下，牡蠣須炒黃。經(jīng)方應(yīng)當(dāng)原味原配比才對(duì)。先急后緩，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎另議。
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寒是真寒，熱是郁熱，寒熱錯(cuò)雜；以扶正為主，適當(dāng)加調(diào)氣藥，建議用桂枝芍藥
知母湯合暖肝煎加柴胡
枳殼黨參。
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引用第7樓G經(jīng)方于2011-02-07 17:02發(fā)表的 :
寒是真寒，熱是郁熱，寒熱錯(cuò)雜；以扶正為主，適當(dāng)加調(diào)氣藥，建議用
桂枝芍藥知母湯合暖肝煎加柴胡枳殼黨參。 700)this.width=700;" >
多謝賜教！我思考先把胃氣建立起來(lái)，暖肝解郁讓患者吃飯睡覺正常些，在逐步深入。
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引用第6樓尚古山民于2011-02-07 15:32發(fā)表的 :
炙甘草湯加酸棗仁不太對(duì)證。太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、少陰，各證并存。
2樓辨得不錯(cuò)，但是當(dāng)歸芍藥散合麥門冬湯，似乎不必。
樓主琢磨一下，柴胡加龍骨牡蠣湯是否可行？
人參千萬(wàn)不可用黨參代替，大黃要打碎、后下，牡蠣須炒黃。經(jīng)方應(yīng)當(dāng)原味原配比才對(duì)。先急后緩，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎另議。 700)this.width=700;" >
多謝指正！因考慮患者胃部極為敏感所以太謹(jǐn)慎。你的提議回頭我啄磨下，謝謝！
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多謝潛平居士解析！因患者寒熱具不受之，所以我思考緩慢推進(jìn)。您的處方不錯(cuò)！使用一定告知。
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引用第16樓王曉軍于2011-02-07 23:01發(fā)表的 :
此證當(dāng)考慮
黃連阿膠湯，供樓主參考。 700)this.width=700;" >
多謝曉軍兄��！患者3克阿膠煬化服后，胃部即感灼熱疼。
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引用第15樓wd_214于2011-02-07 21:55發(fā)表的 :
原來(lái)用大烏頭煎 一劑就可啊 700)this.width=700;" >
謝謝無(wú)敵兄！大烏頭煎一定會(huì)使用，選個(gè)好時(shí)機(jī)吧
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患者服用炙甘草湯加酸棗仁已三劑，現(xiàn)在的情況是：1、睡眠明顯好轉(zhuǎn)，不需服用安眠藥了。
2、身體
發(fā)熱以前只是上半身，服藥后感覺腿部漸有熱感
3、吐白沫的情況減輕
4、胃部灼熱感還是不能消減，上沖至唇干嚴(yán)重
分析：1、患者結(jié)脈表明心肌缺血，泵血功能不強(qiáng)，遂先強(qiáng)心用炙甘草湯。
2、25年的類風(fēng)濕治療，頻用激素，致使體內(nèi)極寒真陽(yáng)外越，火不歸原。
3、膽囊炎膽結(jié)石
胃潰瘍使之不受藥，須緩慢推進(jìn)，不可操之過(guò)急
求助：能否用下法、清法使患者胃腸暢通納食，清心火以緩其唇口干燥？
還是引火歸原為先？
先謝謝了�。�！
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患者為真寒假熱，法當(dāng)用姜辛附烏之類，奈何其身體極虛尤胃部敏感，我又缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。真有點(diǎn)不知如何下手的感覺了。
求教論壇的各經(jīng)方家�。�！
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建議：在你的方藥中，加
升麻6克 枳殼6克 另;去桂枝加肉桂6克~8克
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吳茱萸效用：湯肝胃虛寒，濁陰上逆證。肝胃虛寒，濁陰上逆證。食后泛泛欲嘔，或
嘔吐酸水，或干嘔，或吐清涎冷沫，胸滿脘痛，巔頂
頭痛，畏寒肢涼，甚則伴手足逆冷，大便
泄瀉，煩躁不寧，舌淡苔白滑，脈沉弦或遲。四物湯效用： 治一切血虛血熱血燥諸證。
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謝謝sn8660720dg�。�！
昨天回訪，患者下肢及腹部都出現(xiàn)熱感，睡眠改善的不錯(cuò)，精神也漸好起來(lái)。左右尺脈有起色。
現(xiàn)舌仍無(wú)苔，舌體鮮紅，納差。胸協(xié)漲滿，感覺一股涎沫涌出則好受許多。
從今天開始方子如下：柴胡20、黃芩10、炙甘草15茯苓20、北
沙參10、枳殼6、肉桂（打粉1克起服)、阿膠（1克起服)
麥冬12、生地30、淡茱萸3。
希望給與指正。再次感謝��！
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上方服一劑，患者兒子打來(lái)電話告知：心、腹部冰涼,,全身其他地方發(fā)熱。胸協(xié)憋悶然后感覺有涎沫向上行，吐出后憋悶感減輕，胃不納食，稍硬一點(diǎn)的飯食即不易消化。我建議立即停用，觀察停藥后的情況以查找原因。
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辯證患者久居室內(nèi)，不能行動(dòng)，又先期服用激素抗生素過(guò)多過(guò)久，陰陽(yáng)具傷嚴(yán)重。陰陽(yáng)不交融，肝胃不調(diào)，
心腎不交.擬議
桂枝湯加烏頭蜜，但我沒(méi)有這方面的臨床經(jīng)驗(yàn)，怕出事。特請(qǐng)諸經(jīng)方家給與指點(diǎn)，不勝感激��！
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現(xiàn)在用方：桂枝湯加
厚樸、知母。盼指點(diǎn).....
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患者真寒假熱，盜汗、便秘、怕冷、雖胃中灼熱感，口中滿口津液，先用溫潛法引火歸原（熟附子15g 干姜10g 生甘草15g 生龍骨20g 煅牡蠣20g
磁石15g
砂仁10g 后下 肉桂5g 焗服)，再用當(dāng)歸四逆加減治療關(guān)節(jié)病變。
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我這樣辯證：脾實(shí)（土強(qiáng))，則克水（腎)，腎弱，則不克火（心)，火盛克金（肺)；肺虛則水逆（吐涎沫。本應(yīng)與大腸互為表里，水從大腸瀉出，虛則不應(yīng)其責(zé))；水差不養(yǎng)木，造成肝膽具不暢（所以有膽囊炎膽結(jié)石的發(fā)生)。治則大謝脾湯：附子、干姜、甘草、黃芩、大黃、芍藥。
但我確實(shí)沒(méi)有臨床經(jīng)驗(yàn)，我不敢！盼幫助，謝謝啦�。�！
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五行之理不能解釋全部，尚有爭(zhēng)論。上次問(wèn)能否下，若病家仍大便難小便黃，我個(gè)人意見，此病關(guān)鍵在養(yǎng)陰清下，但病久心腎疲乏，宜考慮周全，可參考我上次分析。
此病不在脾強(qiáng)，而在肝強(qiáng)胃強(qiáng)，膽結(jié)石有形阻礙，兩便異常，大氣不轉(zhuǎn)，陰陽(yáng)氣不相接，病癥諸端，心力不濟(jì)，應(yīng)是自然。
本人曾治心室肥大心肌缺血并雙
腎結(jié)石一人，方中附子肉桂桂枝加四金術(shù)苓草等，方中藥雖堆砌，然上下有別，理法一貫，并無(wú)礙事，病機(jī)得轉(zhuǎn)。
辯證用藥即可，關(guān)鍵地方考慮周全，不應(yīng)畏首畏尾。
上方用藥，無(wú)刻下體癥，尚無(wú)建議，自己考量。
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虛人外感。藥物傷胃。要抓住重點(diǎn)。不要面面俱到。
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多謝潛平居士兄的辯證！我認(rèn)為您所辨的肝強(qiáng)有道理，增強(qiáng)了我的信心。學(xué)習(xí)并再次感謝！
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先用甘草干姜湯試試看，有時(shí)理中湯不行的時(shí)候。
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4、舌體紅、邊鮮紅 ，無(wú)苔。
5、脈結(jié)細(xì)微數(shù).
“舌光紅無(wú)苔、脈細(xì)數(shù)“王虎三教授治一癌癥病人，依此兩證判斷而開出“黃連阿膠湯加減方“。
今日剛讀到的醫(yī)案，現(xiàn)學(xué)現(xiàn)賣。
失眠更是“黃連阿膠湯“的重要指標(biāo)之一�！八哪妗耙彩屈S連阿膠湯的辨證指標(biāo)之一。
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柴胡桂枝干姜湯和當(dāng)歸芍藥散加防風(fēng)、
荊芥、生龍牡， 少加點(diǎn)
生大黃（3克可)。
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4、舌體紅、邊鮮紅 ，無(wú)苔。-------舌體大小，為何不說(shuō)明一下。還有舌的老嫩，這對(duì)未面見病者來(lái)說(shuō)，都很重要的。從你前面用炙甘草湯起效來(lái)看，病者此舌當(dāng)略偏于瘦小，舌面不潤(rùn)。你之后易方數(shù)次，也從未提到大小便的變化，故不知如何給你建議。但若大小便仍保持初診之狀，則當(dāng)酌加攻下之品，使氣機(jī)流轉(zhuǎn)。此案不寒熱并用，虛實(shí)兼顧用藥，難治。
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