護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表
申 請(qǐng) 人:
證書編號(hào):
行政區(qū)域:
材料編號(hào):
衛(wèi)生廳制填表說(shuō)明(帶﹡號(hào)為必填項(xiàng)目)
1.本表供護(hù)士申請(qǐng)延續(xù)注冊(cè)時(shí)使用。
2.用鋼筆或者簽字筆填寫,內(nèi)容真實(shí)、完整,字跡清晰。
3.本表的第1、2、3項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫,第4項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫,第5項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。
4.表內(nèi)的年月日時(shí)間,用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
5.申請(qǐng)人學(xué)歷,填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)的最高學(xué)歷。
6.申請(qǐng)人健康狀況,由本人填寫健康狀況:良好、一般或者有慢性病。
7.申請(qǐng)人工作類別,填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。
8.申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱,填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。
9.護(hù)理工作崗位包括:“在崗”或“不在崗”。“在崗”類別:①在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)從事護(hù)理工作;②在醫(yī)學(xué)院、校從事護(hù)理專業(yè)教育;③在衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理行政管理。④在護(hù)理學(xué)術(shù)團(tuán)體、護(hù)理中心從事護(hù)理學(xué)術(shù)交流及研究等工作的護(hù)士。“不在崗”指在上述機(jī)構(gòu)和部門以及其他機(jī)構(gòu)和部門中從事非護(hù)理工作的護(hù)士。不在護(hù)理崗位的護(hù)士不得延續(xù)注冊(cè)。
10.“工作類別”項(xiàng)中:臨床護(hù)理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中從事護(hù)理工作的人員。護(hù)理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)護(hù)理部擔(dān)任護(hù)士長(zhǎng)以上行政職務(wù)或各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理管理人員。護(hù)理教育指高等醫(yī)學(xué)院;蛑械刃l(wèi)生/護(hù)士(理)學(xué)校專職從事護(hù)理教育人員。護(hù)理研究指專職從事護(hù)理研究人員。社區(qū)護(hù)理指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站),從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的護(hù)理人員。其他指非上述人員。
中華人民共和國(guó)護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表
填表前請(qǐng)認(rèn)真閱讀首頁(yè)的填表說(shuō)明(帶﹡項(xiàng)均有說(shuō)明)。填報(bào)日期: 年 月 日
1.申請(qǐng)人情況
正面免冠 白底彩色 2寸近照 |
姓 名﹡ | 性 別﹡ | 民 族﹡ | ||||||||
出生日期﹡ | 年 月 日 | 國(guó) 籍﹡ | |||||||||
身份證號(hào)﹡ | □□□□□□□□□□□□□□□□□□ | ||||||||||
最高學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校﹡ | |||||||||||
學(xué) 歷﹡ | 專 業(yè)﹡ | 學(xué) 制﹡ | 學(xué) 位﹡ | ||||||||
畢業(yè)時(shí)間﹡ | 年 月 日 | 健康狀況﹡ | |||||||||
從事專科護(hù)理學(xué)習(xí)和工作的經(jīng)歷﹡ |
2.申請(qǐng)人工作單位及工作詳情﹡
工作單位名稱 | ||||||
單位登記號(hào) | ||||||
行政區(qū)劃 | 。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣(區(qū)) | |||||
郵政編碼 | 單位電話 | |||||
護(hù)理工作崗位 | 在崗□ 不在崗□ | 技術(shù)職稱 | ||||
工作類別 | 職務(wù) | |||||
參加工作時(shí)間 | 年 月 日 |
3.申請(qǐng)人簽名﹡
4.申請(qǐng)人工作單位意見(jiàn)﹡
工作單位意見(jiàn): 同意□ 不同意□ 法定代表人簽字(章) |
單位蓋章 |
填寫日期 年 月 日 |
5.注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)﹡
準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)□ 不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)□ |
不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)理由: A、健康狀況不合格 □ B、被處暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)處罰期限未滿的 □ |
注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章 填寫日期 年 月 日 |
備注: |
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