手術(shù)基本操作

第三節(jié) 局部止血法

手術(shù)過程中的組織切開、分離等都會引起出血。及時完善的止血(hemostasis)，既能減少失血量，保持手術(shù)野清晰，還可避免術(shù)后出血與繼發(fā)感染，是一項最重要的基本操作。外科醫(yī)生控制出血的能力是衡量其技術(shù)熟練與否的標(biāo)準(zhǔn)之一。

(一)壓迫止血法

手術(shù)中有較廣泛的毛細(xì)血管出血或滲血時，可用紗布或40~50℃的濕鹽水紗布壓迫止血。加壓需有足夠的時間，一般需2~5分鐘，垂直移去紗布，必要時重復(fù)2~3次。較大血管出血，一時又無法顯露出血血管時，也可用紗布暫時壓迫止血，然后在辨明出血的血管后，再采用其他方法止血，以免造成失血過多。

下列幾種方法也屬于壓迫止血法的范疇。

1.熱鹽水紗布填塞 當(dāng)術(shù)中有大量出血而且病人又處于危急狀態(tài)，用其他止血方法不能止血時，可用熱鹽水紗布條或紗布墊填塞壓迫止血，根據(jù)情況可在術(shù)后48小時，最遲不超過7天，一次或分次將填塞紗布條或紗布墊緩緩取出，注意取出過早可再度出血；過晚又易并發(fā)感染。

2.止血帶止血法 止血帶有充氣止血帶和橡皮驅(qū)血帶二種，充氣止血帶是由氣囊、壓力表和袖帶組成。止血帶止血常用于矯形外科的四肢手術(shù)，特別是手、前臂或足部手術(shù)，術(shù)中無出血，使手術(shù)野清晰。以手部手術(shù)為例，可先在上臂中、下1/3處置一充氣止血帶，帶下應(yīng)用平整紗布墊好，待切口線設(shè)計好后，將手與前臂用紗布作簡單的包裹，然后用橡皮驅(qū)血帶自手指纏繞到肘關(guān)節(jié)以上，將充氣止血帶打氣至氣壓顯示33.3~40kPa(下肢打氣至氣壓顯示53.3~80kPa)。用敷料鉗夾閉橡皮管，使其繼續(xù)維持壓力。再將橡皮驅(qū)血帶松開拆除，即可進(jìn)行手術(shù)。記錄止血帶充氣的時間。一次充氣持續(xù)時間以不超過1~1.5小時為宜。如需繼續(xù)使用，可排氣數(shù)分鐘，使手部血循環(huán)恢復(fù)以后，再重新按上述步驟充氣。如無充氣止血帶，可在橡皮驅(qū)血帶纏繞驅(qū)血以后，將其余部分纏于前臂或肘上，用紗布條將其扎緊即可，但這種做法有一定的盲目性，對橡皮驅(qū)血帶的壓力大小不易掌握，時間過長可造成神經(jīng)壓迫損傷，須特別注意。利用止血帶的原理，亦可在其他手術(shù)中臨時制止大出血或預(yù)防大出血，可用手指或血管阻斷帶(或無損傷血管鉗)阻斷主要的供血血管，如肝切除時常溫下第一肝門阻斷術(shù)(Pringle手法)(圖6-7)。

圖6-7 用手指法阻斷第一肝門血管

(二)結(jié)扎止血法

結(jié)扎止血法是指用血管鉗鉗夾出血部位的血管，然后予以結(jié)扎或縫扎(圖6-8)。此法在手術(shù)中最為常用，也是最有效的止血方法。縫扎主要是為了避免結(jié)扎線脫落，或因為單純結(jié)扎有困難，常用“8”字縫合或貫穿縫合的方法(見縫合節(jié))。出血時必須看清出血的血管，然后進(jìn)行鉗夾。難以顯露出血血管時，可用紗布暫時壓迫后再用血管鉗鉗夾，盡可能一次夾住，不宜鉗夾血管以外過多組織，更不能盲目亂夾。較穩(wěn)妥的方法是在切斷血管之前預(yù)先結(jié)扎血管，然后再切斷。例如，在處理大、中血管時，可先游離一小段，再用兩把血管鉗夾住擬切斷血管的兩端，然后在兩把血管鉗之間切斷，血管兩斷端分別結(jié)扎(圖6-9)；在處理重要部位的血管時，也可以在游離血管后，用血管鉗或直角鉗繞血管后壁兩次帶線結(jié)扎擬切斷血管的兩端，再從兩結(jié)扎線之間剪斷血管(圖6-10)。

圖6-8 單純結(jié)扎止血法 貫穿縫合結(jié)扎止血法

圖6-9 血管鉗夾、切斷、結(jié)扎 圖6-10 血管帶線結(jié)扎、鉗夾、切斷

(三)止血劑局部止血法

止血劑局部止血法是指用局部止血劑覆蓋一般方法難以止血的創(chuàng)面，如肝臟、骨質(zhì)等的滲血，起到局部止血的作用。常用促凝物質(zhì)如明膠海綿、纖維蛋白泡沫體、氧化纖維素、膠原絲等均為局部止血劑的基本成分。其作用原理是為促進(jìn)血液凝固和提供凝血塊支架。這些物質(zhì)能逐漸分解吸收，損傷的血管還可能恢復(fù)通暢。但使用時這些促凝劑容易吸附滲血或被滲血推離傷口。為此，要用干紗布壓迫數(shù)分鐘或縫合固定，使之貼附于傷口組織而起止血作用。骨髓腔出血，可用骨蠟封閉出血處止血。手術(shù)部位注射腎上腺素，可促使血管收縮，減少切開后的出血。但此法可增加傷口感染機(jī)會，有時也會影響心臟功能。3％雙氧水注入滲血創(chuàng)面，再用干紗布壓迫，因局部氧化生熱產(chǎn)生泡沫，可有促使局部血液凝固的作用。

(四)電凝止血法

電凝止血法是指高頻電流可以凝結(jié)小血管而止血，實際上是電熱作用使血流凝結(jié)，這種方法可以使小塊組織炭化。常用于淺表部位較廣泛的小出血點，有時亦可用于深部止血。其優(yōu)點是縮短手術(shù)時間和減少傷口內(nèi)線結(jié)。但病人有凝血功能障礙時止血效果差。有傷口污染者用電凝易發(fā)生感染，故不宜采用此法。在大面積瘢痕切除時，如能熟練地掌握這一方法，往往可取得較好的效果。電凝止血時，血管鉗應(yīng)準(zhǔn)確地夾住出血點或血管口處，也可用單極或雙極電凝鑷直接夾住出血點，然后通電止血。注意使用前需檢查電灼器有無故障，檢查室內(nèi)有無開放的乙醚或其他易燃的化學(xué)物質(zhì)；使用時應(yīng)用吸引器吸去電灼部位的血液或用干紗布將手術(shù)野拭干；電灼器或?qū)щ姷难�管鉗、鑷子不可接觸其他組織；隨時刮除導(dǎo)電物前端的血痂。

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