病歷書寫規(guī)范-病程記錄的書寫要求

病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過及其他特殊情況的記錄。

　　(一)病程記錄的完成時間

　　1.首次病程錄

　　急診危重病人及時完成,慢診病人24小時內(nèi)完成.。

　　2．一般病程錄

　　病危病人隨時記錄，重病人每天記錄，并注明具體記錄時間（幾時幾分）；一般病人每1～3天記錄一次；慢性病、恢復期及病情穩(wěn)定的病人可5天記錄一次；手術后病人應連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。

　　（二）病程記錄內(nèi)容

　　1．首次病程錄

　　首次病程錄內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項目，主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查和器械檢查，初步診斷和診斷依據(jù)，初步的診療計劃（包括檢查項目、治療護理措施等）。危重搶救病人應詳細記錄搶救情況、用藥劑量、方法和執(zhí)行時間以及向家屬或單位交待的情況，并提出觀察病情變化的注意事項。上級醫(yī)師應及時審閱、簽名。

　　2．一般病程錄

　　（1）病情變化，分析可能的原因和處理意見，病人的思想動態(tài)、飲食、大小便等一般情況。

　　（2）及時、如實地記錄上級醫(yī)師查房時對病情的分析和診療意見、病例討論、其他科會診時提出的診治建議等，應能反映出“三級”查房的情況。

　�。�3）治療計劃的執(zhí)行情況、療效和反應，實驗室、特殊檢查的結(jié)果及判斷。

　　（4）診療操作經(jīng)過、所見、病人狀態(tài)及不良反應等。

　　（5）住院期間診療方案的修改、補充及其依據(jù)。

　�。�6）家屬及有關人員的反映、希望和意見（必要時可請家屬或單位領導簽字，并注明與患者關系及簽字日期）。 醫(yī).學.全.在線 m.bhskgw.cn

　�。�7）對住院時間較長的病人，定期（1～2個月）做出階段小結(jié)，包括階段病情及診療情況，目前病人的情況和診療上存在的問題，必要時重新修訂診療計劃。

　�。ㄈ�）病程記錄的分工及修改

　　 首次病程錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫；一般病程錄以經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，但上級醫(yī)師必須隨時檢查其正確性，并做必要的修改和補充。

　　（四）病程記錄書寫注意點

　�。�1）病程記錄應重點突出，簡明扼要，有分析、判斷、病情預見、診療計劃等，切忌“流水帳”。

　�。�2）記錄上級醫(yī)師查房或家屬、單位意見和要求時，應寫明上述人員的全名。