病例分析臨床各科會診記錄病例示范

第三章 會診、檢查、治療申請單及報告單

第一節(jié) 臨床各科會診記錄

一、會診記錄單書寫要求

科間或?qū)？茣�診由主治醫(yī)師或門診資深醫(yī)師提出，由應(yīng)邀科主治醫(yī)師或指定的醫(yī)師負責答復(fù)。一般急性病可在24小時內(nèi)答復(fù)；慢性病3天內(nèi)答復(fù)；危重急癥可隨時進行，盡快答復(fù)。

會診申請單上有關(guān)項目應(yīng)逐項填寫清楚，應(yīng)將有關(guān)的病史、體征及必要的輔助檢查結(jié)果、初步診斷、會診目的與要求，具體而簡明扼要地寫出，以便應(yīng)邀會診醫(yī)師參考。

申請會診盡可能不遲于下班前1小時，急癥會診及特殊情況可隨時進行。

應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)認真復(fù)習(xí)病史，親自向病人了解病情及進行檢查，并將檢查結(jié)果及診療意見詳細記入會診記錄。

院外會診由主治醫(yī)師提出，主任審簽，經(jīng)醫(yī)務(wù)科（處）批準，發(fā)給會診介紹信或由醫(yī)務(wù)科（處）向應(yīng)邀單位聯(lián)系。必須送病人外出會診者，應(yīng)帶齊有關(guān)醫(yī)療資料，并在會診申請記錄單上寫明會診目的與要求。

會診意見應(yīng)詳細轉(zhuǎn)錄于病程記錄中。

二、會診記錄示例

會診記錄（一）

住院號  206142

姓名  程麗莉  性別  女  年齡  38歲  科別  血液  病區(qū)六  床號25

會診目的   申請會診日期1991年5月15日

明確月經(jīng)量過多、引起缺鐵性貧血的病因，指導(dǎo)治療。

病史摘要

患者因月經(jīng)量多5年，頭昏、乏力、納差、活動后心慌、氣短6個月，門診以貧血原因不明收治。入院后體檢呈中度貧血貌，面容蒼白，指甲扁平，毛發(fā)干枯，心尖有收縮期Ⅱ級雜音，肛內(nèi)有痔核一個。檢驗：血紅蛋白60g/L，血清鐵、總鐵結(jié)合力、鐵飽和度、血清鐵蛋白均低下，骨髓像提示缺鐵性貧血，已予硫酸亞鐵治療，但因月經(jīng)過多的病因不明，請予會診，協(xié)助診治。謝謝。

此致

婦科總住院醫(yī)師  申請者  血液內(nèi)科醫(yī)師  李敏/林文杰

會診意見

病情敬悉。

患者月經(jīng)過多，貧血癥狀明顯，婚后平產(chǎn)一子已10歲，無流產(chǎn)史。

婦科檢查  外陰無異常，宮頸光軟，宮體增大如成人拳頭，表面結(jié)節(jié)感，后壁突出明顯，質(zhì)硬，宮體活動。雙側(cè)附件未觸及特殊改變。

建議	印象
1.B超檢查子宮及雙側(cè)附件。	子宮肌瘤，多發(fā)性
2.如B超支持子宮肌瘤，可囑患者作入院手 術(shù)治療的思想準備及有關(guān)檢驗。

婦科醫(yī)師  龔素貞

（胡仲瑾）

會診記錄（二）

住院號  205914

姓名  胡鳴鳳  性別  女  年齡  32歲  科別  內(nèi)分泌  病區(qū)  五  床號  6

會診原由    申請會診日期 1991年7月5日

患者因怕熱、多汗、多食、消瘦5年，胸悶、心悸月余，T4增高，攝131I率增高，經(jīng)他巴唑治療10月，病情控制而自行停藥，半年后復(fù)發(fā)。最近出現(xiàn)持續(xù)性房顫，門診以甲亢、毒性甲狀腺腫收治。體檢：體溫38℃，脈120/min，血壓20/10.7kPa，上眼瞼攣縮，甲狀腺彌漫性對稱性Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié) ，伴震顫及血管雜音，有頸動脈搏動，心率150±/ min，心律絕對不齊，心、肝、脾無異常，有指顫。檢驗：T3、T4，攝131I率3h93.7%,24h100%。肝、腎功能及電解質(zhì)均正常，TSH、TRH興奮試驗均提示病變部位在甲狀腺。心電圖示心房纖顫。

入院經(jīng)他巴唑治療2月，病情已控制，但房顫仍持續(xù)。特請會診可否考慮手術(shù)治療。

此致

普通外科總住院醫(yī)師  內(nèi)分泌科醫(yī)師 趙英靈/高見勤

會診意見

病情敬悉。醫(yī) 學(xué)全在線 m.bhskgw.cn

患者因甲亢經(jīng)外院予服他巴唑治療10月，病情控制，自行停藥半年后復(fù)發(fā)，且出現(xiàn)持續(xù)性房顫。現(xiàn)有突眼及甲亢表現(xiàn)，診斷毒性彌漫性甲狀腺腫可以成立。目前經(jīng)他巴唑治療2月，病情雖基本控制，但房顫持續(xù)。由于患病5年，病情較重，又是復(fù)治，估計單用藥物難以根除，認為有手術(shù)指征。目前心、肝、腎功能正常，尚無手術(shù)禁忌證。

意見

1.如病員及其家屬同意手術(shù)，可轉(zhuǎn)我科在準備1~2周后行甲狀腺次全切除術(shù)治療。

2.轉(zhuǎn)科前須與家屬交代手術(shù)可能出現(xiàn)的意外情況：①大出血；②長期甲狀腺功能減而需用甲狀腺素替代治療；③損傷喉返神經(jīng)導(dǎo)致嘶啞。

普通外科醫(yī)師 孫琪/王一飛

（高瀚）