病歷書寫基本規(guī)范示范病歷分析 腫瘤科門診記錄

出院小結(jié)

1991-7-15  患者女性，53歲，退休工人，因在乳房無痛性腫塊5月余，經(jīng)門診B超及鉬靶片檢查均提示左乳外上象限的腫塊以惡變可能大，擬診左乳癌于今年6月26日收治，并于6月30日在高位持續(xù)性硬膜外麻醉下行左乳癌根治術(shù)，病理檢查報(bào)告左乳房硬癌，伴局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2/5）。術(shù)中徹底清除左鎖骨上及左腋窩脂肪組織和淋巴結(jié)，創(chuàng)面置入塞替派20mg，切口縫合，加壓包扎。術(shù)中輸血400ml。輸液2000ml，靜脈滴注塞替派10mg。術(shù)后，繼續(xù)靜滴塞替派10mg/d，3天，繼改用喃咈啶0.2g,3/日。目前，患者一般情況良好，無明顯不適，體溫、脈搏、血像均正常。今日出院，共住院19天。

出院診斷

1.左乳癌（T2N1M0）

2.齲病

3.足癬，雙側(cè)

囑咐

1.繼續(xù)口服化療：喃氟啶0.2g，3/日

2.口服輔助藥：利血生20mg3/日，DNA40mg3/日。

3.建議放射治療。

4.門診定期復(fù)查血像，每2周一次，       WBC＜3×10⁹/L，即暫停化療。

5.左上肢功能鍛煉，1年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。

6.齲病去口腔科門診診治。醫(yī) 學(xué) 全在線m.bhskgw.cn

7.用復(fù)方酮康唑治療足癬，注意鞋襪用甲醛熏消毒。

8.休息3個(gè)月，門診隨訪3～6個(gè)月一次。

王德成/羅一哲

復(fù)診、隨訪記錄

1991-12-24  患者因左乳癌（T2N1M0）于今年6月30日進(jìn)行左乳癌根治術(shù)，術(shù)后經(jīng)過良好，于7月15日出院。按醫(yī)囑口服喃氟啶、利血生和DNA，并進(jìn)行放射治療一療程。

檢查  一般情況良好，左上肢活動(dòng)正常。RBC4.8×10¹²/L，WBC7.4×10⁹/L，N73%，L27%。X線胸透心、肺正常。

處理  繼續(xù)觀察、隨訪。

王　　軍
臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫示范

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