病案書寫規(guī)范兒科病歷

檢驗(yàn)及其他檢查

血常規(guī)：Hb110g/L,RBC4.0×10¹²/L,WBC12.0×10⁹/L,N70%,L30%。

大便常規(guī)：黃色軟便，鏡檢陰性。

尿常規(guī)：蛋白陰性，WBC2～3/HP。

X線胸片：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著。心膈未見明顯異常。

小結(jié)

李俊，男，9個(gè)月，因咳嗽3天，加重伴發(fā)熱氣急3天入院。病初為陣發(fā)性干咳，2天后咳嗽加劇，有痰，第4天發(fā)熱伴輕度氣促和鼻扇，經(jīng)口服紅霉素和對癥治療無效，改用青霉素治療一天。因癥狀加重收住院。病后無聲嘶、氣喘，也無盜汗、咯血等癥狀。體檢：體溫39℃（R），脈搏140/min,呼吸38/min，精神差，輕度方顱，前囟2.0×2.0cm，平，枕部環(huán)形脫發(fā)，輕度鼻扇，口周哭鬧時(shí)發(fā)紺，咽部充血，有三凹征，輕度郝氏溝和肋緣外翻。呼吸稍快，語顫略顯增強(qiáng)，兩肺中下中可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心率140/min，節(jié)律齊，肝下緣在右鎖骨中線肋緣下2.5cm，脾下緣在左鎖骨中線肋緣下0.5cm，質(zhì)軟，WBC12.0×10⁹/L,N70%,L30%,X線胸片示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。

1992-12-6  診斷討論與診療計(jì)劃

（一）診斷討論  本例臨床特點(diǎn)為：

1．9個(gè)月嬰兒，咳嗽3天，加重伴發(fā)熱氣促3天入院。

2．有輕度呼吸困難的癥狀體征。

3．雙肺中下部可聞中細(xì)濕羅音，X線顯示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。

4．白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)升高。

5．有佝僂病的臨床表現(xiàn)。

根據(jù)以上臨床特點(diǎn)考慮以下疾�。�

1．呼吸道合胞病毒感染   2歲以內(nèi)小兒好發(fā)，尤以6個(gè)月內(nèi)嬰兒多見。常為低熱，呼吸困難、缺氧癥狀嚴(yán)重，兩肺聽診以哮鳴音為主。白細(xì)胞計(jì)數(shù)常＜10×10⁹/L。本例患兒已9個(gè)月，發(fā)熱較高，兩肺以中細(xì)濕羅音為主，白細(xì)胞計(jì)數(shù)也高，臨床不支持本病。必要時(shí)，可行病毒學(xué)檢查排除。

2．腺病毒性肺炎 2歲以下小兒多見。起病急驟，1～2日內(nèi)即呈高熱稽留不退。呼吸困難、全身中毒癥狀較重，而肺部濕羅音出現(xiàn)較遲，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常不高。本例患兒起病3天后始發(fā)熱。呼吸困難癥狀和肺部羅音量一致，白細(xì)胞計(jì)數(shù)高。所以臨床也不支持本病。有條件可行病毒學(xué)檢驗(yàn)排除。

3．肺結(jié)核  該患兒無結(jié)核接觸史，無盜汗，長期低熱等結(jié)核中毒癥狀。X線胸片也無嬰幼兒結(jié)核常見的右肺上部啞鈴狀陰影所以該患兒不像是結(jié)核感染，必要時(shí)可行OT試驗(yàn)和查血沉鑒別。

4．急性支氣管炎 支氣管炎和支氣管肺炎是病變范圍的不同。支氣管肺炎常常由支氣管炎向下蔓延而來。支氣管炎則常為呼吸道感染向下擴(kuò)散造成。支氣管炎患兒肺部聽診常為呼吸音粗糙或僅有少量粗濕羅音。X線胸片也常僅表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗。本例患兒兩肺可聞中等量中細(xì)濕羅音。X線見斑點(diǎn)狀模糊陰影，表示已達(dá)支氣管肺炎程度。

依據(jù)臨床過程和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，本使患兒可能為細(xì)菌性感染，小兒肺炎以肺炎鏈球菌感染多見�？尚胁≡瓕W(xué)鑒定確定感染菌種。

（二）檢查計(jì)劃

1．送咽拭培養(yǎng)、行抗生素敏感試驗(yàn)。

2．如出現(xiàn)高熱驚厥、嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，宜行腦脊液常規(guī)和增養(yǎng)檢查。必要時(shí)作血培養(yǎng)，以確定有無并發(fā)化膿性腦膜炎或敗血癥可能。

3．行肝、腎功能，免疫球蛋白測定。測血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）。

4．必要時(shí)查血沉、行OT試驗(yàn)檢查和心電圖檢查。

5．必要時(shí)送標(biāo)本行病毒學(xué)檢驗(yàn)。

6．腕部X線攝片和血鈣、磷、堿性磷酸酶測定。

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