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血液內(nèi)科病歷--各專科病歷的書寫要點 | |||||
文章來源:醫(yī)學全在線 更新時間:2007-3-5 5:57:57 技能論壇 | |||||
1.現(xiàn)病史 (1)有無疲乏、無力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、氣急、食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、關節(jié)腫痛、便血和血尿。 (2)有無皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻衄,有無醬油色或葡萄色尿。 (3)有無畏寒、發(fā)熱、骨骼疼痛和體重下降。 (4)有無食用蠶豆或應用氧化性藥物,有無應用氯霉素、苯制劑、抗癲癇藥、氨基比林、抗甲狀腺藥物、抗代謝藥、細胞毒藥和免疫抑制劑等藥物,有無輸血史,過去化療情況。 2.過去史、個人史 患者的營養(yǎng)狀況、飲食習慣,有無糖尿病、慢性胃腸道疾病和胃腸手術史,有無放射性物質(zhì)及苯、農(nóng)藥等物質(zhì)接觸史,有無病毒性肝炎史,有無組織、器官自發(fā)性或輕微創(chuàng)傷后出血史,有無誘發(fā)DIC疾病、結締組織病和腫瘤。婦女應注意月經(jīng)、妊娠、分娩及授乳等情況,兒童應注意生長發(fā)育情況。 3.家族史 有無出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳性疾病。 4.體格檢查 醫(yī).學.全.在線 m.bhskgw.cn (1)皮膚粘膜有無蒼白、皮疹、結節(jié)、潰瘍和黃疸,毛發(fā)色澤,舌與指甲的改變。 (2)皮膚有無淤點、淤斑、齒齦、口腔、鼻粘膜 、關節(jié)、眼底等有無出血。 (3)口腔、咽峽、腸道、直腸或肛門等部位有無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。 (4)有無淺表淋巴結和肝、脾腫大,有無胸骨叩擊痛和其他部位的骨骼壓痛及腫塊。 (5)有無特殊面容及血栓性靜脈炎。 特別說明:由于各方面情況的不斷調(diào)整與變化,醫(yī)學全在線所提供的所有考試信息僅供參考,敬請考生以權威部門公布的正式信息為準。 |
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文章錄入:凌云 責任編輯:凌云 | |||||
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