第四節(jié) 特別護理記錄單

一、特別護理記錄單書寫要求

1.用藍筆填滿眉欄各空白項目。

2.患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、用藥、病情、治療效果的變化與護理經(jīng)過，應(yīng)及時記錄準確、完整，在交接班時應(yīng)作一次清楚扼要的小結(jié)，并簽名。

3.上午七時到下午七時的記錄用藍筆書寫，下午七時至次晨七時的記錄用紅筆書寫。各項生命體征及液量免記單位名稱。醫(yī) 學 全在線 m.bhskgw.cn

4.液體出入總量應(yīng)于晚上七時小結(jié)一次，至次晨七時用紅筆總結(jié)一次；根據(jù)病情需要先作分類小結(jié)，后總結(jié)。

5.按時間先后，于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況。

6.患者病故，要寫死亡小結(jié)。

二、特別護理記錄單示范

特  別  護  理  記  錄

姓名   李偉   科別   內(nèi)   病區(qū)   五   床號   6   住院號155867

時間		體溫	脈搏	呼吸	血壓	食物及液體種類		排出物		病情及治療
月日	時					名稱	量	名稱	量
6-16	7:38	37.5	108	36	18.6/9.3	5%碳酸氫鈉	250			患者系急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，于7:15急診入院。因病變累及上胸段神經(jīng)根，呼吸淺快（36/min），已行氣管切開，并用簡易人工呼吸機
						5%葡萄糖鹽水	500
						維生素C	10
	9:00					牛奶	200
	10:00	37.4	108	30	17.3/9.3			痰液	30	氣管內(nèi)分泌物較多，予吸痰，蒸氣吸入15min
	12:00		110	28	17.3/10.6	復合三B	2			消毒內(nèi)套管，氣管內(nèi)滴入慶大霉素數(shù)滴
	14:00	37.4	120	28	14.6/10.6	20%甘露醇	250	嘔吐	80	患者嘔吐二次，為淡黃色粘液
	15:30					藕粉羹	200	痰液	30	吸痰，蒸氣吸入
	16:00	37.6	96	32	16/10.4			尿	300	消毒內(nèi)套管，氣管內(nèi)滴入慶大霉素數(shù)滴
										患者氣管切開，簡易人工呼吸機，輔助呼吸，呼吸淺快，氣管分泌物多，病情危重，已出現(xiàn)缺氧后腦損害，已向值班醫(yī)師報告并予以處理，請繼續(xù)嚴密觀察病人呼吸及其他生命體征變化
										白班：徐敏
6-16	17:00		102	30	16/10.6	10%葡萄糖液	500
						維生素B6	4
						維生素C	20
						地塞米松	2
						10%氯化鉀	10
	19:00							尿	200
6-16	12小時小結(jié)					攝入	1948	排出	640
	19:10	38	120	32	13.1/8.5			痰液	100	患者血壓有下降趨勢，插胃管抽出胃液60ml，咖啡色，標本已送檢。值班醫(yī)生考慮，患者可能已并發(fā)出血性胃炎
								胃液	60
										停地塞米松，改用干擾素，消毒氣管內(nèi)套管，滴入慶大霉素
6-16	20:00		114	28	128/ 9.3
	21:00		116	30	12/9.2	10%葡萄糖液	500	尿	200	尿留標本送檢靜脈滴入糖液
						西米替丁0.4g	4
	22:00		120	28	12/8	冰鹽水	100	胃液	100	胃管內(nèi)注入冰鹽水抽出胃液呈咖啡色
						去甲腎上腺素8mg	8
	23:00	37.5	120	30	12.5/6.7
	24:00		96	26	12/7.2	輸血	200			患者呈淺昏迷，雙瞳等大 ，對光反應(yīng)遲鈍，血壓不穩(wěn)定，考慮由于上消化道出血，晚間抽出咖啡色胃液160ml，隱血試驗++++，呼吸仍靠呼吸機維持，喉頭分泌多，常予吸引，液體持續(xù)滴入，病情危重，應(yīng)嚴密觀察  晚班 葉元
6-17	1:00		120	30	9.3/6.7	生理鹽水	100	胃液	80	抽出咖啡色胃液80ml突然抽搐，瞳孔散大，對光反應(yīng)射消失，心音不清，潮式呼吸
						多巴胺20mg	2
						間羥胺20mg	2
	1:30				5.3/0	10%葡萄糖液	250	胃液	20
	1:40		0	0	1.0/0	1%腎上腺素1mg	1			呼吸心跳停止，雙瞳散大8mm，靜脈推注三聯(lián)即予胸外心臟按壓。經(jīng)搶救無效，于2:05死亡 醫(yī) 學 全 在 線 m.bhskgw.cn 夜班 張林
						異丙嗪1mg	2
						阿托品1mg	1
						三聯(lián)靜脈推注

*晚、夜班記錄黑體字均應(yīng)用紅筆記錄