第十三節(jié) 病理學(xué)檢查

一、病理檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)要求

1.活體檢查申請(qǐng)單 應(yīng)逐項(xiàng)詳細(xì)填寫(xiě)清楚。對(duì)病理學(xué)診斷可能有影響的病史、體征及特殊檢查的結(jié)果，應(yīng)作具體而簡(jiǎn)明扼要的說(shuō)明，記明各項(xiàng)臨床診斷的確鑿程度、尚待解決販疑問(wèn)，以及某組織或器官須作的某種特殊檢查如生化反應(yīng)、特殊染色、免疫熒光、免疫組織化學(xué)、免疫電鏡檢查等。

2.尸體剖檢申請(qǐng)單  應(yīng)比較詳細(xì)填寫(xiě)病史、體征、各項(xiàng)檢查、入院后疾病發(fā)展過(guò)程、治療情況、死亡前的病程狀況。申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)明確提出尸檢目的、根據(jù)需要提出局部剖檢或全身剖檢。尸體部檢應(yīng)征求死者家屬同意，以及科主任、院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，方可實(shí)施。

二、送標(biāo)本注意事項(xiàng)

1.手術(shù)中切取的組織標(biāo)本，應(yīng)立即投入固定液中固定（在手術(shù)室中應(yīng)備有標(biāo)本瓶及固定液），一般以10%中性福巴林為固定液，固定液的量不得少于標(biāo)本體積的5倍。標(biāo)本瓶口宜大，便于標(biāo)本固定后取出。標(biāo)本與瓶壁、瓶底接觸影響固定者，以脫脂棉襯墊；浮于液面者，以脫脂棉覆蓋。如為傳染性標(biāo)本，應(yīng)注意勿污染容器外面。

2.標(biāo)本容器上應(yīng)貼有患者姓名、送檢單聯(lián)號(hào)的標(biāo)簽。如同一患者同時(shí)取有數(shù)種組織，或同一組織由不同部位取出，應(yīng)分盛容器，并分別注明。不同患者的標(biāo)本，不得放在同一容器內(nèi)。

3.采取標(biāo)本時(shí)，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為的變形，有礙診斷。標(biāo)本送檢前勿剖開(kāi)，應(yīng)保持原形全部送檢。必須剖開(kāi)時(shí)，最好邀請(qǐng)病理科醫(yī)師到聲，否則應(yīng)在病理檢查申請(qǐng)單內(nèi)詳細(xì)描寫(xiě)標(biāo)本剖開(kāi)前后情況。送檢的標(biāo)本不可太小，以免影響診斷。細(xì)�。�<5mm）及脆而易碎的小組織，須用小紗布包裹，用大頭針將標(biāo)本固定其上，以防遺露。

4.標(biāo)本如為整個(gè)器官或其大部分，或體積較大，可不固定，但應(yīng)盡早送病理科處理。

5.各種體液、穿刺液細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本，應(yīng)立即送檢。若不能立即送檢，應(yīng)即離心沉淀 =，將沉淀做成均勻的涂片2~3張，立即放入乙醚和95%乙醇等量混合液或95%乙醇中固定，然后連同固定液或在涂片表面涂以甘油后送檢。陰道排出物、鼻咽或其他分泌物、穿刺物涂片，應(yīng)于涂片制成后即放入上述固定液中固定，然后送檢。

6.須在手術(shù)時(shí)作活體組織快速診斷，應(yīng)提前一日與病理科聯(lián)系，以便準(zhǔn)備；手術(shù)過(guò)程中臨時(shí)需要者，先用電話(huà)通知。送檢標(biāo)本時(shí)應(yīng)寫(xiě)明手術(shù)所見(jiàn)。

7.收檢標(biāo)本時(shí)必須仔細(xì)查對(duì)送檢的標(biāo)本和申請(qǐng)單上所寫(xiě)是否符合；容器上的姓名和聯(lián)號(hào)及申請(qǐng)單所寫(xiě)是否符合；標(biāo)本已固定否；固定液的種類(lèi)和量是否合適；送檢單是否逐項(xiàng)填寫(xiě)清楚。若發(fā)現(xiàn)有錯(cuò)誤、疑問(wèn)呀不合要求時(shí)，應(yīng)立即查詢(xún)清楚或作適當(dāng)處理；合格者即簽收，如標(biāo)本已干涸或腐敗，則不應(yīng)接收。

8.收到標(biāo)本后，應(yīng)按標(biāo)本性質(zhì)分類(lèi)編號(hào)�；铙w組織檢查編號(hào)以“外”或“S”為字首；體液標(biāo)本編號(hào)以“液”或“F”為字首；實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及其他標(biāo)本編號(hào)以“動(dòng)”或“E”為字首；尸檢標(biāo)本編號(hào)以“尸”或“A”為字首。各類(lèi)標(biāo)本的編號(hào)前亦可冠以年度，如“A91-5543”，以便檢索。

三、病理診斷的基本原則

1.實(shí)事求是地對(duì)資料加以分析、歸納，提出診斷或意見(jiàn)，切忌心觀(guān)臆斷，先入為主，要全面考慮病史、體征、各項(xiàng)檢查、肉觀(guān)及鏡觀(guān)所見(jiàn)。必要時(shí)親自檢查病員。疑難病例不應(yīng)僅憑鏡檢來(lái)作診斷，每一個(gè)病理診斷無(wú)須有形態(tài)學(xué)依據(jù)，不可牽強(qiáng)附會(huì)。

2.在保證診斷正確的基礎(chǔ)上，診斷者應(yīng)盡最大努力爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)發(fā)出報(bào)告。一時(shí)不能發(fā)出報(bào)告者，應(yīng)與臨床醫(yī)師主動(dòng)聯(lián)系，說(shuō)明原因。

四、看片方法與步驟

1.核對(duì)檢查申請(qǐng)單、切片號(hào)碼、數(shù)目、標(biāo)本大小、塊數(shù)。

2.低倍鏡全面流覽，大致了解組織結(jié)構(gòu)間的關(guān)系。

3.注意組織邊緣部分有無(wú)上皮被覆，上皮與間質(zhì)是否有明顯界限或相互移行，是否有乳頭狀突起或腺腔樣陷窩。如是腫瘤，注意它和正常組織的境界及相互關(guān)系，有無(wú)包膜形成，組織中部有無(wú)殘留的正常組織結(jié)構(gòu)，如某些腺管。

4.注意有無(wú)巨大細(xì)胞及其性質(zhì)；注意有無(wú)絲狀分裂及其部位，是否鄰近血管或見(jiàn)于正常組織可有絲狀分裂處。

5.對(duì)炎細(xì)胞少的壞死組織，須細(xì)察其組織結(jié)構(gòu)，以免漏診、誤診。

五、診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)方法

1.活體檢查報(bào)告單  應(yīng)逐項(xiàng)詳細(xì)填寫(xiě)清楚。對(duì)診斷有影響的眼觀(guān)與鏡觀(guān)所見(jiàn)應(yīng)詳細(xì)描述，有關(guān)的陰性結(jié)果也須扼要記明。組織材料及各種體液的有關(guān)微生物學(xué)、寄生蟲(chóng)學(xué)、免疫學(xué)、生物化學(xué)等檢查結(jié)果也應(yīng)記入。診斷應(yīng)按主次順序排列。活體檢查報(bào)告單由病理科醫(yī)師簽署。診斷結(jié)果的書(shū)寫(xiě)一般分下列數(shù)種；

（1）明確病理診斷  即診斷結(jié)果肯定無(wú)疑。如腸粘膜找到痢疾阿米巴痢滋養(yǎng)體伴有壞死，子宮頸鱗狀細(xì)胞癌Ⅲ級(jí)，皮膚瘤型麻風(fēng)找到耐酸桿菌，潰瘍型幽門(mén)腺癌等等。

（2）病變符合或可符合某種疾病  即組織形態(tài)上有相當(dāng)根據(jù)，但病變的特殊性不足以肯定診斷，須結(jié)合病史及其他檢查條件符合或可符合某一疾病。如“病變符皮膚結(jié)核樣型麻風(fēng)，建議臨床醫(yī)師結(jié)合臨床所見(jiàn)肯定診斷”。

（3）疑以某種疾病的可能性較大  形態(tài)上有一定根據(jù)及疑似處，但診斷不能肯定者，只能作描述性診斷。如“喉頭粘膜乳頭狀瘤上皮有局限性間變，癌疑”；“鼻咽部惡性腫瘤，未分化癌可能性大，但網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤難完全排除”。

（4）否定診斷  臨床上有一定證據(jù)提示某種疾病的可能，但在病理形態(tài)學(xué)上缺乏依據(jù)。 

2.尸體剖檢記錄、總結(jié)、診斷和報(bào)告

（1）尸檢記錄是長(zhǎng)期保存的醫(yī)療文件，應(yīng)按一定的格式書(shū)寫(xiě)。病變的描述可按各系統(tǒng)器官病的主次為序。全部檢查記錄均以文字描述，并附以必要的繪圖或照片。尸檢時(shí)所做的臨時(shí)記錄為備忘性，不能代替詳盡的尸檢記錄。

對(duì)病變的描寫(xiě)應(yīng)客觀(guān)，不應(yīng)加入臆測(cè)和推論，務(wù)求詳盡具體，確切扼要。

（2）討論和總結(jié)，須闡明本例的主要病癥，直接致死原因，各主要病變間的關(guān)系，以及病理變化與臨床的關(guān)系。比較復(fù)雜、疑難和具有討論價(jià)值者，最好能結(jié)合文獻(xiàn)，或在上級(jí)醫(yī)師直接指導(dǎo)下，密切聯(lián)系臨床資料，進(jìn)行討論，然后作出全面的總結(jié)。

（3）尸檢報(bào)告  尸檢報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容，并按序編排：①一般項(xiàng)目；②病理診斷；（以上為報(bào)告首頁(yè)）③病歷摘要及臨床診斷；④大體檢查（有照片者附入照片）；⑤顯微鏡檢查（有照片者附入照片）；⑥細(xì)菌或真菌培養(yǎng)寄生蟲(chóng)檢查、或毒物學(xué)檢查等的報(bào)告結(jié)果；⑦死亡原因，討論及總結(jié)。

顯微鏡檢查，于切片做出后即開(kāi)始進(jìn)行，同時(shí)再參考大體檢查記錄，根據(jù)鏡下所見(jiàn)，修改和補(bǔ)充初步病理診斷。

 病理診斷斷排列次序的原則是：依病變的重要性，重要者及與死亡有關(guān)者列前，次要者列后；或按病變因果關(guān)系，原因在前，結(jié)果在后。醫(yī).學(xué).全在線(xiàn) m.bhskgw.cn

細(xì)菌和真菌培養(yǎng)、寄生蟲(chóng)檢查和毒物學(xué)檢查報(bào)告，可照原文抄入報(bào)告內(nèi)，并注明負(fù)責(zé)檢查者姓名及報(bào)告日期，原報(bào)告單由病理科存檔。

尸檢報(bào)告須在尸檢后一月內(nèi)完成，全部尸檢報(bào)告必須經(jīng)主任醫(yī)師（或病理科負(fù)責(zé)醫(yī)師）審查后方可發(fā)出。如已召開(kāi)臨床病埋討論會(huì)，則應(yīng)將討論結(jié)果附入報(bào)告。

尸檢報(bào)告二份，一份由病理科存檔，一份送病案室編入病案內(nèi)。

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六、病理學(xué)檢查申請(qǐng)、報(bào)告單舉例

病理檢查號(hào)S92-217

收費(fèi) 全費(fèi)√部分      病理學(xué)檢查申請(qǐng)單門(mén)診號(hào)920615

收費(fèi)額¥          住院號(hào)104648

病歷摘要

雙側(cè)持續(xù)性鼻塞9年，流膿涕4年。5年前曾施行左側(cè)鼻息肉摘除術(shù)，術(shù)后2年又復(fù)發(fā)，左側(cè)鼻塞，流膿涕，嗅覺(jué)減退。

臨床檢查  左鼻腔充滿(mǎn)灰白色腫物，質(zhì)地柔軟，光滑，無(wú)出血，間接鼻咽鏡下見(jiàn)左后鼻孔亦有一新生物。

手術(shù)所見(jiàn)  摘除兩個(gè)拇指大小的腫物，半透明狀，有蒂。

臨床診斷  左鼻腔新生物一鼻息肉

腫瘤標(biāo)本  腫瘤部位：        生長(zhǎng)速度：      發(fā)現(xiàn)日期：      其他：

         大小形狀：        活動(dòng)度：    堅(jiān)度：        有無(wú)轉(zhuǎn)移，在何處：

婦科標(biāo)本  末次月經(jīng)日期：    經(jīng)量：          周期及持續(xù)時(shí)間：

         曾經(jīng)何種內(nèi)分泌治療：      日期：          劑量：

         刮宮日期  其他

病理診斷（1992-2-6）鼻息肉，左鼻腔

收費(fèi) 全費(fèi)√部分

     病理檢查報(bào)告單門(mén)診號(hào)920615

病理檢查號(hào)S92-217          住院號(hào)104648

標(biāo)本收到日期1992年2月14日

報(bào)告日期1992年2月16日

送檢標(biāo)本名稱(chēng)  鼻腔新生物 

病理檢查所見(jiàn)

眼觀(guān)：半透明、小指頭大小新生物2個(gè)，各2×1cm，表面光滑，柔軟，切面含有多個(gè)大小不等的囊腔，充滿(mǎn)半凝固狀膠凍樣物。

鏡觀(guān)：間質(zhì)明顯水腫，漿細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)明顯，并含有多個(gè)大小不等的囊腔充滿(mǎn)粘液，囊腔內(nèi)襯腺上皮分泌活動(dòng)顯著，其基底膜增厚，且有透明變性。表面被復(fù)上皮有鱗狀化生，局部糜爛，有多量中性粒細(xì)胞滲出。

病理診斷  鼻息肉，左鼻腔

備注：已復(fù)查患者1988年S88-474切片符合鼻息肉的診斷

檢驗(yàn)醫(yī)師  吳  平

收費(fèi) 全費(fèi)√部分

      病理尸檢申請(qǐng)單  住院號(hào)154726

尸檢號(hào)A-684       門(mén)診號(hào)128800

病歷摘要 心慌、氣急6年，加重4個(gè)月。

自1986年8月勞累后心慌、氣急，休息后緩解。1989年6月起勞累后心慌氣急，休息后不能完全緩解。同時(shí)伴有咳嗽、咯痰，痰為白色泡沫樣，有時(shí)痰中帶血。近4個(gè)月來(lái)上述癥狀加重，并有端坐呼吸困難，不能平臥。經(jīng)門(mén)診檢查后入院。

過(guò)去病史：15歲時(shí)曾患扁桃體炎，關(guān)節(jié)炎。

體檢：慢性病容，端坐呼吸，口唇及四肢末梢輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張。胸廓對(duì)稱(chēng)，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，胸骨右緣第二肋間可聞及雙期隆隆樣遞增性雜音。肝上界右鎖骨中線(xiàn)第6肋間，肝下緣在肋下3cm雙下肢水腫。

檢驗(yàn)及其他檢查：血、尿、糞常規(guī)無(wú)特殊，ECG示房顫，伴交界性逸搏。

住院后予抗炎、利尿、強(qiáng)心治療，病情始終不能穩(wěn)定，曾出現(xiàn)過(guò)頻繁的早搏和房顫，每經(jīng)藥物糾正后，自覺(jué)癥狀及體征均加重。3月2日突然病情加劇，心跳、呼吸停止，ECG示“室顫”。經(jīng)人工呼吸、靜電除顫、心內(nèi)注射，搶救無(wú)效，于3月2日8時(shí)死亡。

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死亡原因 1.室顫2.冠狀動(dòng)脈栓塞引起心臟驟停

臨床診斷  風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，房顫，心力衰竭

申請(qǐng)醫(yī)師 陳一明/馬萬(wàn)玉

（下聯(lián)復(fù)印后送申請(qǐng)科入病案）

尸檢報(bào)告（1992-4-2）病理診斷：1.風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全

        2.心力衰竭，肺、肝、脾、腎與腎上腺慢性淤血

收費(fèi) 全費(fèi)√部分

       尸檢病理診斷報(bào)告單        住院號(hào)154726

尸檢號(hào)A-684      門(mén)診號(hào)128800

死亡日期1992-3-2  剖檢日期1992-3-2 剖檢醫(yī)師 吳平 報(bào)告日期1992-4-2

病理診斷 1.風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全

         2.心力衰竭（1）肺慢性淤血 （2）肝慢性淤血 （3）脾慢性淤血 （4）腎與腎上腺上
         腺慢性淤血

死亡原因 心力衰竭是促使呼吸心跳驟停的原因

病理科醫(yī)師 吳  平

收費(fèi) 全費(fèi)√部分

        尸檢報(bào)告       住院號(hào)154726

尸檢號(hào)A-684        門(mén)診號(hào)128800

病理診斷 1.風(fēng)濕性心臟病  二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全

         2.心力衰竭  肺、肝、脾、腎與腎上腺慢性淤血

病歷摘要

1986年8月勞累后心慌、氣急、休息后緩解。1989年6月起心慌、氣急、休息后不能完全緩解，并伴咳嗽、咯白色泡沫樣痰，偶帶血。近四月來(lái)癥狀加重，有端坐呼吸。過(guò)去15歲時(shí)曾患扁桃體炎及膝關(guān)節(jié)炎。

體檢：慢性病容，端坐呼吸，唇指發(fā)紺，頸靜脈怒張，心界向右、右擴(kuò)大，胸骨左緣第二肋間有舒張期雜音，胸骨左緣第3~4肋間有雙期隆隆樣遞增性雜音。肝上界在右鎖骨中線(xiàn)第6肋間，下緣在肋下3cm，脾左肋下3cm。雙下肢凹陷性浮腫。

心電圖示房顫伴交界性逸搏。

入院后經(jīng)強(qiáng)心、利尿、抗炎等治療療效欠佳，出現(xiàn)頻繁早搏及室顫，病情逐漸加重，3月2日突然心跳、呼吸停止。心電圖示房顫。經(jīng)人工呼吸、靜電除顫，心內(nèi)注射搶救無(wú)效，于3月2日8時(shí)死亡。

臨床診斷：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全；房顫；心力衰竭，Ⅲ級(jí)

死亡原因：室顫，冠狀動(dòng)脈栓塞引起心臟驟停

大體檢查醫(yī).學(xué)全.在.線(xiàn) m.bhskgw.cn

外表檢查  身長(zhǎng)156cm 體重48kg 發(fā)育正常 營(yíng)養(yǎng)中等 尸斑暗紅 尸僵 無(wú)

  皮膚  淡黃色，無(wú)疤痕 淺表淋巴結(jié)  無(wú)腫大

  眼 結(jié)膜無(wú)充血 鞏膜 無(wú)黃染 角膜 混濁 瞳孔形狀 同圓  直徑左5mm  右5mm

  耳道 無(wú)分泌物  鼻腔 無(wú)液體 口唇  紫紅色 口腔 無(wú)異常

  胸腹 外觀(guān)正常  外生殖器 外觀(guān)正常  肛門(mén) 松弛 無(wú)痔核

  腹腔檢查  皮下脂肪厚1cm 腹膜光滑 腹水500ml，性狀黃、清 肝下緣在肋緣下3cm劍突下9cm脾在肋緣下2.5cm 橫膈高度右4~5肋間 左5~6肋間 各臟器位置及關(guān)系 位置正常，與腹膜無(wú)粘連  腸系膜淋巴結(jié)  無(wú)腫大。

胸腔檢查  胸膜 光滑 胸水左100ml 性狀淡黃、清 右100ml 性狀淡黃、清 心包腔 淡黃色積液100ml

各臟器檢查

1.循環(huán)系  心重500g，形狀 梨形，大小10×8×6cm，心外膜光滑

  心內(nèi)膜不光滑，二尖瓣有贅生物，無(wú)光澤，瓣膜硬，卷曲 腱索增粗，心血凝積 閉合 動(dòng)脈導(dǎo)管 閉合 心室壁厚 左1.8cm 右0.8cm

  瓣膜周徑 三尖瓣7cm 肺動(dòng)脈瓣9.4cm 二尖瓣7cm 主動(dòng)脈瓣6.5cm

  冠狀動(dòng)脈 未見(jiàn)明顯病變 主動(dòng)脈 光滑

  心肌 暗紅色，無(wú)梗死灶及疤痕

2.呼吸系 喉、氣管  有大量粘性痰

  肺左重620g 腫重900g 表面暗紅色 切面海綿狀，有大量泡沫狀暗紅色液體溢出。

  肺門(mén)淋巴結(jié) 無(wú)腫大

3.脾重330g  大小13×9×7cm 表面光滑 切面暗紅色

4.肝重1700g 大小25×20×7cm 硬度中等

  表面光滑，被膜緊張，暗紅色 切面紅黃相間似檳榔

5.胰重105g 大小19×5.5×2cm 切面灰白色，頭、體部有小灶性出血，中央為黃綠色

6.消化系 咽部 無(wú)腫脹 扁桃體對(duì)稱(chēng)，無(wú)腫大 食管粘膜光滑 胃鉤形，粘膜皺臂無(wú)紊亂及出血點(diǎn)  腸壁光滑，無(wú)出血點(diǎn)

  闌尾大小6×1cm 腸內(nèi)未見(jiàn)寄生蟲(chóng)

  系膜淋巴結(jié)  無(wú)腫大

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7.泌尿系 腎左 重150g 右重150g 大上 左10×6×4.5cm 右 10×7×4cm表面光滑，包膜易剝離 切面皮、髓界線(xiàn)清楚，腎盂未見(jiàn)擴(kuò)張及積水

  輸尿管  雙側(cè)均長(zhǎng)25cm暢通 膀胱大小6×7×2cm 粘膜粗糙，腔內(nèi)無(wú)結(jié)石及出血點(diǎn) 

8.生殖系 外陰皮膚顏色正常  子宮7×4×2cm，表面光滑 雙側(cè)輸尿管5×0.5cm 卵巢3×2×1cm表面光滑

9.內(nèi)分泌系  腦垂體0.5×0.5cm 胸腺  未見(jiàn)明顯胸腺組織

  甲狀腺 12×6×12cm，表面光滑，粉紅色 腎上腺重30g，5×3×1cm，灰白色與淡黃色相間

  腎上腺 重30g，5×3×1cm，切面灰白色與淡黃色相間

10.骨骼無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)

11.中樞神經(jīng)系  硬腦膜  光滑 軟腦膜 無(wú)充血 血竇以及腦脊液未見(jiàn)異常

  腦重1400g 大小15×199×14cm 血管無(wú)畸形及硬化

  腦回  無(wú)變扁 腦溝 無(wú)變淺 腦室 無(wú)增大

顯微鏡檢查

心臟：心內(nèi)膜及瓣膜纖維性增厚，粘液性變性，在瓣膜閉鎖緣處，可見(jiàn)由血小板及纖維蛋白所形成的白色血栓，并可見(jiàn)灶性慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)到非典型的風(fēng)濕小結(jié)。乳頭肌頂端，腱索瘢痕狀收縮（二尖瓣均累及），心肌間質(zhì)水腫，肌間有小片狀疤痕灶。心肌間小血管管壁增厚。右心房右后側(cè)壁、冠狀竇下、膜部外側(cè)心肌血管廣泛極度擴(kuò)張、淤血、水腫，血管壁纖維樣變性，伴有灶性出血。此外，可見(jiàn)陳舊性疤痕和含鐵血黃素沉著。房室結(jié)體部主干有輕度嗜伊紅變性。

肺臟：左肺上、下葉均見(jiàn)肺泡壁及間質(zhì)輕度水腫，伴有淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡和肺泡管內(nèi)可見(jiàn)纖維蛋白液體，局部纖維素成團(tuán)塊狀，阻塞管腔，即所謂Masson氏小體、部分區(qū)域見(jiàn)成纖維細(xì)胞增生，部分肺泡壁已被融合成大泡，右肺上葉肺泡腔內(nèi)含大量滲出液，中心肺泡擴(kuò)張，可見(jiàn)小細(xì)支氣管內(nèi)含吞噬細(xì)胞。

肝臟：肝小葉中央部細(xì)胞變性、小葉外周帶肝竇擴(kuò)張、淤血，肝細(xì)胞輕度濁腫，伴有膽汗淤滯，枯否氏細(xì)胞增生，匯管纖維組織增生，有少量慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

脾臟：脾被膜增厚，脾小梁增寬，白髓數(shù)量減少，紅髓相對(duì)增加，脾竇明顯擴(kuò)張、充血，中央動(dòng)脈及鞘動(dòng)脈管壁增厚，并發(fā)現(xiàn)玻璃樣變性，被膜下可見(jiàn)含鐵血黃素沉積。

胰腺：胰腺細(xì)胞輕度變性、水腫；胰島細(xì)胞數(shù)量少，變性；胰腺導(dǎo)管周?chē)鷫乃溃�以頭部、體部壞死為主，尾 部可見(jiàn)灶性壞死。胰頭腺體及導(dǎo)管內(nèi)有膽汗淤積，間質(zhì)出血、水腫，有少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

腎臟：弓形動(dòng)脈擴(kuò)張充血，腎小球淤血；腎小管輕度顆粒變性，間質(zhì)毛細(xì)血管明顯擴(kuò)張、淤血；脂肪囊內(nèi)有出血。腎小管內(nèi)可見(jiàn)少量蛋白管型。

腎上腺：腎上腺組織水腫、充血，束狀帶內(nèi)血管增生擴(kuò)張明顯，網(wǎng)狀帶及球狀帶可見(jiàn)血液淤滯，細(xì)胞輕度變性，灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

腦：腦組織內(nèi)小血管增生、擴(kuò)張伴充血，膠質(zhì)細(xì)胞輕度增生。

其他檢驗(yàn)結(jié)果

無(wú)

死亡原因  心力衰竭是促使呼吸、心跳驟停的主要原因

討論

患者年輕，病史較長(zhǎng)，最初有過(guò)扁桃體反復(fù)感染的病史。風(fēng)濕病是一種與A組溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病。本病人就有典型的細(xì)菌性感染的病史，經(jīng)反復(fù)感染后侵犯關(guān)節(jié)及心臟，首先為心內(nèi)膜的炎癥改變，使瓣膜經(jīng)受了變質(zhì)和滲出的變化后變得腫脹、增厚、變硬、功能受到了影響，血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生了一系列的改變，導(dǎo)致了血液循環(huán)障礙。本病人發(fā)病后先為代償期，無(wú)明顯癥狀或有輕微癥狀，休息后能緩解。在此期間曾有過(guò)風(fēng)濕活動(dòng)的反復(fù)發(fā)作病史，繼而臨床癥狀逐漸加重，病人在入院時(shí)呈端坐呼吸，四肢末梢發(fā)紺，頸靜脈怒張，心臟全心擴(kuò)大，可聞及收縮期、舒張期雜音，伴有肝脾腫大及腹水，但經(jīng)抗炎、利尿、強(qiáng)心治療后未好轉(zhuǎn)、病情惡化，直至死亡。本病人癥狀、病史及解剖所見(jiàn)典型，心臟增大，全心擴(kuò)張，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣均有明顯的病理改變，心肌間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)典型的風(fēng)濕小體，各個(gè)主要臟器淤血明顯。

本例以二尖瓣病變?yōu)橹鳎�瓣膜極度增厚，瓣葉廣泛粘連，瓣膜環(huán)縮小，腱索硬化、增粗、縮短、縮短、融合，瓣葉完全喪失彈性。狹窄的瓣口成為典型的漏斗型病變。在二尖瓣病變的早期，左心房可發(fā)生代償性擴(kuò)張和肥大。由于二尖瓣狹窄，舒張期時(shí)血液從左房到左心室受阻，至舒張末期，仍有部分血液滯留于左心房?jī)?nèi)。心臟產(chǎn)生代償性擴(kuò)張，病人在沒(méi)有負(fù)擔(dān)下不出現(xiàn)癥狀。疾病后期，左心房代償性失調(diào)，心房收縮力減弱而呈高度擴(kuò)張；左房?jī)?nèi)血液不能充分排入心室，發(fā)生肝、脾腫大，末梢發(fā)紺，頸靜脈怒張。由于瓣膜的病理改變導(dǎo)致的不可逆的血液動(dòng)力學(xué)改變，而引起全心衰竭，最終發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭、導(dǎo)致死亡。

總結(jié)醫(yī) 學(xué) 全 在線(xiàn) m.bhskgw.cn

1.臨床具有典型的風(fēng)濕性心臟�。ǘ�尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全）病史和體征。

2.心臟解剖具有明顯的瓣膜病變和全心衰竭的征象。

3.顯微鏡見(jiàn)到心臟風(fēng)濕小體。

上�！痢玲t(yī)院病理科主任醫(yī)師 歐陽(yáng)明 醫(yī)師 吳平