第二節(jié) 傳染病科門(mén)診記錄

門(mén)診記錄（一）

姓名  李光輝  性別  男  年齡  30  門(mén)診號(hào)  920210

初診記錄

1992-2-10  乏力、納差、腹脹半年，加重5天。

2月5日起，無(wú)明顯誘因見(jiàn)尿色加深，食欲不振，50～100g/d，腹脹，乏力明顯，偶有惡心，未吐。半年前患急性乙型肝炎住院1月后肝功能恢復(fù)正常，但HBsAg及HBeAg仍陽(yáng)性。3個(gè)月前作膽總管切除術(shù)輸血后肝功能又有波動(dòng)。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.net

體檢  神志清，精神稍軟弱，皮膚、結(jié)膜輕度黃染，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩。心率53/min，律齊。兩肺未聞及干、濕羅音。腹軟，平坦，腹壁未見(jiàn)靜脈怒張。肝肋下2cm，劍突下5cm，質(zhì)中，邊緣鈍，有觸痛。脾肋下未觸及。腹部無(wú)移動(dòng)性濁音。未見(jiàn)肝掌、血管蛛。

Laboratory examination Urine bilirubin+,urobilinogen1:20+

  Blood for liven functions,anti-HAVIgM，HBsAg,anti-HBs,anti-HBc,

  anti-HBcIgM,HBeAg,anti-HBe,HBVDNA,DNAP,anti-HCV

Rp Tab Vit Bco no40 S.no.2 tid

  Tab Glucurolacton somg×40 S.100mg tid

Impression:

Chonic persistent hepatitis B

徐耀

復(fù)診記錄

1992-2-12

   Lab.exam. SB51.3μmol/L(3.0mg),ALT(SGPT)800U,TTT8U,HBsAg+,Anti-HBsO,

    anti-HBc+,anti-HBcIgM+,HBeAg+,anti-HBeO ,anti-HAVIgMO ,anti-HCV+

  Treat 1.Report to the Hygiene &Antiepidemic Station

        2.Admit 

Imp.1.Viral Hepatitis C,Acute icteric

    2.Viral Hepatitis B,Chronic persistent

徐耀

出院小結(jié)

1992-3-16  患者因乏力、納差、腹脹半年，加重5天于今年2月12日入院。半年患急性無(wú)黃疸型乙型病毒性肝炎經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，3月前在闌尾切除術(shù)輸血400ml后，乏力、納差等狀加重，抗HCV陽(yáng)性，認(rèn)為乙型與丙型肝炎病毒重疊感染，經(jīng)用α-IFN、HGF、FDP、黃芩甙、心肝寶等治療半月后漸見(jiàn)好轉(zhuǎn)，現(xiàn)感肝區(qū)輕度不適、下肢乏力，余無(wú)不適。進(jìn)食每日300g，二便正常，睡眠好。體檢結(jié)膜無(wú)黃染，心、肺無(wú)特殊，腹平軟，肝肋下1cm，劍突下4cm，質(zhì)中，觸痛不明顯；脾未觸及。右側(cè)附睪有黃豆大結(jié)節(jié)一個(gè)，無(wú)明顯壓痛。肛門(mén)6點(diǎn)處有黃豆大皮瓣一個(gè)。復(fù)查血肝功能正常。HBsAg、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV仍陽(yáng)性。今日出院，共住院32天。

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