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病歷書寫規(guī)范格式模板病歷分析病案首頁 眼科

文章來源:醫(yī)學全在線 更新時間:2007-4-12 1:16:49 技能論壇

超聲號           X線號920320收費  全費 √   部分     

心電圖號920227   CT號              病案號211145

病理號 MRI號      

姓名 張銀生  性別    出生 1934210日   年齡 58    婚否    籍貫 江蘇太倉   職業(yè)  農民
出生地    江蘇太倉縣     民族   漢        國籍     中國       身份證號       
工作單位及地址    江蘇省太倉縣金橋鄉(xiāng)沈家村           電話            郵政編碼       
戶口地址       同上         電話             郵政編碼       
聯(lián)系人姓名 趙杏娟    關系 表姊  地址 上海市            電話           
第1次入院  入院途徑門診    急診√      轉院     入院時情況  危  急√ 一般

入院日期 1992227日  科  病區(qū)   醫(yī)師 李如初    轉科           科    病區(qū)

出院日期 1992317日   科  病區(qū)   醫(yī)師 李旭   共住院 19天     其中術后 10 

門診診斷 左眼挫傷  繼發(fā)性青光眼  前房積血  晶體半脫位             醫(yī)師      

入院診斷      同上             入院后確診日期 1992   2  27
出院診斷(依主次順序填寫) 出院時情況 ICD-9編碼
治愈 好轉 未愈 死亡 其他
挫傷,左眼 √            921.3
繼發(fā)性青光眼,前房積血  √             365.6
晶體半脫位  √              364.4  
砂眼Ⅱ+,砂眼性角膜血管翳,雙眼     √                076.9 370.6
 老年性白內障,初發(fā)期,雙眼         待治  366.1
 原發(fā)性高血壓二期,視網膜動脈硬化Ⅱ級,雙眼   √          401.9
并發(fā)癥  發(fā)現(xiàn)日期   年 月 日               
院內感染 發(fā)現(xiàn)日期   年 月 日              
損傷中毒外因 劈柴時柴
      爿飛揚擊傷
發(fā)現(xiàn)日期1992年2月27日            E924.0
手術日期   手術名稱 手術者 麻醉 切口/愈合等級 手術等級 手術操作編碼
1992-3-7 晶體囊內冷凍摘除及小梁切除

王良德

局麻

 Ⅲ甲 

中  

   
                 
                   
病理診斷   報告日期         尸檢醫(yī) 學 全在線m.bhskgw.cn  
搶救   次成功    次  血型    輸血    ml  輸血反應  過敏藥物(寫紅字)  
根本死因          傳染病報告 腫瘤報告√
診斷對照 門診診斷與出院診斷        符合√  不符  未定 特別索引      教學√      科研
入院診斷與出院診斷        符合√  不符  未定 隨訪期 3月
術前診斷與術后診斷        符合√ 不符  未定  
臨床診斷與病理診斷        符合    不符  未定 病案質量   甲√  乙   丙
眼科主任  奚守真 主治醫(yī)師  王良德  住院醫(yī)師 李如初  實習、進修醫(yī)師  祝  雷 復核員 王  超
特別說明:由于各方面情況的不斷調整與變化,醫(yī)學全在線所提供的所有考試信息僅供參考,敬請考生以權威部門公布的正式信息為準。
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文章錄入:凌云    責任編輯:凌云 
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