病案書寫規(guī)范腫瘤科病歷

第十四節(jié) 腫瘤科病歷

一、腫瘤科病歷書要求

（一）病史 一般記錄與一般內(nèi)科及普通外科相同。對某些進行性癥狀，如腫塊、疼痛、潰瘍、出血、發(fā)熱、消瘦、胃納差、貧血、黃疸等應詳細詢問，尤以中年以上患者更應警惕。詢問有無接觸化學物質(zhì)、射線、病毒感染等情況；有無內(nèi)分泌、遺傳、免疫等方面的內(nèi)在因素；了解患者職業(yè)、生活環(huán)境、飲食習慣以及煙酒嗜好等。

（二）體格檢查

1．腫瘤的部位、大小、數(shù)量、形狀、表面光滑度、質(zhì)地、壓痛、活動度及與周圍組織器官的關(guān)系等。

2．腫瘤所在部位；對鄰近器官有無壓迫、阻塞、浸潤等、

3．區(qū)域淋巴結(jié)檢查，尤其是頸部，腋下、腹股溝部。

4．常見遠處轉(zhuǎn)移部位的檢查，如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直腸等。

（三）檢驗與特殊檢查    除常用的實驗室檢查、X線檢查和病理檢查外，根據(jù)病情需要，可采用X線各種造影術(shù)（腔道、血管、淋巴、充氣等造影）以及超聲波、內(nèi)鏡、放射性核素、CT、磁共振、液晶圖像、免疫學等檢查。

（高瀚）

二、腫瘤科病歷舉例

入院記錄

張彩芬，女，53歲，已婚，漢族，江蘇阜寧縣，退休工人。因左乳房無痛性腫塊5月余，于1991年6月26日入院，當日記錄。

患者在今年1月初在洗澡時無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大小的無痛性腫塊，未予重視。此后腫塊進行性增大，至今年6月初發(fā)現(xiàn)腫塊較前明顯增大，約核桃大小。曾在外院行中西醫(yī)結(jié)合治療無效而來我院門診，擬診為“左乳癌”收治。自發(fā)病以來，患者無外傷史，無午后低熱、胸痛、咳嗽、咯痰及胸壁外傷史。無乳頭溢液，食欲可，睡眠佳，大小便正常。

平素體健，否認傳染病、結(jié)核病史。按期接種疫苗，否認藥物過敏史。無外傷及手術(shù)史。各系統(tǒng)回顧無異常。

生于原籍，5歲來滬定居，未去過外地，否認血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好。在有色金屬合金廠工作30余年，有有色金屬煙塵污染史，否認放射性物質(zhì)接觸史。否認肝火、結(jié)核、麻風等病接觸史。月經(jīng)史15（4～5）50/(28～30)，18歲結(jié)婚。生一女，順產(chǎn)。

父母均已病故。丈夫及女兒健在，否認家族性遺傳病史。

體格檢查  體溫36.5℃，脈搏80/min，呼吸20/ min ，血壓21.3/12.0kPa（160/90mmHg）。發(fā)育正常。營養(yǎng)中等，自動體位，神志清，檢查合作。全身皮膚無黃染，彈性好，無肝掌及血管蛛，皮下無出血點。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，但左腋下可觸及三枚增大之淋巴結(jié)，最大者約1.5×1×1cm ，質(zhì)硬，無觸痛，無粘連、融合、邊界清，表面欠光滑，可活動，頭顱無畸形，無牽拉痛，外耳道無流膿。鼻無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好�？诖娇诮钦�常，粘膜無潰瘍無糜爛，無色素沉著。牙齦無出血、水腫及色素斑，壓之無溢膿，齒全，齲蝕。伸舌居中，無震顫，舌質(zhì)紅，苔白膩。懸雍垂居中，扁桃體不腫大，咽無充血。發(fā)音無嘶啞。頸部對稱，無頸靜脈恕張及異常血管搏動。甲狀腺不腫大，無強結(jié)節(jié)細震顫。無血管雜音，氣管居中。胸廓無畸形，呼吸運動雙側(cè)對稱。語顫相稱。雙肺叩無異常。兩肺未聞及干、濕羅音及哮鳴音。心濁音界大小正常。心率80/min律齊，心尖部可聞及Ⅱ級收縮期吹風樣雜音，其余各瓣音區(qū)未聞及雜音。A2＞P2。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹式呼吸存在，未見腸型及蠕動波。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾、腎未觸及。肝上界在右鎖骨中間線第5肋間，肝、脾區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音正常。外陰、肛門無異常。脊柱、四肢無畸形，運動自如，無壓痛及叩擊痛，關(guān)節(jié)無紅腫及功能障礙。各生理反射存在，病理反射未引出。

外科情況  左乳房略小于右乳房。左乳房外上象限略隆起，該處皮膚有輕度“桔皮樣”改變，未見局限性凹陷。左乳頭偏向左上方，未見乳頭內(nèi)陷。外上象限可觸及5×4×cm之腫塊，無觸痛，表面不光滑。界限不清，與皮膚輕度粘連，活動欠佳。雙乳無紅腫，無乳頭溢液。左腋下可觸及三枚增大之淋巴結(jié)，最大的約1.5×1×1cm，無壓痛，無粘連及融合，活動尚可。右腋下及雙側(cè)鎖骨上淋巴未捫及。

檢驗及其他檢查  血像WBC7×10⁹/L，N70%，L30%。鉬靶片及B超均提示在左乳房外上象限腫塊、以惡變可能性大。胸片及肝臟B超無異常發(fā)現(xiàn)。

最后診斷（1991-6-26）	初步診斷
1.乳癌（T2N1M0）左	1.左乳癌（T2N1M0）
2.齲病	2.齲病
3．足癬，雙側(cè)	3.足癬，雙側(cè)
許人杰/王德成	許人杰

  入院病歷

主訴  左側(cè)乳房腫塊5月。

現(xiàn)病史 患者于今年1月初在洗澡時無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房有一“蠶豆”大小之腫塊，當時無任何不適感，并未引起重視，至今年6月初，自覺腫塊較前明顯增大，約有“核桃”大小。曾在外院門診用中西醫(yī)結(jié)合治療無效，腫塊仍逐漸增大，即來我院門診，攝鉬靶片提示：“左乳外上象限腫塊疑有惡變”；B超提示：“左乳房均質(zhì)性腫塊，有惡變可能”。要求手術(shù)治療而收容入院。自發(fā)病以來，患者無午后低熱，無胸痛及咳嗽，無乳頭溢液及血性分泌物，無腹痛，腹瀉及便秘，無明顯消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。

過去史 平素體健否認肝炎、血吸蟲病、肺結(jié)核及其他傳染病史。按時接種疫苗。無重要皮膚病史。

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