9.腹 部
�。�1）視疹：外形（對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運(yùn)動(dòng)，臍，有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動(dòng)波、上腹部搏動(dòng)。
�。�2）觸診：
腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度）。有腹水或腹部包塊時(shí)應(yīng)測(cè)量腹圍。
肝臟：大�。ㄓ胰~以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質(zhì)地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動(dòng)。
膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛。
脾臟：大小，硬度，表面，邊緣狀態(tài)，有無壓痛。巨脾以三線法表示（圖1）。
腎臟：大小，形狀，硬度，移動(dòng)度，腎區(qū)及輸尿管壓痛點(diǎn)有無壓痛，有無膀胱膨脹。
（3）叩診：肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。
�。�4）聽診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。
10.肛門及直腸
有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢時(shí)應(yīng)注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內(nèi)痔、壓痛，前列腺大小、硬度；特別注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動(dòng)度等）。指檢退出時(shí)應(yīng)注意指套便染的顏色。
11.外生殖器
根據(jù)病情需要做相應(yīng)檢查。
�。�1）男性：蔭毛分布，有無發(fā)育畸形、蔭莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睪丸，附睪，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。
�。�2）女性：必要時(shí)請(qǐng)婦科檢查。男醫(yī)師檢查必有女醫(yī)護(hù)人員陪同。
12.脊柱及四肢
�。�1） 脊柱：有無畸形 、壓痛、叩擊痛，活動(dòng)度。
�。�2）四肢：有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度受限、強(qiáng)直）。
13.神經(jīng)系統(tǒng)
�。�1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睪反射，肱二頭肌反射 ，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。
（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。
�。�3）腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。
�。�4）必要時(shí)做運(yùn)動(dòng)、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。
14.專科情況
記錄�？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科情況、眼科情況、婦科情況等（參見各�？撇v書寫要點(diǎn)）。
�。ㄈ⿲�(shí)驗(yàn)室及器械檢查
記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。如系入院前所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期。
�。ㄋ模┱∫�
將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點(diǎn)突出陽性發(fā)現(xiàn)，以提示診斷的根據(jù)。
�。ㄎ澹┏醪皆\斷
寫在病歷最后的右半側(cè)。按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。
