試用期滿一年并考核合格證明表

姓 名

性 別

出生年月

年 月

民 族

所學(xué)系、專業(yè)

醫(yī)學(xué)學(xué)歷

取得醫(yī)學(xué)
學(xué)歷時(shí)間

年 月 日

身份證號(hào)碼

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

家庭地址
及郵政編碼

申請(qǐng)級(jí)別

1. 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □
2. 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 □

申請(qǐng)類別

1. 臨床 □
2. 口腔 □
3. 公共衛(wèi)生 □
4. 中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合)□

試用機(jī)構(gòu)
名稱、地
址、郵編
及登記號(hào)

試用機(jī)構(gòu)名稱：

試用機(jī)構(gòu)登記號(hào)：

地址：

郵編：醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理m.bhskgw.cn

試用時(shí)間
（年、月、日)

年 月 日至 年 月 日

試用期
崗位類別

1. 臨床 □
2. 口腔 □
3. 公共衛(wèi)生 □
4. 中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合)□

試用期
崗位專業(yè)

試用期間工作
的基本情況

試用期滿一年的考核情況

試用機(jī)構(gòu)
法定代表人

（簽字)：

考核合格

試用機(jī)構(gòu)（公章)

年 月 日

備 注
（在本欄加具是否同意報(bào)考意見：計(jì)生系統(tǒng)考生由主管部門，衛(wèi)生站由主管鎮(zhèn)衛(wèi)生院加具意見)