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12．提問(wèn)：根據(jù)以上檢查結(jié)果，考慮哪些疾病？
A．慢性中耳炎靜止后出現(xiàn)鼓室硬化癥,鐙骨固定
B．先天性聽(tīng)骨鏈畸形
C．WaardenburgSyndrome
D．鐙骨固定型耳硬化癥
E．VanDerHoeveSyndrome
F．慢性分泌性中耳炎
G．耳蝸性耳硬化癥
H．粘連性中耳炎
答案：AD
此問(wèn)的關(guān)鍵是要回答主要考慮哪些疾病所致傳導(dǎo)性耳聾，而不是考慮可能有哪些疾病。根據(jù)病歷特點(diǎn)：青年女性患者，雙耳聽(tīng)力下降，伴耳鳴，右耳20年，左耳10年，妊娠后右耳明顯。有時(shí)有輕度眩暈感，言語(yǔ)輕柔，其姑母聽(tīng)力亦不好，記事后無(wú)耳流膿。純音測(cè)聽(tīng)示傳導(dǎo)性耳聾。Gelle'stest呈陰性,聲導(dǎo)抗測(cè)聽(tīng)示,鼓室圖為As型，鼓膜靜態(tài)聲順值偏低，雙側(cè)各頻率均無(wú)鐙骨肌反射引出。以上提示，應(yīng)主要考慮第４項(xiàng)診斷鐙骨固定型耳硬化癥。再根據(jù)第2項(xiàng)診斷，病人聽(tīng)力下降，無(wú)流膿史，同時(shí)也應(yīng)考慮"聽(tīng)骨鏈畸形"，但其它檢查及病歷不支持。第1，3，6項(xiàng)也屬傳導(dǎo)性聾，但病史及疾病特征和專科檢查不符。第7，8項(xiàng)有存在的可能，但不應(yīng)是主要診斷，所以也是錯(cuò)誤答案。第5項(xiàng)除鐙骨固定外，尚有其它體征，故屬中性答案。
提示：本例診斷為鐙骨固定型耳硬化癥。
13．提問(wèn)：診斷根據(jù)是什么？
A．聽(tīng)力檢查為傳導(dǎo)性聾
B．導(dǎo)抗測(cè)聽(tīng)為As型曲線,無(wú)鐙骨肌反射
C．有中耳炎之病史
D．X線檢查一側(cè)乳突氣化稍差
E．Gelle'stest陽(yáng)性
F．病史中左耳因上感后出現(xiàn)聽(tīng)力下降
G．音叉檢查有Bezold三征
答案：ABEG
根據(jù)病史，癥狀和臨床體征：耳硬化癥的診斷正確答案是第1，2，5，7項(xiàng)。第4，6項(xiàng)是錯(cuò)誤的。在此，特別應(yīng)提醒考生，在平時(shí)臨床工作中，要養(yǎng)成獨(dú)立判斷專科檢查及分析能力，在試題中常常出現(xiàn)一些檢查讓考生鑒別，這些資料沒(méi)有任何提示，而完全靠本人作出正確判斷，結(jié)合臨床病史、癥狀與檢查，即能作出較為明確的診斷。
提示：擬手術(shù)治療。
14．提問(wèn)：下述哪些是鐙骨摘除適應(yīng)證
A．耳流膿必須停止2個(gè)月以上
B．耳蝸功能尚好,氣導(dǎo)損失必須在30dB以上而骨導(dǎo)差距至少在25dB以上
C．咽鼓管功能通暢
D．鼓室硬化癥引起的鐙骨固定
E．若鼓膜有穿孔,在摘除鐙骨的同時(shí)進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)術(shù)
F．鐙骨撼動(dòng)術(shù)后聽(tīng)力未能提高或內(nèi)耳開(kāi)窗術(shù)后聽(tīng)力下降
G．病人近期肝巨痛,GPT稍大于正常值
H．清潔耳道時(shí),不慎撞傷外耳道皮膚
答案：BCDF
此問(wèn)是特指耳硬化癥患者，而不是其它疾病所致的鐙骨固定患者，耳硬化癥的手術(shù)適應(yīng)證主要有四點(diǎn)：
1．耳蝸功能尚好，氣導(dǎo)損失必須在30dB以上而骨導(dǎo)差距至少在25dB以上；m.bhskgw.cn
2．咽鼓管功能通暢；
3．鼓室硬化癥引起的鐙骨固定；
4．鐙骨撼動(dòng)術(shù)后聽(tīng)力未能提高或內(nèi)耳開(kāi)窗術(shù)后聽(tīng)力下降。其余幾點(diǎn)均不是該手術(shù)的適應(yīng)證。
15．提問(wèn)：鐙骨摘除術(shù)術(shù)前應(yīng)作哪些準(zhǔn)備：
A．術(shù)前一日剃除耳周頭發(fā)距發(fā)際4cm,用75％酒精清潔外耳道
B．術(shù)前三日用3％雙氧水滴耳
C．術(shù)前一晚精神緊張者服鎮(zhèn)靜劑魯米那或安定
D．術(shù)前半小時(shí)皮下注射阿托品
E．術(shù)前一日選用慶大霉素抗感染
F．心電圖檢查
G．局麻或全麻,術(shù)晨均需禁食禁水
H．術(shù)前一天詳細(xì)復(fù)查病人,尤其是鼻及鼻咽部確無(wú)急性感染方能如期手術(shù)
I．解釋手術(shù)過(guò)程注意事項(xiàng),解除思想顧慮
J．術(shù)前晚低壓灌腸或用開(kāi)塞露通便
答案：ACGHIJ
此問(wèn)第1，3，7，8，9，10項(xiàng)是耳硬化癥患者術(shù)前應(yīng)該準(zhǔn)備的，是正確的。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行耳周及耳道消毒清潔，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)中嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，避免手套上滑石粉進(jìn)入術(shù)腔，可以預(yù)防感染的發(fā)生，一旦發(fā)生化膿性迷路感染，要用大量的廣譜抗生素治療,以免導(dǎo)致眩暈及全聾的危險(xiǎn)。第2，4項(xiàng)是錯(cuò)誤的。第5項(xiàng)備選答案則是如何選擇抗菌素及其有效合理應(yīng)用問(wèn)題，慶大霉素雖然對(duì)致病菌較敏感，但慶大霉素亦為氨基糖甙類抗菌素，屬耳毒藥物，因此，不應(yīng)選用。第6項(xiàng)是無(wú)效答案。
16．提問(wèn)：常用鐙骨手術(shù)術(shù)式有哪幾種？
A．鐙骨撼動(dòng)術(shù)
B．生理性鐙骨手術(shù)
C．鐙骨全切除術(shù)
D．鐙骨底板破碎術(shù)
E．鐙骨部分切除術(shù)
F．鐙骨足板鉆孔活塞術(shù)
G．鐙骨后腳移位術(shù)
H．鐙骨前后足弓切斷術(shù)
I．砧鐙關(guān)節(jié)離斷術(shù)
答案：ABCEF
人工鐙骨手術(shù)是近代普遍應(yīng)用于治療耳硬化癥鐙骨固定所引起的傳導(dǎo)性聾手術(shù)。其有效率約達(dá)95%，氣骨導(dǎo)差距縮小到10dB以內(nèi)，效果比較滿意。關(guān)于術(shù)式有9項(xiàng)備選答案，其中第1，2，3，5，6項(xiàng)是常規(guī)采用術(shù)式，是正確的。第4項(xiàng)，根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，鐙骨底板破碎術(shù)，容易底板再固定，重新出現(xiàn)傳導(dǎo)性耳聾，此法已被舍棄不用。第7項(xiàng)，鐙骨后腳移位術(shù)，為鐙骨手術(shù)的步驟，尚未完成足板切除，此項(xiàng)作為無(wú)效回答。第8，9項(xiàng)答題是錯(cuò)誤的。提示應(yīng)考人員在平時(shí)工作中要注意了解、區(qū)別試題中常會(huì)出現(xiàn)的已公認(rèn)的新知識(shí)，新理論和新技術(shù)。
提示：病人雙側(cè)傳導(dǎo)性聾，右側(cè)言語(yǔ)頻率下降65dBnHL,左側(cè)60dBnHL,左側(cè)耳鳴重,ENG檢查左半規(guī)管功能低下,cp(L)=58%。
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17．提問(wèn)：一般鐙骨摘除選擇手術(shù)側(cè)別的根據(jù)是什么？
A．根據(jù)純音測(cè)聽(tīng),聽(tīng)力損失較重側(cè)應(yīng)先行手術(shù).
B．無(wú)論聽(tīng)力損失程度如何,根據(jù)耳鳴的嚴(yán)重程度,選嚴(yán)重側(cè)進(jìn)行手術(shù)
C．根據(jù)骨導(dǎo)聽(tīng)力有否Carhart切跡
D．根據(jù)病人志愿選擇側(cè)別
E．根據(jù)乳突分化的程度,氣化差側(cè)應(yīng)先行手術(shù)
F．在雙側(cè)聽(tīng)力障礙及耳鳴程度均相似情況下,根據(jù)前庭功能狀態(tài),半規(guī)管功能低下側(cè)應(yīng)先行手術(shù)
G．根據(jù)病史長(zhǎng)、短
H．根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣,先行右側(cè)后行左側(cè)
答案：AF
選擇手術(shù)側(cè)別,在某種程度上取決于手術(shù)醫(yī)生的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和聽(tīng)力損失程度。此問(wèn)第1，6項(xiàng)是正確答案。原則上對(duì)雙耳硬化癥患者，應(yīng)先治聽(tīng)力較差的一側(cè)，兩耳聽(tīng)力損失相等者，則先治耳鳴嚴(yán)重的一側(cè)。如患者一耳有嚴(yán)重感音神經(jīng)性聾，另一耳雖適宜手術(shù)，但因其僅一耳耳蝸有功能。預(yù)防萬(wàn)一，宜用助聽(tīng)器康復(fù)聽(tīng)力，而不行手術(shù)。雙耳患者，如一耳手術(shù)獲得成功，另側(cè)耳亦有手術(shù)指征，則需在第一耳手術(shù)后6個(gè)月以后進(jìn)行。第二耳手術(shù)最好是由同一醫(yī)生來(lái)做，因他對(duì)手術(shù)中和術(shù)后有無(wú)問(wèn)題最清楚。
提示：在局麻下先行右側(cè)鐙骨摘除術(shù)，經(jīng)耳道掀起鼓膜進(jìn)入中耳腔，充分暴露鐙骨后，離斷前后足弓時(shí)，足板浮動(dòng)。
18．提問(wèn)：斷足前未在足板上鉆安全孔，用什么辦法取出足板？
A．仍在足板較薄處鉆孔,取出足板
B．若足弓尚有殘留,用鉤針將其固定在前庭窗龕緣,另一手持彎針從足板下緣伸入鉤出足板.
C．鉤住足弓殘端使之固定,另手用直針在足板發(fā)藍(lán)處鉆小孔后取出足板
D．在足板前下緣之鼓岬處作一小孔,經(jīng)此孔伸入彎針取出足板
E．因足板已浮動(dòng),用吸引器將足板吸出
F．用小鉗子伸入前庭池,輕輕取出足板
G．向前庭池內(nèi)注入Ringer's液,使足板浮起,然后取出
H．抽本人靜脈血1ml,注入前庭池,待血液凝固后,在龕緣用針剔出血塊,同時(shí)將下沉之底板取出
I．終止手術(shù),三個(gè)月后再行二次手術(shù)
答案：BCD
此例斷足前未在足板上鉆安全孔，提示考生用什么辦法安全可靠取出足板。第2，3，4項(xiàng)備選答案是正確的。要求術(shù)者在顯微鏡下操作熟練，器械掌握準(zhǔn)、穩(wěn)，解剖及病灶標(biāo)志分辨清楚，一旦足板碎片墜入前庭池或浮動(dòng)足板下沉，不應(yīng)強(qiáng)行撈取或強(qiáng)力吸引，否則有損傷膜迷路、產(chǎn)生感音神經(jīng)性聾之虞。第1，5，6，7項(xiàng)答案是錯(cuò)誤的。第8，9項(xiàng)屬無(wú)效答案。
提示：患者術(shù)后第三天，當(dāng)起床時(shí)，轉(zhuǎn)頭位過(guò)猛，突然出現(xiàn)耳悶，旋轉(zhuǎn)性頭暈，惡心嘔吐，耳鳴加重，音叉Ｃ256術(shù)耳骨導(dǎo)弱，Weber'stest偏健側(cè)，出現(xiàn)水平性左向自發(fā)性眼震。
19．提問(wèn)：應(yīng)考慮出現(xiàn)什么并發(fā)癥？
A．足板周圍粘膜剔除不徹底發(fā)生外淋巴瘺
B．鼓室積血
C．鐙骨之膺復(fù)物墜入前庭池
D．并發(fā)Meniere's病，內(nèi)淋巴高壓引起眩暈
E．伴發(fā)急性迷路炎
F．消化道功能不全，迷走神經(jīng)反射引起眩暈
G．外耳道填塞物壓力過(guò)大
H．覆蓋前庭窗之脂肪陷入前庭池
I．腦膜腦炎
答案：ACH
試題提示應(yīng)考慮出現(xiàn)什么并發(fā)癥，有９項(xiàng)備選答案。鐙骨切除雖然是一種比較符合生理功能的手術(shù)，聽(tīng)力改善比較滿意，手術(shù)成功率高，但是鐙骨手術(shù)是在接近耳蝸基底轉(zhuǎn)的前庭窗處進(jìn)行操作，極易損傷內(nèi)耳，對(duì)此，考生必須了解。應(yīng)考慮出現(xiàn)的并發(fā)癥有第1，3，8項(xiàng)。其中第１項(xiàng)發(fā)生外淋巴瘺，其原因：(1)足板周圍粘膜剃除不徹底;(2)前庭窗封閉不緊,如覆蓋移植物有褶皺時(shí),可有小瘺道形成；(3)用明膠海綿封閉前庭窗時(shí),若內(nèi)骨衣尚未長(zhǎng)好而明膠海綿已被吸收,可形成 瘺;(4)鐙骨膺復(fù)物過(guò)長(zhǎng)如鋼絲等作栓塞法者,常因體位變動(dòng)及劇烈咳嗽等使中耳腔壓力增高,膺復(fù)物刺激膜迷路,癥狀表現(xiàn)頗似美尼爾氏病:突然發(fā)作眩暈,惡心及嘔吐,伴有波動(dòng)性聽(tīng)力下降,甚至全聾。若疑有瘺管或膺復(fù)物過(guò)長(zhǎng),應(yīng)立即進(jìn)行鼓室探查,有時(shí)在高倍手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行相應(yīng)處理。
20．提問(wèn)：并發(fā)癥出現(xiàn)后應(yīng)如何進(jìn)行急診處理？
A．繼續(xù)頭部固定,臥床休息
B．低鹽飲食
C．加大抗菌素劑量
D．靜脈用止血?jiǎng)?BR>E．神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)制劑，ATP，輔酶Ａ
F．靜滴地塞米松注射劑
G．20%甘露醇滴入
H．再次鼓室探查術(shù)
I．給予鎮(zhèn)靜劑
答案：ABCEFHI
根據(jù)并發(fā)癥出現(xiàn)不同的表現(xiàn),進(jìn)行相應(yīng)的處理,第1，2，3，5，6，8，9項(xiàng)對(duì)癥處理都是有效的。
