2012年度湖南省衛(wèi)生高級主任醫(yī)師職稱神經(jīng)外科學(xué)考試試題(三)
23．5顱骨成形
指征：
1．顱骨外表面對稱性重建
2．顱骨缺陷引起了癥狀。“trephined綜合征”：頭痛，有時(shí)搏動性疼痛（通常局限于顱骨缺陷的部位)、失憶癥、不能集中精力、失眠癥…有些類似于腦震蕩后遺綜合征（見P672)
3．防止外傷（鈍器傷或穿通傷)
時(shí)機(jī)
對某些特定病例，沒有一致看法。為避免感染的風(fēng)險(xiǎn)，作者們建議開放傷（如污染傷)或涉及鼻竇的損傷術(shù)后至少半年以上再行“異體”顱骨成形術(shù)。其他人在處理顱骨骨折時(shí)同時(shí)行顱骨成形術(shù)。在“無污染”病例（如顱骨血管病術(shù)后修補(bǔ)骨缺損)，應(yīng)立即實(shí)施顱骨成形術(shù)。
材料
可供選擇的材料包括：異丁烯酸甲酯和鉭網(wǎng)。也可應(yīng)用劈開變薄的顱蓋骨。任何異體材料均需打孔（異丁烯酸甲酯可以鉆多個(gè)孔)，以防止積液（材料下或材料與顱骨間)。醫(yī) 學(xué)全在線m.bhskgw.cn
23．6經(jīng)口入路達(dá)顱頸聯(lián)合前部
主要用于硬膜外病變（也有人報(bào)道41用于硬膜下病變。但這種應(yīng)用受限，因?yàn)閲?yán)閉縫合硬膜極為困難，增加了腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn))。精良的技術(shù)設(shè)備（如可彎曲的經(jīng)口氣管插管、McGarver或Crockard牽開器、手術(shù)顯微鏡和橡皮導(dǎo)管經(jīng)口鼻與懸雍垂縫合以幫助牽拉暴露)可以幫助暴露口至頸延交界部下至C4椎體的范圍，而無需氣管造瘺及舌體切開42。
經(jīng)口齒狀突切除術(shù)：75%經(jīng)受經(jīng)口齒狀突切除術(shù)的患者需要二期融合43，因?yàn)辇X狀突切除術(shù)造成了韌帶的不穩(wěn)定44，45。
23．7經(jīng)皮達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)
23．7．1經(jīng)皮腦室穿刺
指征
在兒童患者，經(jīng)皮腦室穿刺可以用于抽出腦室內(nèi)的血性腦脊液或?qū)σ捎?a class="channel_keylink" href="http://m.bhskgw.cn/edu/200904/109928.shtml" target="_blank">腦室炎者抽取CSF 標(biāo)本，也可以用于因腦積水引起腦疝的兒童或成人患者，作為緊急情況下的姑息治療。
兒童
剃頭，術(shù)前5分鐘應(yīng)用Betadine®。
多選右側(cè)，從前囟（AF)一旁的冠狀縫進(jìn)入，用20-22Ga腰穿針，如做了CT，可有利于判斷穿刺角度（通常位于同側(cè)和對側(cè)眼內(nèi)眥與外耳道連線的交點(diǎn)的范圍內(nèi))
成人46
僅用于急診，利用成人較薄的眶頂。
術(shù)前結(jié)膜和皮膚應(yīng)用殺菌劑，抬高眼瞼下壓眼球，用16-18Ga腰穿針，用力（可能需要扣擊)穿刺眶頂前1/3（眶緣后1-2cm)。指向中線處的冠狀縫，額角約需進(jìn)針3-4cm深。
23．7．2硬膜下穿刺
指征
用于兒童，為了診斷，但這已被CT，超聲…取代。目前，這種方法可用于急診減壓、硬膜下積聚物的引流和獲得液體以進(jìn)行診斷性實(shí)驗(yàn)，如培養(yǎng)（可能需要多次穿刺，但約5-6次后應(yīng)考慮手術(shù))。
技術(shù)
剃頭，術(shù)前5分鐘應(yīng)用povidone碘（Betadine®)，用短的20-21Ga腦穿針，穿刺前囟（AF)的外側(cè)邊緣或冠狀縫，至少遠(yuǎn)離中線2 cm 以上，若采集雙側(cè)腦脊液應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)穿刺。
23．7．3腰穿
禁忌癥
1．已知或可疑顱內(nèi)腫瘤-----有小腦扁桃體疝的危險(xiǎn)（見下)
2．梗阻性腦積水-----有小腦扁桃體疝的危險(xiǎn)（見下)
3．穿刺區(qū)域有感染：如可能選擇另一個(gè)穿刺點(diǎn)
4．凝血異常
A．血小板計(jì)數(shù)應(yīng)>50，000/mm3(見 P26)
B．不應(yīng)抗凝治療，因?yàn)橛杏材ね庋[的可能（見P341)或硬膜下出血47造成間斷脊髓壓迫
5．可疑動脈瘤性SAH者慎用：過度降低CSF壓力可增加透壁壓（透過動脈瘤壁的壓力)，促使動脈瘤再破裂。
6．椎管完全梗阻病人慎用：腰穿后14%病情惡化48
僅僅顱內(nèi)壓增高和/或視神經(jīng)乳頭水腫不是禁忌癥（腰穿為一診斷性操作，且可用于特發(fā)性顱內(nèi)壓增高的治療，見下)
技術(shù)
背景和解剖
