2012年度新疆維吾爾族自治區(qū)衛(wèi)生系列普通內(nèi)科高級醫(yī)師職稱專業(yè)實踐能力測試試題(三)
第十章 甲狀腺功能減退癥
甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡稱甲減)是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征，醫(yī).學(xué)全在線提供m.bhskgw.cn其病理特征是黏多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫。國外報告的臨床甲減患病率為0.8％～1.0％，發(fā)病率為3.5/1000；我國學(xué)者報告的臨床甲減患病率是1.0％，發(fā)病率為2.9/1000。
【分類】
（一)根據(jù)病變發(fā)生的部位分類
1．原發(fā)性甲減（primary hypothyroidism) 由于甲狀腺腺體本身病變引起的甲減，占全部甲減的95％以上，且90％以上原發(fā)性甲減是由自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢131I治療所致。
2．中樞性甲減（central hypothyroidism) 由下丘腦和垂體病變引起的促甲狀腺激素釋放激素（TRH)或者促甲狀腺激素（TSH)產(chǎn)生和分泌減少所致的甲減，垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤及產(chǎn)后大出血是其較常見的原因；醫(yī).學(xué)全在線提供m.bhskgw.cn其中由于下丘腦病變引起的甲減稱為三發(fā)性甲減（tertiary hypothyroidism)。
3．甲狀腺激素抵抗綜合征 由于甲狀腺激素在外周組織實現(xiàn)生物效應(yīng)障礙引起的綜合征。
（二)根據(jù)病變的原因分類
藥物性甲減、手術(shù)后甲減、131I治療后甲減、特發(fā)性甲減、垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減等。
（三)根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類
臨床甲減（overt hypothyroidism)和亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism)。
【病因】
成人甲減的主要病因是：①自身免疫損傷：最常見的原因是自身免疫性甲狀腺炎，包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等（見本篇第十一章)。醫(yī).學(xué)全在線提供m.bhskgw.cn②甲狀腺破壞：包括手術(shù)、131I治療。醫(yī)學(xué).全在線m.bhskgw.cn甲狀腺次全切除、131I治療Graves病，10年的甲減累積發(fā)生率分別為40％、40％～70％。③碘過量：碘過量可引起具有潛在性甲狀腺疾病者發(fā)生甲減，也可誘發(fā)和加重自身免疫性甲狀腺炎。含碘藥物胺碘酮（amiodarone)誘發(fā)甲減的發(fā)生率是5％～22％。④抗甲狀腺藥物：如鋰鹽、硫脲類、咪唑類等。
【臨床表現(xiàn)】
（一)一般表現(xiàn)
易疲勞、怕冷、體重增加、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、精神抑郁、便秘、月經(jīng)不調(diào)、肌肉痙攣等。體檢可見表情淡漠，面色蒼白，皮膚干燥發(fā)涼、粗糙脫屑，顏面、眼瞼和手皮膚水腫，聲音嘶啞，毛發(fā)稀疏、眉毛外1/3脫落。由于高胡蘿卜素血癥，手腳皮膚呈姜黃色。
（二)肌肉與關(guān)節(jié)
肌肉乏力，暫時性肌強直、痙攣、疼痛，嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌和手部肌肉可有進行性肌萎縮。腱反射的弛緩期特征性延長，超過350ms（正常為240～320ms)，跟腱反射的半弛緩時間明顯延長。
（三)心血管系統(tǒng)
心肌黏液性水腫導(dǎo)致心肌收縮力損傷、心動過緩、心排血量下降。ECG顯示低電壓。由于心肌間質(zhì)水腫、非特異性心肌纖維腫脹、左。心室擴張和心包積液導(dǎo)致心臟增大，有學(xué)者稱之為甲減性心臟病。冠心病在本病中高發(fā)。10％患者伴發(fā)高血壓。
（四)血液系統(tǒng)
由于下述四種原因發(fā)生貧血：醫(yī).學(xué)全在線提供m.bhskgw.cn①甲狀腺激素缺乏引起血紅蛋白合成障礙；②腸道吸收鐵障礙引起鐵缺乏；③腸道吸收葉酸障礙引起葉酸缺乏；④惡性貧血是與自身免疫性甲狀腺炎伴發(fā)的器官特異性自身免疫病。
（五)消化系統(tǒng)
厭食、腹脹、便秘，嚴重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或黏液水腫性巨結(jié)腸。
（六)內(nèi)分泌系統(tǒng)
女性常有月經(jīng)過多或閉經(jīng)。長期嚴重的病例可導(dǎo)致垂體增生、蝶鞍增大。部分患者血清催乳素（PRL)水平增高，發(fā)生溢乳。醫(yī).學(xué)全在線提供m.bhskgw.cn原發(fā)性甲減伴特發(fā)性。腎上腺皮質(zhì)功能減退和1型糖尿病者屬自身免疫性多內(nèi)分泌腺體綜合征的一種，稱為Schmidt綜合征。
（七)黏液性水腫昏迷
見于病情嚴重的患者，多在冬季寒冷時發(fā)病。誘因為嚴重的全身性疾病、甲狀腺激素替代治療中斷、寒冷、手術(shù)、麻醉和使用鎮(zhèn)靜藥等。臨床表現(xiàn)為嗜睡、低體溫（＜35℃)、呼吸徐緩、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克、腎功能不全危及生命。
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