中山大學(xué)眼科中心2016年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員申請表

姓　名

性　別

出生年月

照片

（小一寸)

曾用名

出生地

民　族

身　高

健康狀況

政治面貌

身份證號

手機(jī)號碼

電子郵箱

本人現(xiàn)住址

郵政編碼

家庭地址

郵政編碼

本科及以上畢業(yè)院校和時(shí)間

專業(yè)方向

學(xué)歷

學(xué)位及類型

外語水平

計(jì)算機(jī)能力

有何特長

家庭成員

姓　名

關(guān)  系

工作單位及職務(wù)

聯(lián)系電話

個(gè)人

學(xué)習(xí)

及

工作

經(jīng)歷

研究生

期間

已輪訓(xùn)

科室

臨床科室：

輔助科室：

自我

評價(jià)

本人對本申請表中填寫內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)，如有虛假承擔(dān)一切責(zé)任。

                                  申請人簽名：           

                          年     月     日

考核專家組意見

（簽章)             　　　　　　

年　　月　　　日

培訓(xùn)基地

意見

（簽章)       

年     月     日