十二指腸疾病胃型上皮化生與幽門(mén)螺桿菌感染

　　幽門(mén)螺桿菌（Hp )與慢性活動(dòng)性胃炎有密切的關(guān)系，很可能為其病因之一。它僅定居在胃型上皮的表面，而不在十二指腸粘膜上皮，它與十二指腸疾病的關(guān)系如何，研究較少。作者對(duì)胃鏡檢查者胃竇部和球部活檢標(biāo)本進(jìn)行前瞻性研究，旨在探討胃型上皮化生，Hp感染與十二指腸疾病的關(guān)系。

　　1 對(duì)象和方法

　　1.1 對(duì)象

　　 142例因上腹不適而做胃鏡檢查者,男性112例,女性30例，年齡為18歲～68歲，平均36.4歲。其中十二指腸球部活動(dòng)性潰瘍（球潰)64例，非潰瘍性消化不良（NUD)78例。每例患者用兩把活檢鉗分別在胃竇部和球部鉗取粘膜4塊，球潰在潰瘍邊緣取材，十二指腸炎在炎癥明顯區(qū)取材，內(nèi)鏡下正常者在球部前壁取材，其中球潰10例，多取一塊供電鏡檢查。

　　1.2 方法

　�、倏焖�尿素酶試驗(yàn):將活檢標(biāo)本放入自制快速尿素酶診斷藥盒內(nèi),10min后觀察結(jié)果,組織塊周圍變紅為陽(yáng)性,表示有Hp感染。②細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定：用接種環(huán)將活檢標(biāo)本在Skirrow選擇性培養(yǎng)基上劃線分離，置37℃微需氧條件下培養(yǎng)3d～4d。鑒定試驗(yàn)包括：菌落特征，細(xì)菌形態(tài)及染色性，觸酶、氧化酶、尿素酶試驗(yàn)，馬尿酸水解試驗(yàn)。③組織學(xué)檢查：用印度墨汁涂在標(biāo)本的組織面，10%福爾馬林固定，以黑色為標(biāo)記定向包埋。垂直切片連續(xù)3張，分別作H-E，AB（pH=2.5)PAS,Warthin-Starry銀染色。HE片供組織學(xué)診斷，根據(jù)上皮層和固有層有無(wú)中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，將慢性炎癥分為活動(dòng)性和非活動(dòng)性。AB/PAS片檢查胃型上皮化生，按照Shousha標(biāo)準(zhǔn)將化生分為輕、中、重3級(jí)。Warthin-Starry銀染色片辨認(rèn)Hp。閱片時(shí)3種染色片對(duì)照觀察 。④電子顯微鏡檢查：活檢標(biāo)本放入2.5%戊二醛中固定，1%鋨酸后固定，逐級(jí)丙酮脫水，Epon812包埋，先切成半薄切片，甲苯胺藍(lán)染色，定向修塊，保留粘膜腔面，超薄切片40nm～60nm，鉛鈾染色，JEM-1200EX型透射電鏡觀察。⑤胃液pH值測(cè)定：按許國(guó)銘等方法對(duì)109例患者的空腹胃液進(jìn)行pH值測(cè)定。

　　2 結(jié)果

　　2.1 十二指腸粘膜胃型上皮化生的發(fā)生率

　　78例NUD球部活檢組織學(xué)診斷十二指腸炎49例，十二指腸粘膜正常29例。142例十二指腸粘膜標(biāo)本的胃型上皮化生率見(jiàn)表1。中、重度胃型上皮化生的發(fā)生率在球潰組與十二指腸炎組間差異有非常顯著性（P＜0.01),十二指腸炎組與正常組差異也有非常顯著性(P＜0.01),但輕度胃型上皮化生的發(fā)生率三組間差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。

表1 三組胃型上皮化生率的比較

　　2.2 胃液pH值與型上皮化生的關(guān)系

　　在109例胃液pH值測(cè)定中,有62例發(fā)生了不同程度的胃型上皮化生,其中27例重度胃型上皮化生者pH平均值為1.52,19例中度化生者pH平均值為1.6,16例輕度化生者pH平均值為1.78。47例無(wú)胃型上皮化生者pH平均值為 2.07。62例胃型上皮化生者中僅有2例pH＞2.0。

　　2.3 Hp的檢出率

　　 142例中，快速尿素酶試驗(yàn)Hp培養(yǎng)、Warthin-Starry銀染色在球部和竇部檢出Hp見(jiàn)表2。不同病變Hp檢出率見(jiàn)表3。球潰在胃竇部及球部Hp檢出率明顯高于十二指腸炎（P＜0.01)。十二指腸炎在胃竇部及球部Hp的檢出率顯著高于十二指腸粘膜正常組織（P＜0.01)。并且在球部Hp陽(yáng)性者全伴有Hp陽(yáng)性胃竇炎，三組中胃竇部Hp檢出率高于球部。29例十二指腸粘膜正常者，球部Hp均為陰性。

　　Hp在十二指腸胃型上皮化生中檢出率見(jiàn)表4。重度與中度胃型上皮化生Hp的檢出率，兩者差異無(wú)顯著性（P＞0.05),輕度與中度以上的胃型上皮化生Hp的檢出率,兩者差異有非常顯著性(P＜0.01)。53例無(wú)胃型上皮化生者組織上未檢出Hp，但有7例細(xì)菌培養(yǎng)和快速尿素酶試驗(yàn)檢出Hp。

表2 三種方法Hp的檢出率（n=142)

表3 胃十二指腸疾病Hp檢出率

　　142例球部活檢組織學(xué)診斷十二指腸為113例,其中活動(dòng)十二指腸炎40例。40例活動(dòng)性十二指腸炎中，十二指腸粘膜同時(shí)出現(xiàn)中度以上胃型上皮化生和Hp陽(yáng)性者30例（75%)；73例非活動(dòng)性十二指腸炎中，同時(shí)出現(xiàn)者僅13例（17.8%)，兩者差異有非常顯著性（P＜0.01)。40例病理顯示活動(dòng)性十二指腸炎的標(biāo)本中，37例（92.5%)的標(biāo)本是在球部潰瘍旁取材。

表4 十二指腸胃型上皮化生與Hp檢出率

　　 2.4 胃型上皮化生及Hp感染的特點(diǎn)

　　 在AB/PAS染色片上,十二指腸粘膜中的胃型上皮形態(tài)類似于胃竇上皮,常發(fā)生在矮小、萎縮的十二指腸絨毛上。單個(gè)灶性化生一般在絨毛頂部，片狀化生在絨毛頂部化生完全。而絨毛底部和腺窩部化生不完全。HE染色片上，胃型上皮化生區(qū)的固有層常伴有中性白細(xì)胞，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)、Warthin-Starry銀染片上，Hp僅見(jiàn)在胃型上皮表面，多見(jiàn)于絨毛頂部和絨毛之間上部，很少在絨毛之間的下部和腺窩內(nèi)。大量細(xì)菌存在的部位，常有中性白細(xì)胞滲出和上皮細(xì)胞破壞、脫落，脫落的胃型上皮細(xì)胞表面也常見(jiàn)到Hp。在透射電鏡下，十二指腸粘膜上皮可以觀察到胃型、腸型和過(guò)渡型上皮細(xì)胞。胃型上皮細(xì)胞質(zhì)頂端含有大量的粘液顆粒，細(xì)胞表面微絨毛不規(guī)則，短小和數(shù)少，細(xì)菌橫臥于微絨毛之上，在沒(méi)有微絨毛的部位則與細(xì)胞直接接觸，過(guò)渡型上皮細(xì)胞質(zhì)頂端含有少量顆粒和平行的微絨毛，腸型上皮細(xì)胞質(zhì)頂病沒(méi)有顆粒，有紋狀緣。

　　 3 討論

　　十二指腸胃型上皮化生是指在十二指腸粘膜上皮的某些區(qū)域出現(xiàn)類似胃竇的上皮細(xì)胞，其特點(diǎn)是在細(xì)胞質(zhì)頂部含有豐富的PAS陽(yáng)性中性粘多糖類的分泌顆粒。胃型上皮化生在十二指腸潰瘍旁發(fā)生率為70%～100%。高升正彥等對(duì)95例十二指腸潰瘍，63例十二指腸炎，64例十二指腸息肉，30例十二指腸粘膜正常的十二指腸粘膜活檢標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)研究，胃型上皮化生率分別為83.6%、58.7%、51.8%、13.3%。本組胃型上皮化生的發(fā)生率在十二指腸潰瘍旁為82.8%，十二指腸炎為53.1%，正常十二指腸粘膜為34.5%。正常十二指腸粘膜可以發(fā)生胃型上皮化生，但化生程度輕，輕度胃型上皮化生在十二指腸粘膜病變中意義不大。我們也證實(shí)了胃型上皮化生常發(fā)生在矮小、萎縮的絨毛上，并在化生區(qū)的固有層伴炎性細(xì)胞反應(yīng)。胃型上皮化生不同于胃粘膜異位，后者是指十二指腸粘膜某些區(qū)域出現(xiàn)類似于胃底粘膜，含有胃底腺及主細(xì)胞的壁細(xì)胞，多見(jiàn)于十二指腸粘膜結(jié)節(jié)隆起性病變中，發(fā)生率小于2%。本研究取材時(shí)未取粘膜隆起病變，所以未發(fā)現(xiàn)胃粘膜異位。

　　十二指腸胃型上皮化生與高胃酸有關(guān)。Phodes在貓身上注射組織胺刺激胃酸分泌，成功地誘致了十二指腸胃型上皮化生并伴發(fā)十二指腸潰瘍。本文62例胃型上皮化生者中僅有2例pH＞2.0。化生的程度隨著胃酸的增高而增大，支持高胃酸是誘導(dǎo)十二指腸胃型上皮化生的主要原因。我們發(fā)現(xiàn)單個(gè)灶性化生一般在絨毛頂部，片狀化生在絨毛頂部化生完全，而絨毛底部和腺窩部化生不完全。這可能與絨毛頂部和上部接觸酸的濃度高有關(guān)。

　　胃型上皮化生是抵抗胃酸損害的保護(hù)性反應(yīng)，同時(shí)又為Hp在十二指腸定居提供了物質(zhì)條件。Hp只生長(zhǎng)在十二指腸胃型上皮化生區(qū)，而不生長(zhǎng)在正常小腸上皮和胃粘膜腸上皮化生的表面。本文43例組織學(xué)十二指腸Hp陽(yáng)性者全伴有不同程度化生，化生程度愈重，Hp 檢出率愈高，密度愈大，且Hp只存在于十二指腸胃型上皮化生區(qū)。國(guó)內(nèi)外不少作者報(bào)道在胃粘膜腸上皮化生表面找到Hp，但腸上皮化生是在H-E染色片中診斷，未經(jīng)AB/PAS染色。我們遇到5例H-E和Wathin-Starry染色中腸上皮化生表面有Hp，但對(duì)照AB/PAS染色片發(fā)現(xiàn)有Hp處腸上皮化生是不完全化生，在化生區(qū)除少量杯狀細(xì)胞粘液染成藍(lán)色外，其余上皮仍呈PAS陽(yáng)性紅色的胃上皮。因此診斷完全性腸上皮化生最好在AB/PAS染色片檢查。我們發(fā)現(xiàn)Hp在十二指腸胃型上皮表面定居與在胃內(nèi)胃上皮表面定居有所不同，在胃內(nèi)胃上皮表皮Hp一般在絨毛之間及胃腺窩較多。在十二指腸胃型上皮化生區(qū)Hp一般在絨毛頂部和絨毛之間上部，而絨毛底部和腺窩部則很少見(jiàn)。這可能與絨毛頂部化生完全，而底部化生不完全有關(guān)。從而進(jìn)一步證實(shí)Hp只適應(yīng)在胃上皮表面微環(huán)境下生長(zhǎng)。

　　Hp感染十二指腸粘膜的一個(gè)顯著特點(diǎn)是大多伴有活動(dòng)性十二指腸炎。以前也有人注意到胃型上皮化生區(qū)有中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，但不能解釋。Hp有可能釋放某種趨化物質(zhì)引起中性白細(xì)胞浸潤(rùn)。Johnston報(bào)道39例活動(dòng)性十二指腸炎中有36例（92%)胃型上皮化生區(qū)有Hp。Wyatt報(bào)道34例活動(dòng)性十二指腸炎，88%十二指腸粘膜胃型上皮化生面積大于5%，同時(shí)伴胃竇部Hp陽(yáng)性。本組40例活動(dòng)性十二指腸炎中，同時(shí)出現(xiàn)中、重度十二指腸胃型上皮化生和Hp者占75%，73%例非活動(dòng)性十二指腸炎中，兩者同時(shí)出現(xiàn)者占17.8%,而92.5%活動(dòng)性十二指腸炎病例伴有球部潰瘍,說(shuō)明胃型上皮化生、Hp感染、活動(dòng)性十二指腸炎、十二指腸潰瘍間有密切關(guān)系。

　　十二指腸潰瘍周圍組織常有胃型上皮化生、Hp感染和重度炎癥。潰瘍的發(fā)生部位是在胃型上皮化生區(qū)，還是在化生區(qū)周圍十二指腸上皮或者在兩型上皮移行處，尚未闡明，Graham認(rèn)為在兩型上皮移行處可能性大。我們發(fā)現(xiàn)十二指腸胃型上皮化生表面大量細(xì)菌存在的部位，伴大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)和胃型上皮變性、脫落。由此認(rèn)為潰瘍最可能發(fā)生在胃型上皮化生區(qū)。關(guān)于Hp 在十二指腸潰瘍發(fā)病機(jī)制中的作用，根據(jù)資料和本文結(jié)果推測(cè)：高胃酸誘導(dǎo)胃型上皮化生，從而Hp定居在十二指腸胃型上皮化生區(qū)，Hp引起上皮的破壞和中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致活動(dòng)性十二指腸炎，在此基礎(chǔ)上再有胃酸和胃蛋白酶共同作用則易于形成潰瘍。

左建生 周殿元 馮福才 楊海濤 張?jiān)虏史絿?guó)存 李樹(shù)彬 鄧世榮

第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院（廣州 510516)