診斷及鑒別診斷
一、確定有無(wú)高血壓 測(cè)量血壓應(yīng)在安靜情況下進(jìn)行，一般取坐位，測(cè)右上肢血壓，必要時(shí)應(yīng)同時(shí)測(cè)量左上 肢及下肢血壓。應(yīng)反復(fù)測(cè)量數(shù)次，直至血壓測(cè)值相對(duì)穩(wěn)定為準(zhǔn)。舒張壓應(yīng)聲音消失為準(zhǔn)。若聲音持續(xù)不消，可采用音值，并加以注明。有時(shí)檢查者由于精神緊張或情緒激動(dòng)，可能出現(xiàn)暫時(shí)性加壓反應(yīng)，血壓升高應(yīng)連續(xù)數(shù)日多次測(cè)血壓，有兩次以上血壓升高，方可謂高血壓。
二、鑒別高血壓的原因 凡遇到高血壓患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面系統(tǒng)檢查，以排除癥狀性高血壓。
（一)腎臟疾病 腎臟疾病引起的高血壓，稱腎性高血壓。是癥狀性高血壓中最常見的一種，其中包括腎實(shí)質(zhì)病變及腎動(dòng)脈狹窄。
1．腎實(shí)質(zhì)病變 腎小球腎炎、腎盂腎炎、多囊腎、腎結(jié)核、腎結(jié)石等造成腎損害，引起腎缺血，導(dǎo)致高血壓。①急性腎炎多見于青少年，起病前有鏈球菌感染史、有水腫、血尿、蛋白尿。眼底檢查可見視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣。②慢性腎炎與晚期高血壓病合并腎功能損害者，有時(shí)不易鑒別，年齡較輕，有急性腎炎史或反復(fù)浮腫史,蛋白尿出現(xiàn)在高血壓之前，明顯貧血，血漿蛋白降低，氮質(zhì)血癥，血壓增高相對(duì)較輕等，多系慢性腎炎。③慢性腎盂腎炎，女性多見，有尿路感染史。尿中有蛋白、紅細(xì)胞、膿細(xì)胞、尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，支持慢性腎盂腎炎。④多囊腎常有家族史，腎區(qū)捫及腫大腎臟，超聲檢查可明確診斷。
2．腎動(dòng)脈狹窄 單側(cè)或雙側(cè)，年輕人多由于大動(dòng)脈炎引起的，50歲以上年長(zhǎng)者，多系腎動(dòng)脈粥樣硬化，腎動(dòng)脈狹窄性高血壓有如下臨床表現(xiàn)：①病史較短，②突然發(fā)生明顯的高血壓，或原有高血壓突然加重，③無(wú)高血壓家族史，④降壓藥物療效不佳，⑤上腹部或腰部脊肋區(qū)可聞及血管雜音，⑥腰部外傷史，進(jìn)一步檢查可做靜脈腎盂造影，放射性核素腎圖，腎靜脈腎素活性測(cè)定，確診依靠腎動(dòng)脈造影。
（二)內(nèi)分泌疾病
1．嗜鉻細(xì)胞瘤 90％發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)，其余發(fā)生在交感神經(jīng)節(jié)及體內(nèi)其它部位的嗜鉻組織。由于瘤細(xì)胞分泌兒茶酚胺，可引起血壓高和代謝紊亂，表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性伴陣發(fā)加重的高血壓。血壓升高急劇、頭痛劇烈、心悸、氣促、多汗、面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、血糖升高、惡心、乏力，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)天，發(fā)作間歇，血壓可正常。血壓增高期測(cè)定尿中腎上腺素，去甲腎上腺素或其代謝產(chǎn)物3－甲基－4羥苦杏仁酸（VMA)，如顯著增高，提示嗜鉻細(xì)胞瘤。血壓增高期間可做酚妥拉明降壓試驗(yàn)。用酚妥拉明5mg，葡萄糖液90ml稀釋，收縮壓下降超過(guò)4.66Kpa(35mmHg)，舒張壓下降超過(guò)3.33Kpa(25mmHg)，且能維持3－5分鐘者為陽(yáng)性。正常人及高血壓病患者，使用酚妥拉明后血壓下降一般不超過(guò)4Kpa(30mmHg)。發(fā)作間歇，血壓正常者，可做組織胺激發(fā)試驗(yàn)，用磷酸組織胺0.01-0.02mg靜脈注射，如無(wú)反應(yīng)，可增加劑量。注射后，每分鐘測(cè)血壓一次，連續(xù)15分鐘。本病患者于注射后2分鐘內(nèi)血壓即可升高。如收縮壓上升大于原來(lái)水平8Kpa(60mmHg)以上，舒張壓升高大于5.3Kpa(40mmHg)，并持續(xù)5分鐘以上者為陽(yáng)性，提示有本病可能，也可做胰高血糖素試驗(yàn)，早晨禁食，靜脈注射胰高血糖素1mg ，以后每分鐘測(cè)血壓一次，連續(xù)15分鐘，判斷標(biāo)準(zhǔn)與組織試驗(yàn)相同。本方法副作用少，假陽(yáng)性少。靜脈腎盂造影和腹膜后充氣造影可顯示腫瘤部位。B超檢查或計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT)有確定診斷和腫瘤定位的價(jià)值。
2．原發(fā)性醛固酮增多癥 本病多見于成年女性，有長(zhǎng)期血壓升高伴以頑固性低血鉀。由于腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌醛固酮增多，而引起高血壓，腎臟大量排鉀而發(fā)生低血鉀。神經(jīng)肌肉功能障礙，陣發(fā)性或持續(xù)性肌肉軟弱無(wú)力或麻痹。長(zhǎng)期大量失鉀可導(dǎo)致腎小管空泡樣變性，腎濃縮功能障礙，出現(xiàn)多尿、夜尿、煩渴、多飲。血鉀≤33.24mmol/24h(12ug/24h)，17羥類固醇正常，血漿腎素活性降低，安體舒通試驗(yàn)陽(yáng)性，腎上腺掃描或CT檢查，可發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)占位性病變，給本病的診斷提供了客觀證據(jù)。
3．皮質(zhì)醇增多癥 由于腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤，分泌糖皮質(zhì)激素過(guò)多，水鈉潴留而致血壓升高，向心性肥胖、滿月臉、多毛、皮膚細(xì)薄及紫紋、血糖升高。有以下特殊表現(xiàn)，一般診斷不難，要確診本病，尚需進(jìn)一步證明皮質(zhì)醇分泌過(guò)多或失去其正常的晝夜節(jié)律，即晨間分泌高于正常，晚上及午夜的分泌不低于正�；蚋哂谖绾蟮姆置谒�。24小時(shí)尿中17羥類固醇及17酮類固醇增多，地塞米松抑制試驗(yàn)及促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)陽(yáng)性，部分增生型病例的X線顱骨檢查可見蝶胺擴(kuò)大。也可用腎周圍充氣造影，以輔助診斷。
（三)妊娠毒血癥 發(fā)生于妊娠后期3－4個(gè)月或分娩期及產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)。以高血壓，水腫和蛋白尿?yàn)樘卣�。重者抽搐、昏迷。若妊娠早期就發(fā)現(xiàn)血壓增高，則可能是高血壓病或繼發(fā)性高血壓合并妊娠。多有高血壓病史，尿蛋白較輕，可資鑒別。但高血壓病患者，在妊娠過(guò)程中，�？捎懈哐獕汉湍蚋淖兊膼夯灿薪y(tǒng)計(jì)表明高血壓病患者合并妊娠時(shí)，大約30％，發(fā)生妊娠毒血癥，診斷時(shí)可以考慮。
�。ㄋ�)血管病變 先天性主動(dòng)脈縮窄，多見于青少年，男性多于女性。臨床表現(xiàn)為上肢血壓高，下肢血壓降低，形成反常的上高下低現(xiàn)象。由于下肢血供不足，可有下肢乏力、肢冷。主動(dòng)脈聽診區(qū)及肩胛間部可聞血管雜音，胸部X線片可顯示肋骨因受肋間側(cè)枝循環(huán)動(dòng)脈侵蝕而造成的切跡。主動(dòng)脈造影可明確診斷。多發(fā)性大動(dòng)脈炎是主動(dòng)脈及其分枝的非特異性炎癥，可致病變血管管腔狹窄。若病變波及主動(dòng)脈，也可出現(xiàn)上肢血壓高而下肢低。若病變波及腎動(dòng)脈，則致腎血管性高血壓，狹窄血管的相應(yīng)部位，可聞血管雜音，血管造影可明確診斷。
（五)顱腦疾病 顱內(nèi)腫瘤、腦炎、顱腦創(chuàng)傷等引起顱內(nèi)壓增高者，均可引起高血壓，由于有神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，一般不難診斷。
治療
高血壓病是一種慢性病，容易復(fù)發(fā)，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期合理治療，使血壓穩(wěn)定于近乎正常水平，方能避免高血壓對(duì)臟器的進(jìn)一步損害。至于血壓高到什么程度才需要治療？用何種方法較好？對(duì)這些問(wèn)題，目前還沒(méi)有統(tǒng)一的意見。如臨界高血壓，是否需要治療？目前多數(shù)人認(rèn)為，歷臨界高血壓可產(chǎn)生靶器官損害，應(yīng)予重視，對(duì)臨界高血壓患者，應(yīng)追蹤隨訪半年，觀察血壓變化，若血壓趨于正常，則不予治療。若血壓轉(zhuǎn)變?yōu)榇_診高血壓水平，應(yīng)予治療。對(duì)于那些仍波動(dòng)于臨界高血壓水平者，可先用非藥物。若治療無(wú)效，再選用藥物治療。
一、一般治療
高血壓發(fā)病與中樞神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，應(yīng)注意勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，避免過(guò)度精神緊張，防止體力過(guò)勞。進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如散步、體操、太極拳、氣功等。血壓顯著升高，癥狀多或有并發(fā)癥的患者，應(yīng)根據(jù)病情和工作性質(zhì)，適當(dāng)減輕工作加強(qiáng)休息。飲食宜清淡，少進(jìn)食鹽及膽固醇多的食物，多吃含鉀含鎂多的食物。食量以不使體重超重為度，應(yīng)戒煙、避免過(guò)量飲酒。精神緊張睡眼不佳者可選用鎮(zhèn)靜劑，如安定、利眠寧、眠爾通、苯巴比妥等。
二、降壓藥物治療
�。ㄒ�)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 目前應(yīng)用較多者為巰甲丙脯酸（Captopril)。作用機(jī)制，抑制血管緊張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)變，抑制緩激肽的分解，抑制醛固酮的合成，減少兒茶酚胺的分泌，擴(kuò)張血管，降低血壓。由于醛固醇分泌減少，防止了水鈉潴留。也可促進(jìn)前列環(huán)素的合成，擴(kuò)張血管。還有抗心律失常作用�？捎糜诟髌诟哐獕海瑒┝�6.25mg－25mg口服，一日三次。本品的降壓作用可通過(guò)限制鈉鹽攝入而增強(qiáng)。如合并使用利尿劑，降壓作用可明顯增強(qiáng)。副作用：低熱、皮疹、瘙癢、眩暈、白細(xì)胞減少，原有腎功不全者可加重腎功不全。依那普利（Enalapril,MK－421)的降壓機(jī)制；降低血漿中血管緊張素Ⅱ濃度，增強(qiáng)緩激肽的降壓作用，降低交感神經(jīng)張力。特大劑量時(shí)可直接干擾交感神經(jīng)介質(zhì)的傳遞。用法5mg，口服，每日二次，可每周增加劑量一次，直到最大劑量40mg/日或有效為止�？诜�1－2小時(shí)開始出現(xiàn)降壓作用，4－6小時(shí)達(dá)最高峰。有效后逐漸減量，每天一次維持療效。肌丙抗增壓素（Saralasin)是血管緊張素Ⅱ拮抗劑，對(duì)血管緊張素Ⅱ有競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用。對(duì)血管緊張素Ⅱ增高引起的高血壓有降壓作用，也可用于惡性高血壓。對(duì)低腎素型及正常腎素型高血壓，不但不降壓，反而能升高血壓，這是因?yàn)楸酒肥茄芫o張素Ⅱ的類似物，對(duì)血管緊張素Ⅱ受體有一定的內(nèi)在興奮作用。
�。ǘ�)鈣拮抗劑：是一組化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，作用機(jī)制也不盡相同的藥物。由于抑制鈣離子通過(guò)細(xì)胞膜上鈣通道的內(nèi)流，因而稱為鈣通道拮抗劑。鈣拮抗劑降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的游離鈣濃度，使血管擴(kuò)張，血壓下降，還具有抑制血小板聚集，增強(qiáng)紅細(xì)胞在缺氧的情況下的變形能力，對(duì)脂代謝無(wú)不良影響等優(yōu)點(diǎn)，常用藥物有異搏定、硫氮卓酮及硝苯吡啶。硝苯吡啶（Nifedipine)（心痛定)，具有強(qiáng)力擴(kuò)血管作用，在高血壓治療中占有重要地位。硝苯吡啶降壓有以下特點(diǎn)：①作用迅速，舌下含化1－5分鐘發(fā)揮作用，口服后10－20分鐘起效。②療效顯著，降壓幅度與原血壓高度有關(guān)，血壓越高，降壓幅度越大，很少發(fā)生嚴(yán)重低血壓反應(yīng)。③應(yīng)用方便，可口服，可含化，昏迷病人可含于舌下。④一藥多效，即擴(kuò)張周圍血管而降壓，也擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈而治心絞痛。由于增大心臟排血量，擴(kuò)張腎血管利尿，故可以治療心力衰竭。劑量：10－20mg，每日3－4次。副作用較小，有時(shí)可有輕度擴(kuò)張性頭痛，頭脹、面紅。降壓作用顯著時(shí)常伴有心率加快，這可能是由于外周血管擴(kuò)張致反射性交感神經(jīng)機(jī)能亢進(jìn)所致。本品與巰甲丙脯酸聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，能增強(qiáng)降壓效果。異搏定治療高血壓療效高，副作用少，異搏定降壓的優(yōu)點(diǎn)①擴(kuò)張周圍動(dòng)脈降低血壓作用強(qiáng)，療效迅速，降壓幅度與血壓高度有關(guān)，血壓高，降壓幅度大，血壓正常者，無(wú)明顯降壓作用，高血壓危象可靜脈注射，療效迅速。②擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈治療心絞痛，保護(hù)缺血心肌，尤其適用于高血壓合并冠心病者。③具有減慢房室傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，降低自律性的電生理作用，適用于高血壓合并快速心律失常者。④由于擴(kuò)張周圍動(dòng)脈，可用于高血壓伴周圍動(dòng)脈阻塞性病變者，副作用有：竇性心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯，負(fù)性肌力作用，因而在病竇綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭者均禁用，劑量40-80mg，每日3次，必要時(shí)0.075mg/kg，靜脈注射。硫氮卓酮（Diltiazem)有一定的降壓作用，但不及硝苯吡啶，也有抑制房室結(jié)傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期的作用，但弱于異搏定，對(duì)于老年輕中度高血壓且伴室上性快速心律失常者較適用。劑量30-60mg，口服，每日三次。副作用同異搏定，尼群地平（Nitrendipine)降低周圍血管阻力而降壓，對(duì)正常血壓影響很小，服藥后一小時(shí)開始降壓，療效可維持24小時(shí)，對(duì)血糖血脂均無(wú)不良影響，劑量10mg，口服每日1－2次，尼莫地平（Nimodipine)本品容易透過(guò)血腦屏障，是一種強(qiáng)力腦血管擴(kuò)張劑，既能降壓。又有預(yù)防腦卒中發(fā)作的作用。劑量10－30mg，每日2－3次。尼卡地平（Nicardipine)擴(kuò)張腦血管的作用較強(qiáng)，適用于高血壓合并腦血管病變者，劑量10-20mg，口服，每日3次。
�。ㄈ�)血管擴(kuò)張劑 直接松弛血管平滑肌，擴(kuò)張血管，降低血壓。常用藥物有：
1．硝普鈉（Sodium Nitroprusside)能直接擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，既能降低心臟前負(fù)荷，也能降低心臟后負(fù)荷。既減少回心血量，也增大前向搏出量，作用時(shí)間短，需連續(xù)靜脈滴注。主要用于高血壓急癥及高血壓伴心力衰竭者。用法：開始用10－20ug/min，可根據(jù)血壓水平調(diào)整滴入劑量，最大不超過(guò)300ug/min。副作用：體位性低血壓、嗜睡、乏力、惡心、嘔吐、出汗、頭痛等。連續(xù)靜脈滴注，一般不超過(guò)48小時(shí)，硝普鈉在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為硫氰酸鹽，持續(xù)用藥超過(guò)72小時(shí)者，應(yīng)隔日測(cè)定血中硫氰酸鹽濃度，若超過(guò)10％為中毒濃度。應(yīng)停藥。
2．長(zhǎng)壓定（Minoxidil)直接作用于小動(dòng)脈血管平滑肌，降壓作用強(qiáng)，作用時(shí)間持久。適用重癥或頑固性高血壓，對(duì)其他藥物產(chǎn)生耐藥或療效不佳者。本品不降低腎血管流量，故適用于高血壓伴腎功能不良者。用法：25mg，口服，每日2－4次，可逐漸增加劑量，一日最大劑量不超過(guò)40mg，常見副作用，浮腫、多毛、心動(dòng)過(guò)度、惡心、胃不適等。
3．肼苯達(dá)嗪（Hydrolazine)對(duì)體內(nèi)某些為血管收縮所必需的微量金屬如銅具有螯合作用，對(duì)組織胺酶和雙羥苯丙酸去羥酶也有抑制作用，后者與體內(nèi)去甲腎上腺素的合成有密切關(guān)系。此外還能抑制兩種肽類物質(zhì)，即血壓支持素和血管緊張素的活性，通過(guò)多種途徑達(dá)到降壓目的。本品增強(qiáng)心肌收縮力，加快心率，增大心臟排血量，增加腎血流量，心肌耗氧增加，因而冠心病人應(yīng)慎用。高血壓合并腎功不全者，本品可以與利尿劑合用，常用劑量10－25mg，口服，每日4次，可逐漸增量，一日量以不超過(guò)250mg 為宜。目前多采用雙肼苯達(dá)嗪，常用量25－50 mg，口服，每日3次，副作用：心動(dòng)過(guò)速、頭痛、惡心、嘔吐、乏力全血細(xì)胞減少，多發(fā)性神經(jīng)炎和紅斑狼瘡樣癥狀等。
