（二)心形狀的改變 心各房室增大時(shí)，心形狀亦發(fā)生改變，在后前位上可見(jiàn)三種心型：
1．二尖瓣型 后前位，呈梨形，心腰豐滿或弧形突出，左心緣下段圓鈍，心右緣下段較膨隆，主動(dòng)脈球較小，常見(jiàn)于二尖瓣病變、慢性肺原性心臟病、心間隔缺損和肺動(dòng)脈狹窄等。
2．主動(dòng)脈型 后前位，呈靴形，心腰凹陷，心左緣下段向左擴(kuò)展，主動(dòng)脈球突出，常見(jiàn)于高血壓病和主動(dòng)脈瓣病變。
3．普遍增大型 心向兩側(cè)均勻增大，較對(duì)稱，以心肌炎和全心衰竭最多見(jiàn)。心包積液時(shí)，心影可普遍增大，但非心臟本身增大。
�。ㄈ�)主動(dòng)脈形狀及密度的改變
1．形狀改變 年齡大，血管彈力減低，血管壁損害亦使彈力減低或消失，如動(dòng)脈粥樣硬化或梅毒性主動(dòng)脈炎。在血管彈力減低時(shí)，主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高或左心輸出量增加，動(dòng)脈即可擴(kuò)張和延長(zhǎng)。初期為動(dòng)力性，久之則形成固定的迂曲、延長(zhǎng)。增高的動(dòng)脈內(nèi)壓力均勻地作用于整個(gè)主動(dòng)脈，使血管普遍擴(kuò)張和延長(zhǎng)，如高血壓病。但在某些情況，其影響僅限于主動(dòng)脈局部，如較長(zhǎng)期的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可僅見(jiàn)升主動(dòng)脈擴(kuò)張。
后前位，主動(dòng)脈擴(kuò)張或延長(zhǎng)時(shí)，升主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈向兩側(cè)分離，升主動(dòng)脈外緣可越過(guò)心右緣下段，升主動(dòng)脈與右心房的分界點(diǎn)下移，心更傾向于橫位，降主動(dòng)脈位于肺動(dòng)脈主干之外，向左肺野膨出，主動(dòng)脈球上移，可達(dá)到或超出鎖骨水平。左前斜位，升主動(dòng)脈向前彎曲，弓部向上突出，降主動(dòng)脈向后彎曲移位，主動(dòng)脈窗顯示清楚，主動(dòng)脈球在食管的壓跡加深和上移。右前斜位，食管受降主動(dòng)脈牽引而向背側(cè)彎曲。
2．密度改變 主動(dòng)脈密度增高有兩種原因，一是管腔擴(kuò)張，血容量增加，二是管壁增厚或鈣化，兩個(gè)因素常同時(shí)存在。長(zhǎng)期高血壓，彈力纖維和肌纖維均可肥厚，鈣化可發(fā)生于主動(dòng)脈的任何部分，多見(jiàn)于弓部，常呈線形或鐮刀狀。左前斜位和側(cè)位，鈣化的范圍更容易顯示。
�。ㄋ�)心、大血管搏動(dòng)的改變 當(dāng)心或大血管需要克服阻力和負(fù)擔(dān)過(guò)重而仍有代償功能時(shí)，則心搏動(dòng)增強(qiáng)，幅度增大，頻率不變；心力衰竭，則搏動(dòng)減弱，幅度減小，頻率加快；心搏動(dòng)完全消失，一般為心包積液的表現(xiàn)；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，心和主動(dòng)脈搏動(dòng)顯著增強(qiáng)；在某些高動(dòng)力性循環(huán)的疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)和貧血時(shí)，則心和主動(dòng)脈搏動(dòng)也均有增強(qiáng)。
�。ㄎ�)肺循環(huán)的改變 肺循環(huán)由肺動(dòng)脈、肺毛細(xì)血管和肺靜脈組成。通過(guò)肺循環(huán)溝通左右心腔。肺動(dòng)脈和肺靜脈是正常肺紋理的主要組成部分。
1．肺充血 肺充血是指肺動(dòng)脈內(nèi)血流量增多。后前位表現(xiàn)為肺動(dòng)脈段膨隆，兩側(cè)肺門(mén)影增大，系肺動(dòng)脈的擴(kuò)張，邊緣清楚，透視下，可見(jiàn)肺動(dòng)脈段和兩側(cè)肺門(mén)血管搏動(dòng)增強(qiáng)，即所謂“肺門(mén)舞蹈”（hilar dance)。肺野內(nèi)的肺動(dòng)脈分支向外周伸展，成比例地增粗，邊緣清楚、銳利。長(zhǎng)期肺充血，可促使肺小動(dòng)脈痙攣、收縮，從而產(chǎn)生血管內(nèi)膜增生，管腔變窄，最后引起肺動(dòng)脈高壓。肺充血常見(jiàn)于左向右分流的先天性心臟病，如房或室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等，亦見(jiàn)于循環(huán)血量增加，如甲狀腺功能亢進(jìn)和貧血等疾病。
2．肺瘀血 肺瘀血是指肺靜脈回流受阻，血液淤滯于肺內(nèi)。長(zhǎng)期肺靜脈壓升高，肺小動(dòng)脈發(fā)生痙攣、收縮和狹窄，久之，肺動(dòng)脈壓亦升高，右心室負(fù)擔(dān)加重，引起肥厚和擴(kuò)張。后前位，主要表現(xiàn)為肺靜脈普遍擴(kuò)張，呈模糊條紋狀影，一般以中、下肺野顯著，有時(shí)可呈網(wǎng)狀或圓點(diǎn)狀，肺野透明度顯著減低，兩肺門(mén)影增大，肺門(mén)血管邊緣模糊，結(jié)構(gòu)不清，在出現(xiàn)反射性血管痙攣時(shí)，下肺靜脈收縮變細(xì)，上肺靜脈擴(kuò)張?jiān)龃�。透視時(shí)，肺門(mén)影無(wú)搏動(dòng)。肺瘀血嚴(yán)重時(shí)，在肋膈角附近可見(jiàn)到與外側(cè)胸壁垂直的間隔線（Kerley B線)，長(zhǎng)約2～3cm，寬約1mm，為肺靜脈壓升高引起滲出液存留在小葉間隔內(nèi)所致。肺瘀血常見(jiàn)原因?yàn)槎獍戟M窄和左心衰竭等。
3．肺血減少 肺血減少是指肺血流量的減少，由于右心排血受阻所引起。X線上肺門(mén)血管細(xì)，肺門(mén)影縮小，右下肺動(dòng)脈變細(xì)，肺紋理普遍細(xì)小、稀疏。肺野透明、清晰。正常肺動(dòng)脈分支和其伴行支氣管橫斷面基本相等，但在肺血減少時(shí)，肺動(dòng)脈分支管徑可明顯小于支氣管管徑。嚴(yán)重的肺血減少�？捎芍夤軇�(dòng)脈建立側(cè)支循環(huán)，在肺野內(nèi)顯示為很多細(xì)小、扭曲而紊亂的網(wǎng)狀血管影。肺血減少主要見(jiàn)于肺動(dòng)脈狹窄、三尖瓣狹窄和其他右心排血受阻的先天性心臟病。
4．肺水腫 是由于毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲入肺間質(zhì)和肺泡所致。主要原因?yàn)槊?xì)血管壓和血漿滲透壓之間失去平衡；毛細(xì)血管通透性發(fā)生改變。例如，毛細(xì)血管壓增高或毛細(xì)血管壁通透性增加，液體就可認(rèn)從毛細(xì)血管滲入肺組織。毛細(xì)血管壓增高常見(jiàn)于肺靜脈回流受阻。低血氧、貧血、低蛋白血癥、菌血癥的毒素和藥物過(guò)敏反應(yīng)，均可成為損害毛細(xì)血管壁的因素。肺水腫可分為間質(zhì)性和肺泡性兩種。
�。�1)間質(zhì)性肺水腫：多為慢性，是左心衰竭引起肺靜脈和毛細(xì)血管高壓所致，也是肺瘀血進(jìn)一步的發(fā)展。常無(wú)特殊癥狀。X線表現(xiàn)肺門(mén)模糊、增大，肺紋理模糊，中下肺野有網(wǎng)狀影，肺野透明度減低。肋膈角區(qū)常見(jiàn)Kerley B線。還可有一種較少見(jiàn)的間隔線，即Kerley A線，表現(xiàn)為細(xì)長(zhǎng)的線條影，多出現(xiàn)于肺野中央?yún)^(qū)，斜向肺門(mén)。常有少量胸腔積液。經(jīng)過(guò)治療，肺瘀血和肺水腫可于短期內(nèi)消退。
�。�2)肺泡性肺水腫：常與間質(zhì)性肺水腫并存。滲出液主要儲(chǔ)集于肺泡內(nèi)。急性可表現(xiàn)呼吸困難和有大量泡沫痰；慢性癥狀不明顯。X線表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)肺野有片狀模糊影，以內(nèi)、中帶為多見(jiàn)。典型表現(xiàn)肺野呈蝶翼狀，見(jiàn)于尿毒癥和心臟病伴有左心衰竭患者。
5．肺栓塞及肺梗死 大多是周圍靜脈血栓或右心附壁血栓脫落進(jìn)入肺動(dòng)脈引起。肺動(dòng)脈大分支栓塞，危及患者生命。臨床上表現(xiàn)呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、休克，甚至很快死亡。肺栓塞多涉及肺段動(dòng)脈，可多發(fā)，好發(fā)生在下肺和肺底部。常見(jiàn)癥狀為胸痛、少量咯血和低熱。一般需要2～4天才能形成典型的出血性壞死實(shí)變。典型X線表現(xiàn)為肺野外圍出現(xiàn)密度均勻增高的楔形或三角形影，長(zhǎng)3～5cm，底邊朝向胸膜，尖指向肺門(mén)。但多不典型，可呈團(tuán)塊狀或片狀。大片梗死可長(zhǎng)達(dá)10cm。有時(shí)病變邊緣模糊，佯似炎癥，并常出現(xiàn)少量胸腔積液。肺組織缺血性壞死后可繼發(fā)感染形成空洞。患側(cè)膈可升高，運(yùn)動(dòng)受限。病變機(jī)化后，殘留索條狀瘢痕影。一般病變吸收緩慢，平均需要3周左右。
6．肺循環(huán)高壓 由于肺血流量增加或肺循環(huán)阻力增高引起。肺充血，肺血流量增加引起者稱為高流量性肺動(dòng)脈高壓。肺小血管和毛細(xì)血管痙攣、狹窄所致肺循環(huán)阻力增高而引起者稱為阻塞性肺動(dòng)脈高壓。這兩類肺動(dòng)脈高壓均屬于毛細(xì)血管前肺循環(huán)高壓。肺靜脈回流受阻而引起的肺靜脈壓力升高，屬于毛細(xì)血管后肺循環(huán)循環(huán)高壓即肺靜脈高壓。肺靜脈高壓后期，可繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓。
�。�1)肺動(dòng)脈高壓：正常肺動(dòng)脈主干收縮壓為2～4kPa（15～30mmHg)，平均壓在2.7kPa（20mmHg)以下。收縮壓超過(guò)4kPa（30mmHg)，平均壓超過(guò)2.7kPa（20mmHg)即為肺動(dòng)脈高壓。X線表現(xiàn)為①肺動(dòng)脈段突出；②肺門(mén)肺動(dòng)脈及其大分支擴(kuò)張，而肺野中、外帶分支收縮變細(xì)，與肺動(dòng)脈大分支之間有一突然分界，常稱為肺門(mén)截?cái)喱F(xiàn)象，見(jiàn)于阻塞性肺動(dòng)脈高壓。而高流量性肺動(dòng)脈高壓。從肺門(mén)至肺野外帶，肺動(dòng)脈各級(jí)分支均有增粗，但保持大小比例；③肺門(mén)肺動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)；④右心室增大，肺動(dòng)脈壓愈高，增大愈顯著。
�。�2)肺靜脈高壓：肺靜脈壓超過(guò)1.3kPa（10mmHg)即為肺靜脈高壓，一般超過(guò)3.3kPa（25mmHg)時(shí)則毛細(xì)血管內(nèi)液體外滲而引起肺水腫。
�。�)心血管造影的異常所見(jiàn) 觀察心血管造影時(shí)，應(yīng)注意各心腔、大血管和各瓣膜的形態(tài)、大小、位置和相互間的關(guān)系，包括心室流出道、心房與心室間隔等。注意有無(wú)狹窄、缺損和瓣口狹窄。對(duì)于大血管要觀察其根部、行程、管腔大小和分支情況。例如，主動(dòng)脈瘤可見(jiàn)動(dòng)脈梭形擴(kuò)張，主動(dòng)脈縮窄可見(jiàn)局限性狹窄。對(duì)冠狀動(dòng)脈主要觀察有無(wú)血管狹窄與閉塞以及受累分支和狹窄的范圍與程度。
造影時(shí)還要分析心腔與大血管顯影的順序。因?yàn)樾那淮笱芙Y(jié)構(gòu)異常時(shí)，可出現(xiàn)造影劑充盈順序與時(shí)間上的異常；①不應(yīng)顯影的解剖部位顯影，例如主動(dòng)脈造影時(shí)，肺動(dòng)脈顯影；②提早顯影，例如右心造影時(shí)，主動(dòng)脈提早與肺動(dòng)脈同期顯影；③重復(fù)顯影，例如某房、室或大血管顯影后再次顯影。這些表現(xiàn)代表兩側(cè)心房、心室間或主肺動(dòng)脈間有溝通；④排空延遲，代表前進(jìn)通道上有狹窄、梗阻，例如在肺動(dòng)脈狹窄時(shí)，右心室排空延遲，表現(xiàn)為右心室顯影時(shí)間延長(zhǎng)；⑤反向充盈，代表瓣膜關(guān)閉不全，例如左心室造影時(shí)，左心房逆行充盈，說(shuō)明二尖瓣有關(guān)閉不全，不能阻止血液反流。
四、心、大血管疾病X線表現(xiàn)與診斷
（一)風(fēng)濕性心臟病 風(fēng)濕性心臟�。╮heumatic heart disease)可分為急性或亞急性風(fēng)濕性心臟炎及慢性風(fēng)濕性瓣膜病兩大類。前者是風(fēng)濕熱的主要組成部分。X線檢查對(duì)其病原診斷幫助不大，后者則是風(fēng)濕性瓣膜炎的后遺損害，為常見(jiàn)心臟病之一。多發(fā)生于20～40歲，女性略多。各個(gè)瓣膜均可損害，但以二尖瓣為常見(jiàn)，其次為主動(dòng)脈瓣及三尖瓣，而肺動(dòng)脈瓣少見(jiàn)。
1．二尖瓣狹窄 三尖瓣狹窄（mitral stenosis)的主要病理改變?yōu)榘戥h(huán)瘢痕收縮，瓣葉增厚融合，瓣膜表面粗糙硬化，有小贅生物以及腱索縮短和粘連。二尖瓣狹窄時(shí)，左心房的血液進(jìn)入左心室發(fā)生障礙，左心房?jī)?nèi)壓力升高，左心房擴(kuò)張和肥厚，并出現(xiàn)肺瘀血現(xiàn)象。長(zhǎng)期的二尖瓣狹窄，使左心室內(nèi)血流量減少，左心室及主動(dòng)脈均可萎縮。
臨床上輕度二尖瓣狹窄，癥狀不明顯或主要為勞累后心悸。重度狹窄則可出現(xiàn)咯血、端坐呼吸、肝大、下肢水腫等。主要體征為心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)。心電圖有二尖瓣P(guān)波，常有心房顫動(dòng)。超聲心動(dòng)圖可顯示二尖瓣前葉曲線在舒張期噴射下降速度減慢，二尖瓣前后葉的同向運(yùn)動(dòng)，左心房和右心室擴(kuò)張，左心室不擴(kuò)張但后壁運(yùn)動(dòng)幅度減低等表現(xiàn)，對(duì)診斷二尖瓣狹窄有重要的參考價(jià)值。
單純二尖瓣狹窄X線表現(xiàn)（圖3-2-15)為：①心臟增大，左心房和右心房增大，左心耳常明顯增大；②主動(dòng)脈球縮小，主要原因是左心室血液排出量減少，主動(dòng)脈發(fā)育障礙或心和大血管向左旋轉(zhuǎn)時(shí)，主動(dòng)脈弓折疊；③左心室縮小，心尖位置上移，心左緣下段較平直；④二尖瓣瓣膜鈣化，系直接征象；⑤肺瘀血和間質(zhì)性水腫。上肺靜脈擴(kuò)張，下肺靜脈變細(xì)。有時(shí)還可見(jiàn)肺野內(nèi)出現(xiàn)直徑1～2mm大小的顆粒狀影，為含鐵血黃素沉著。
二尖瓣狹窄只有在診斷困難，要考慮手術(shù)或介入治療，需明確病變程度時(shí)，才進(jìn)行造影檢查。以左心房造影為宜。造影可見(jiàn)左心房腔擴(kuò)大，心室舒張期二尖瓣呈圓頂狀凸出，左心室腔呈部分充盈。造影劑通過(guò)狹窄的二尖瓣口呈窄帶狀影。
2．二尖瓣關(guān)閉不全 二尖瓣病變中，約有一半是二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全（mitral insufficiency)，而單純二尖瓣關(guān)閉不全少見(jiàn)。
二尖瓣關(guān)閉不全，左心室收縮時(shí)，部分血液反流至左心房，使左心房血量增加而擴(kuò)張。如左心房代償功能不足，則肺瘀血即很顯著。左心房因?yàn)榻邮苡煞窝h(huán)回流的血液和由左心室反流的血液，負(fù)擔(dān)加重而肥厚，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生左心衰竭。
圖3-2-15 二尖瓣狹窄
A.右前斜位：右心室增大，肺動(dòng)脈段突出（↑)，心前間隙變窄（↑)，左心房輕度增大；B.后前位：心增大，呈二尖瓣型，右心室增大，肺動(dòng)脈段突出，左心耳增大，出現(xiàn)第三弓（↓)，有肺瘀血表現(xiàn)；C.左前斜位：右心室增大，左心房增大不明顯；左心室不增大。
輕度二尖瓣關(guān)閉不全患者可無(wú)癥狀，中度以上乏力和心悸，勞動(dòng)時(shí)有呼吸困難，也可有咯血等。聽(tīng)診心尖區(qū)有收縮期吹風(fēng)樣雜音，且可傳導(dǎo)至腋中線。
