大腸息肉

【概述】　返回

　　大腸息肉（Cokic Polyp)是所有向腸腔突出的贅生物總稱，包括腫瘤性和非腫瘤性，前者與癌發(fā)生關(guān)系密切，是癌前期病變，后者與癌發(fā)生關(guān)系較少。由于這兩種息肉在臨床上并不容易區(qū)分，故常統(tǒng)以息肉作為初步診斷，待病理學(xué)檢查明確診斷后再進(jìn)一步分類，因此臨床上所謂的大腸息肉并不說明息肉的病理性質(zhì)，通常臨床醫(yī)生所說的息肉多為非腫瘤性息肉，腫瘤性息肉統(tǒng)稱為腺瘤。

【診斷】　返回

　　息肉的檢出有3種途徑，最常見者是患者因腸道功能不良（如腸易激綜合征等)或直腸出血來就診而偶然發(fā)現(xiàn)，第二種是在無癥狀人群普查中發(fā)現(xiàn)，第三種是息肉較大，患者因息肉本身的癥狀來就診而檢出息肉。由于息肉多無臨床征象，因此通過第三種途徑發(fā)現(xiàn)息肉十分有限�！�

【治療措施】　返回

　　大腸息肉的處理原則是發(fā)現(xiàn)息肉即行摘除。目前摘除息肉的方法主要是內(nèi)鏡下行各種摘除法。根據(jù)息肉的形態(tài)、大小、數(shù)量及蒂的有無、長短粗細(xì)而分別采用：①高頻電凝圈套切除法：主要用于有蒂息肉；②高頻電凝灼除法：主要用于多發(fā)半球狀小息肉；③高頻電凝熱活檢鉗法：目前很少應(yīng)用，主要被②④法取代；④活檢鉗除法：主要用于單發(fā)或少數(shù)球狀小息肉，簡便易行，又可取活組織病理檢查；⑤激光氣化法和微波透熱法；適于無需留組織學(xué)標(biāo)本者；⑥粘膜剝離嵌除法：主要用于扁平息肉或早期癌患者；⑦“密接”摘除法，主要用于長蒂大息肉，難以懸于腸腔者采用大息肉密接腸壁電凝切除法。南方醫(yī)院創(chuàng)此法為142例患者切除大息肉157顆，僅發(fā)生2例輕度粘膜灼傷，未發(fā)生穿孔并發(fā)癥。⑧分期批摘除法，主要用于10～20顆以上息肉患者無法一次切除者。⑨內(nèi)鏡、外科手術(shù)聯(lián)合治療法，主要用于息肉病患者，即將息肉稀疏區(qū)以手術(shù)切除，這樣即可達(dá)到治療目的，又可維持大腸正常功能。

　　由于大腸息肉，特別是腺瘤性息肉已被學(xué)者公認(rèn)為癌前期病變，所以，大腸息肉患者的定期隨訪已被提到防治早期大腸癌的高度來認(rèn)識。南方醫(yī)院10年內(nèi)隨訪252例患者，其中腺瘤性息肉184例，炎癥性息肉68例，二者首次隨訪陽性率分別為51.0%和34.2%。二者的陰性患者再隨訪，腺瘤者的陽性率為9.8%，炎癥者為8.2%；而二者的陽性患者再隨訪 ，陽性率比陰性者明顯增高，分別為47.3%35.6%。值得注意的是腺瘤性者10年內(nèi)隨訪4～7次，仍為陽性者15例（8.2%)，但無1例惡變。追其原因，與定期隨訪中及時發(fā)現(xiàn)息肉及時摘除有密切關(guān)系。同期曾有1例女患者為腺瘤性息肉，由于患者不同意摘除，而兩年后癥狀明顯。再次檢查腸鏡，結(jié)果發(fā)現(xiàn)原腺瘤已演變?yōu)檫M(jìn)展癌終被迫手術(shù)治療。因此，大腸息肉，尤其腺瘤息肉、定期隨訪是防止息肉惡變的重要一環(huán)。

　　息肉的再檢出率較高，國外報道13%～86%不等，新檢出的息肉除部分為殘留息肉再次生長的復(fù)發(fā)息肉外，一些為大腸新生息肉和遺漏息肉。為保持腸道無息肉狀態(tài)，防止大腸癌的發(fā)生，制定一個經(jīng)濟(jì)有效的隨訪時間是必要的，目前國際上對腺瘤隨訪時間是必要的，目前國際上對腺瘤隨訪提出了多種方案。其中在波士頓召開的第三次國際大腸癌會議中大腸腺瘤組討論建議的方案較為詳細(xì)。他們指出腺瘤患者在腺瘤切除后再發(fā)新腺瘤及局部腺瘤再復(fù)發(fā)的危險不一，故應(yīng)區(qū)別對待：凡是單個、有蒂（或廣基但＜2cm管狀腺瘤)，伴輕或中度不典型增生的腺瘤屬低危險組。凡有以下情況之一者屬高危險組：多個腺瘤、腺瘤直徑＞2cm，廣基的絨毛狀或混合型腺瘤，腺瘤有重度不典型增生或伴原位癌，腺瘤已有浸潤性癌變者。高危險組的隨訪方案是腺瘤切除，3～6月作內(nèi)鏡檢查，如陰性隔6～9月再檢查1次，如再次陰性可隔1年檢查，如仍為陰性，每3年再檢查1次，但期間每年需作大便潛血檢查。低危險組腺瘤在切除腺瘤后1年復(fù)查，如陰性可每隔3年檢查1次，共2次，然后每隔5年檢查1次，但在隨訪時間，每年須作大便潛血試驗。復(fù)查中一旦發(fā)現(xiàn)息肉即行內(nèi)鏡摘除。

【發(fā)病機(jī)理】　返回

　　1.大腸息肉的分類

　　大腸息肉的分類方法很多，當(dāng)前國內(nèi)外較廣泛應(yīng)用的是Morson的組織學(xué)分類為基礎(chǔ)把大腸息肉分成腫瘤性、錯構(gòu)瘤性、炎癥性和增生性（表1)。并根據(jù)息肉數(shù)目分單發(fā)和多發(fā)。

　　這種分類，最大優(yōu)點是將大腸息肉統(tǒng)稱為腺瘤，其他非腫瘤性息肉統(tǒng)稱為息肉，其中錯構(gòu)瘤性與癌的發(fā)生關(guān)系不明，一般很少發(fā)生癌變，炎癥性和化和化生性和癌無關(guān)，但部分可演變?yōu)橄倭�。這樣分類將大腸息肉的病理性質(zhì)明確區(qū)分，指導(dǎo)治療就有更大意義。

表1 大腸息肉的分類

　　各類息肉的發(fā)現(xiàn)率文獻(xiàn)報告差別亦大，國內(nèi)報告以腺瘤性息肉最為常見，國外Goldman認(rèn)為，增生性息肉是大腸最常見息肉，其發(fā)病率高達(dá)25%～80%，Arthur認(rèn)為在成年人，增生性息肉的發(fā)病率起碼比腺瘤高10倍，而Franzin卻在腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)腺瘤的發(fā)生率是增生性息肉的3倍，Hermanek通過對6378例息肉的分析，亦支持Franzin的結(jié)果。

　　2.大腸息肉解剖學(xué)分布

　　為確定息肉的解剖分布特征，有待對結(jié)腸進(jìn)行明確分段。1979年Rickert提出按百分比例將大腸區(qū)分為6段。其中結(jié)腸起始段5%的區(qū)域為盲腸，然后依次為升結(jié)腸（6%～20%)，橫結(jié)腸（21%～50%)、降結(jié)腸（51%～65%)、乙狀結(jié)腸（66%～90%)及直腸（末端91%～100%區(qū)域)，這種分段已廣泛用于尸檢材料結(jié)腸腫瘤分布的描記和比較。在內(nèi)鏡活檢中，雖可應(yīng)用脾曲和肝曲這兩個解剖生理部位進(jìn)行分段，但應(yīng)用最普遍的是以脾曲為界區(qū)分為左半（遠(yuǎn)端)結(jié)腸和右半（近端)結(jié)腸的方法。應(yīng)用這一方法，尸檢材料和內(nèi)鏡材料所得結(jié)果真如此略有不同，前者發(fā)現(xiàn)息肉均勻分布全結(jié)腸，而結(jié)腸鏡則顯示息肉分布以左側(cè)結(jié)腸為主。據(jù)推測，息肉的發(fā)生可能一開始主要見于遠(yuǎn)端結(jié)腸，這一點可從尸檢材料中左側(cè)息肉往往較右側(cè)為多而得以驗證。隨著年齡增大，息肉逐漸由左側(cè)向右側(cè)，由于尸檢患者年齡結(jié)構(gòu)偏大，故呈現(xiàn)全結(jié)腸息肉發(fā)生率均勻趨勢。近年來，隨著纖維及電子全結(jié)腸鏡的廣泛應(yīng)用，左側(cè)結(jié)腸息肉的檢出率亦越來越高。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　多數(shù)息肉起病隱匿，臨床上可無任何癥狀。一些較大的息肉可引起腸道癥狀，主要為大便習(xí)慣改變、次數(shù)增多、便中帶有粘液或粘液血便，偶有腹痛，極少數(shù)大便時有腫物自肛門脫出。一些患者可有長期便血或貧血。有家族史的患者往往對息肉的診斷有提示作用。

　　一些典型的腸道外癥狀常提示有息肉病的可能，一些患者常因腸道外癥狀就診，切不可忽視。例如出現(xiàn)多發(fā)性骨瘤和軟組織腫瘤應(yīng)考慮Gardner綜合征的可能，出現(xiàn)皮膚粘膜色素斑應(yīng)考慮P-J綜合征等。一些作者指出，對可疑有息肉病的患者，即使家族無息肉病史，都應(yīng)常規(guī)作結(jié)腸鏡檢查以排除綜合征的可能。

　　由于大腸息肉臨床上常無癥狀，即使出現(xiàn)某些消化道癥狀如腹脹、腹瀉、便秘等也較輕微和不典型而往往被人忽視。一般多以便血、大便帶血、粘液血便來就診，又常誤診為痔瘡等肛門疾患或“痢疾”而延誤其必要的檢查，因此，大腸息肉的診斷首先要提高醫(yī)師對本病的認(rèn)識，凡原因未明的便血或消化道癥狀者，尤其是40歲以上的中老年男性應(yīng)注意作進(jìn)一步檢查確診。這樣，大腸息肉的發(fā)現(xiàn)率和確診率可望大大提高。

【輔助檢查】　返回

　　1.X線鋇餐灌腸雖能通過鋇劑的充盈缺損敏感地發(fā)現(xiàn)大腸息肉，但對病變常常不能正確分類和定性。內(nèi)鏡檢查不僅可直視下觀察大腸粘膜的微細(xì)病變，而且可通過組織活檢和細(xì)胞學(xué)刷片檢查而確定病變的性質(zhì)，因此是發(fā)現(xiàn)和確診大腸息肉的最重要手段。

　　2.內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的息肉均須作活組織檢查，以了解息肉的性質(zhì)、類型以及有無癌變等。小的或有蒂息肉可用活檢鉗或圈套器電切摘除后送驗，大的或廣基的息肉則往往只能行鉗取活檢。

　　3.由于同一腺瘤中，不同部位的絨毛成分量及不典型增生程度往往不一，所以鉗取活檢處病變并不能完全代表全貌。活檢處無癌變亦不能肯定腺瘤他處無癌變。因此腺瘤的不典型增生程度及無癌變往往需切除整個腫瘤，仔細(xì)地切片檢查后方能肯定。鉗取活檢病理結(jié)果可供參考，但并非最后結(jié)論。臨床上這種術(shù)前鉗取活檢的結(jié)果與術(shù)后病理診斷不一的情況在絨毛狀腺瘤中相當(dāng)常見。如Tayloy收集文獻(xiàn)中報告了1140例絨毛狀腺瘤中，術(shù)前鉗取活檢為良性，而術(shù)后證實癌變的可達(dá)23%～80%，臨床醫(yī)師對腺瘤鉗取活檢在診斷中的這種局限性必須有所了解。

　　目前治療內(nèi)鏡已取得了較大進(jìn)展，即使一些較大的息肉亦能在內(nèi)鏡下予以切除，因此給息肉病理活檢提供了方便。對于摘除的息肉常要求包括蒂部的取材，以全面觀察息肉的組織學(xué)形態(tài)。對于大腸腺瘤，目前主張進(jìn)行全瘤病理檢查，以明確不典型增生程度、避免遺漏惡變。對于復(fù)合性息肉，由于它們不少是和腺瘤共存的，因此應(yīng)進(jìn)行多瘤病理檢查，特別是對多部位和老年患者。即使不能做到每一個息肉都進(jìn)行病理檢查，也應(yīng)對各個部位有代表性的息肉取材活檢，以發(fā)現(xiàn)復(fù)合性息肉，特別是具有惡變潛能的腺瘤。