骨產(chǎn)道異常

【概述】　返回

　　骨盆徑線過短或形態(tài)異常，致使骨盆腔小于胎先露部可通過的限度，阻礙胎先露部下降，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展，稱為狹窄骨盆。狹窄骨盆可以為一個(gè)徑線過短或多個(gè)徑線過短，也可以為一個(gè)平面狹窄或多個(gè)平面同時(shí)狹窄。當(dāng)一個(gè)徑線狹窄時(shí)，要觀察同一個(gè)平面其他徑線的大小，再結(jié)合整個(gè)骨盆的大小與形態(tài)進(jìn)行綜合分析，作出正確判斷。

【診斷】　返回

　　在分娩過程中，骨盆是個(gè)不變的因素。狹窄骨盆影響胎位和胎先露部在分娩機(jī)制中的下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，也影響宮縮。在估計(jì)分娩難易時(shí)，骨盆是考慮的一個(gè)重要因素。在妊娠期間應(yīng)查清骨盆有無異常，有無頭盆不稱，及早做出診斷，以決定適當(dāng)?shù)姆置浞绞健?P>　　1.病史　 詢問孕婦幼年有無佝僂病、脊隨灰質(zhì)炎、脊柱和髖關(guān)節(jié)結(jié)核以及外傷史。若為經(jīng)產(chǎn)婦，應(yīng)了解既往有無難產(chǎn)史及其發(fā)生原因，新生兒有無產(chǎn)傷等。

　　2.一般檢查　測(cè)量身高，若孕婦身高在145cm以下，應(yīng)警惕均小骨盆。注意觀察孕婦的體型，步態(tài)有無跛足，有無脊柱及髖關(guān)節(jié)畸形，米氏菱形窩是否對(duì)稱，有無尖腹及懸垂腹等。

　　3.腹部檢查

　�。�1)腹部形態(tài)：注意觀察腹型，尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度及腹圍，B型超聲觀察胎先露與骨盆的關(guān)系，還可測(cè)量胎頭雙頂徑、胸徑、腹徑、股骨長(zhǎng)度，預(yù)測(cè)胎兒體重，判斷能否順利通過骨產(chǎn)道。

　�。�2)胎位異常：骨盆入口狹窄往往因頭盆不稱，胎頭不易入盆導(dǎo)致胎位異常，如臀先露、肩先露。中骨盆狹窄影響已入盆的胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致持續(xù)性枕橫位、枕后位等。

　�。�3)估計(jì)頭盆關(guān)系：正常情況下，部分初孕婦在預(yù)產(chǎn)期前2周，經(jīng)產(chǎn)婦于臨產(chǎn)后，胎頭應(yīng)入盆。若已臨產(chǎn)，胎頭仍未入盆，則應(yīng)充分估計(jì)頭盆關(guān)系。檢查頭盆是否相稱的具體方法：孕婦排空膀胱，仰臥，兩腿伸直。檢查者將手放在恥骨聯(lián)合上方，將浮動(dòng)的胎頭向骨盆腔方向推壓。若胎頭低于恥骨聯(lián)合平面，表示胎頭可以入盆，頭盆相稱，稱為跨恥征陰性；若胎頭與恥骨聯(lián)合在同一平面，表示可疑頭盆不稱，稱為跨恥征可疑陽性；若胎頭高于恥骨聯(lián)合平面，表示頭盆明顯不稱，稱為跨恥征陽性（圖1)。對(duì)出現(xiàn)跨恥征陽性的孕婦，應(yīng)讓其取兩腿屈曲半臥位，再次檢查胎頭跨恥征，若轉(zhuǎn)為陰性，提示為骨盆傾斜度異常，而不是頭盆不稱。

圖1　檢查頭盆相稱程度

　　4.骨盆測(cè)量

　　（1)骨盆外測(cè)量：骨盆外測(cè)量各徑線＜正常值2cm或以上為均小骨盆；骶恥外徑＜18cm為扁平骨盆。坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，恥骨弓角度＜90°，為漏斗型骨盆。骨盆兩側(cè)斜徑（以一側(cè)髂前上棘至對(duì)側(cè)髂后上棘間的距離)及同側(cè)直徑（從髂前上棘至同側(cè)髂后上棘間的距離)，兩者相差＞1cm為偏斜骨盆。

　�。�2)骨盆內(nèi)測(cè)量：骨盆外側(cè)量發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)進(jìn)行骨盆內(nèi)測(cè)量。對(duì)角徑＜11.5cm，骶岬突出為骨盆入口平面狹窄，屬扁平骨盆。中骨盆平面狹窄及骨盆出口平面狹窄往往同時(shí)存在。應(yīng)測(cè)量骶骨前面彎度（圖2)、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度（即骶棘韌帶寬度)（圖3)。若坐骨棘間徑＜10cm，坐骨切跡寬度＜2橫指，為中骨盆平面狹窄。若坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，應(yīng)測(cè)量出口后矢狀徑及檢查骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度（圖4)，估計(jì)骨盆出口平面的狹窄程度。若坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和＜15cm，為骨盆出口平面狹窄。

圖2　檢查骶骨前面彎度

圖3　檢查坐骨切跡寬度

圖4　檢查骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度

【治療措施】　返回

　　狹窄骨盆分娩時(shí)的處理原則是：明確狹窄骨盆的類別和程度，了解胎位、胎兒大小、胎心、宮縮強(qiáng)弱、宮頸擴(kuò)張程度、破膜與否，結(jié)合年齡、產(chǎn)次、既往分娩史綜合判斷，決定分娩方式。

　　1.一般處理　 在分娩過程中，應(yīng)安慰產(chǎn)婦，使其精神舒暢，信心倍增，保證營(yíng)養(yǎng)及水分的攝入，必要時(shí)補(bǔ)液。還需注意產(chǎn)婦休息，要監(jiān)測(cè)宮縮強(qiáng)弱，勤聽胎心及檢查胎先露部下降程度。

　　2.骨盆入口平面狹窄的處理

　�。�1)明顯頭盆不稱（絕對(duì)性骨盆狹窄)：骶恥外徑＜16cm，骨盆入口前后徑＜8.5cm者，足月活胎不能入盆，不能經(jīng)陰道分娩。應(yīng)在接近預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

　�。�2)輕度頭盆不稱（相對(duì)性骨盆狹窄)：骶恥外徑16～18cm，骨盆入口前后徑8.5～9.5cm，足月活胎體重＜3000g，胎心率正常，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下試產(chǎn)。試產(chǎn)過程中若出現(xiàn)宮縮乏力，胎膜未破者可在宮口擴(kuò)張3cm時(shí)行人工破膜。若破膜后宮縮較強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展順利，多數(shù)能經(jīng)陰道分娩。若試產(chǎn)2～4小時(shí)，胎頭仍遲遲不能入盆，或伴有胎兒窘迫征象，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。若胎膜已破，為了減少感染，應(yīng)適當(dāng)縮短試產(chǎn)時(shí)間。

　　骨盆入口平面狹窄，主要為扁平骨盆的婦女，于妊娠末期或臨產(chǎn)后，胎頭矢狀縫只能銜接于入口橫徑上。胎頭側(cè)屈使其兩頂骨先后依次入盆，呈不均傾式嵌入骨盆入口，稱為頭盆均傾不均，若前頂骨先嵌入，矢狀縫偏后，稱前不均傾；若后頂骨先嵌入，矢狀縫偏前，稱后不均傾（圖5)。當(dāng)胎頭雙頂骨均通過骨盆入口平面時(shí)，即能較順利地經(jīng)陰道分娩。

圖5 胎頭嵌入骨盆姿勢(shì)——后不均傾

　　3.中骨盆及骨盆出口平面狹窄的處理　在分娩過程中，胎兒在中骨盆平面完成俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。若中骨盆平面狹窄，則胎頭俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。若宮口開全，胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低，可經(jīng)陰道助產(chǎn)。若胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。

　　骨盆出口平面是產(chǎn)道的最低部位，應(yīng)于臨產(chǎn)前對(duì)胎兒大小、頭盆關(guān)系做出充分估計(jì)，決定能否經(jīng)陰道分娩，不應(yīng)進(jìn)行試產(chǎn)。若發(fā)現(xiàn)出口橫徑狹窄，恥骨弓下三角空隙不能利用，胎先露部向后移，利用出口后三角空隙娩出（圖6)。臨床上常用出口橫徑與出口后矢狀徑之和估計(jì)出口大小。若兩者之和＞15cm時(shí)，多數(shù)可經(jīng)陰道分娩；兩者之和在13～15cm時(shí)，多數(shù)需用胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)；兩者之和小于13cm，足月胎兒一般不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。

圖6 出口橫徑與后矢狀徑的關(guān)系

　　4.骨盆三個(gè)平面均狹窄的處理　 主要是均小骨盆。若估計(jì)胎兒不大，頭盆相稱，可以試產(chǎn)。若胎兒較大，有絕對(duì)性頭盆不稱，胎兒不能通過產(chǎn)道，應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)。

　　5.畸形骨盆的處理　 根據(jù)畸形骨盆的種類、狹窄程度、胎兒大小、產(chǎn)力等情況具體分析。若畸形嚴(yán)重，頭盆不稱明顯者，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　1.骨盆入口平面狹窄　 我國(guó)婦女較常見。測(cè)量骶恥外徑＜18cm，骨盆入口前后徑＜10cm，對(duì)角徑＜11.5cm。常見以下兩種：

　�。�1)單純扁平骨盆（simple flat pelvis)：骨盆入口呈橫扁圓形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后徑縮短而橫徑正常（圖7)。

圖7　單純扁平骨盆

　　（2)佝僂病性扁平骨盆：由于童年患佝僂病骨骼軟化使骨盆變形，骶岬被壓向前，骨盆入口前后徑明顯縮短，使骨盆入口呈腎形，骶骨下段向后移，失去骶骨的正常彎度，變直向后翹。尾骨呈鉤狀突向骨盆出口平面。由于髂骨外展，使髂棘間徑等于或大于髂嵴間徑；由于坐骨結(jié)節(jié)外翻，使恥骨弓角度增大，骨盆出口橫徑變寬（圖8)。

圖8　佝僂病性扁平骨盆

　　2.中骨盆及骨盆出口平面狹窄

　　（1)漏斗骨盆（funnel shaped pelvis)：骨盆入口各徑線值正常。由于兩側(cè)骨盆壁向內(nèi)傾斜，狀似漏斗，故稱漏斗骨盆。特點(diǎn)是中骨盆及骨盆出口平面均明顯狹窄，使坐骨棘間徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑縮短，恥骨弓角度＜90°。坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和＜15cm，常見于男型骨盆（圖9)。

圖9　漏斗骨盆出口

　�。�2)橫徑狹窄骨盆（transversely contracted pelvis)：與類人猿型骨盆類似。骨盆入口、中骨盆及骨盆出口的橫徑均縮短，前后徑稍長(zhǎng)，坐骨切跡寬（圖10)。測(cè)量骶恥外徑值正常，但髂棘間徑及髂嵴間徑均縮短。

圖10　橫徑狹窄骨盆

　　3.骨盆三個(gè)平面狹窄　 骨盆外形屬女型骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狹窄，每個(gè)平面徑線均小于正常值2cm或更多，稱為均小骨盆（generally contracted pelvis)（圖11)，多見于身材矮小、體型勻稱的婦女。

圖11　均小骨盆

　　4.畸形骨盆　 骨盆失去正常形態(tài)。僅介紹下列兩種：

　　（1)骨軟化癥骨盆（osteomalacic pelvis)：現(xiàn)已罕見。系因缺鈣、磷、維生素D以及紫外線照射不足，使成人期骨質(zhì)礦化障礙，被類骨組織代替，骨質(zhì)脫鈣、疏松、軟化。由于受軀干重力及兩股骨向內(nèi)上方擠壓，使骶岬突向前，恥骨聯(lián)合向前突出，骨盆入口平面呈凹三角形，粗隆間徑及坐骨結(jié)節(jié)間徑明顯縮短，嚴(yán)重者陰道不能容納2指（圖12)。

圖12 骨軟化癥骨盆

　�。�2)偏斜骨盆（obliquely contracted pelvis)：系一側(cè)髂翼與髖骨發(fā)育不良所致骶髂關(guān)節(jié)固定，以及下肢和髖關(guān)節(jié)疾病，引起骨盆一側(cè)斜徑縮短的偏斜骨盆（圖13)。

圖13　偏斜骨盆

　　狹窄骨盆對(duì)母兒影響

　　1.對(duì)母體的影響　 若為骨盆入口平面狹窄，影響胎先露部銜接，容易發(fā)生胎位異常，引起繼發(fā)性子宮收縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯。若中骨盆平面狹窄，影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，容易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。胎頭長(zhǎng)時(shí)間嵌頓于產(chǎn)道內(nèi)，壓迫軟組織引起局部缺血、水腫、壞死、脫落，于產(chǎn)后形成生殖道瘺；胎膜早破及手術(shù)助產(chǎn)增加感染機(jī)會(huì)。嚴(yán)重梗阻性難產(chǎn)若不及時(shí)處理，可導(dǎo)致先兆子宮破裂，甚至子宮破裂，危及產(chǎn)婦生命。

　　2.對(duì)胎兒及新生兒的影響　 頭盆不相稱容易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂，導(dǎo)致胎兒窘迫，甚至胎兒死亡；產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎頭受壓，缺血缺氧容易發(fā)生顱內(nèi)出血；產(chǎn)道狹窄，手術(shù)助產(chǎn)機(jī)會(huì)增多，易發(fā)生新生兒產(chǎn)傷及感染。