多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome,PCOS；Stein-Leventhal Syndrome；sclerocystic ovary disease)是以慢性無排卵、閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大為臨床特征的綜合癥候群。多囊卵巢綜合征，是多內(nèi)分泌軸功能紊亂所引起的疾病的終期卵巢病理改變，其最初的神經(jīng)內(nèi)分泌變化，是GnRH-GnH釋放頻率和脈沖振幅增加，LH/FSH比值增高。
診斷包括實(shí)檢 典型的PCOS，即所謂Stein-Leventhal綜合征，診斷并不困難，然臨床多見非典型者則應(yīng)作必要的實(shí)驗(yàn)性檢查和卵巢病理。
一、激素測(cè)定
�。ㄒ�)促性腺激素：約75％患者LH升高，PSH正�；蚪档�，LH/FSH≥3。
�。ǘ�)甾體激素
1.雄激素，包括睪酮、雙氫睪酮、雄稀二酮和17酮類固醇升高。由于SHBG降低使游離態(tài)雄激素升高。
2.雌激素總量可達(dá)140pg/ml，雄二醇相當(dāng)于卵泡早期水平約60pg/ml，性腺外雌酮生成增加使E1/E2≥1。
3.腎上腺DHEAS生成增加，血漿濃度≥3.3μg/ml，17羥孕酮也增高（正常<200ng/dL)，然若≥800ng/dl應(yīng)考慮為遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，21羥化酶或11β羥化酶缺陷。若處200～800ng/dl者，應(yīng)作ACTH試驗(yàn)（Cotrosyn0.25mg iv)注藥后60分鐘17羥孕酮升高者為先天性腎上腺皮質(zhì)增生。
�。ㄈ�)催乳素（PRL)：約25～40％患者≥25ng/ml。
�。ㄋ�)胰島素（insulin)；空腹胰島素升高≥14mu/L，IGF-I升高（正常120mmol/L)，血漿IGF-I結(jié)合蛋白質(zhì)降低（正常<300ng/mL)。
（五)阿黑皮素元（proopiomelancortin，POMC)及其衍生物：β-促脂素、β-內(nèi)啡肽和β-MSH升高，ACTH正�；蛏�。TSH和GH正常。
二、超聲檢查
雙側(cè)卵巢多囊性增大，被膜增厚回聲強(qiáng)。被膜下可見數(shù)日較多，直徑2～7mm囊狀卵泡。卵巢間質(zhì)回聲不均，子宮內(nèi)膜肥厚，應(yīng)注意排除子宮和卵巢腫瘤及腎上腺病變。
三、后腹膜充氣造影及子宮輸卵管造影
目的觀察卵巢和腎上腺形態(tài)、大小，以鑒別再高雄激素血癥原因。
四、診刮和子宮內(nèi)膜病檢
凡≥35歲患者，應(yīng)作常規(guī)診刮和內(nèi)膜病檢，以了解內(nèi)膜組織學(xué)變化（腺囊型/腺瘤型/不典型增生過長)，并排除內(nèi)膜癌。
五、內(nèi)窺鏡
包括陷窩鏡和腹腔鏡，以直接觀察卵巢形態(tài)學(xué)或施以活檢、穿刺、楔切和電烙等治療。
六、CT和磁共振
以鑒定和除外盆腔腫瘤。
七、剖腹探查
以擬診卵巢腫瘤或欲行卵巢楔切時(shí)施行。
一、不孕癥治療
即促排卵治療，方法包括合理的飲食管理改善胰島素拒抗、藥物促排卵和手術(shù)腹腔鏡治療及助孕技術(shù)。
�。ㄒ�)飲食管理：重點(diǎn)是降低碳水化合物/脂肪攝入比率，以遏制胰島素拒抗，減輕體重以平抑異常促性腺激素和雄激素分泌（Pasquali 1986)。
�。ǘ�)藥物促排卵：以氯菧酚胺（Clomiphene citrate,CC)為主，并適當(dāng)配伍其他促排卵藥物。
1.氯菧酚胺（CC)：系首選促排卵藥物，使用簡單、安全、有效，作為抗雌激素可在下丘腦-垂體水平與內(nèi)源性雌激素競(jìng)爭受體，抑制雌激素負(fù)責(zé)饋?zhàn)饔�，引起GnRH-GnH釋放，增加促發(fā)排卵，并直接促進(jìn)卵巢甾體激素生成（Kerin 1985)。
方法：于月經(jīng)周期（或孕酮撤退出血)的第五天開始每天口服CC50～200mg，連服5天，每天最大劑量不超過250mg。以免引起高刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)。以上治療連用3～6周期并監(jiān)測(cè)排卵和妊娠率。
2.三苯氧胺：適用于CC治療無效者。三苯氧胺也是一種抗雌激素，小劑量短程治療可促進(jìn)排卵，作用機(jī)理同CC。
方法：于月經(jīng)周期（或孕酮撤退出血)的第二天（或第五天)20～40mg/d，連服5天。治療效果相似于CC。
3.CC-hCC：適用于單純CC不能促發(fā)排卵或合并黃體功能不健者。即在完成CC50～200mg/d×5治療后，于月經(jīng)周期的第十五天1次肌注hCG5000～10000單位，或在超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育俟卵泡直徑≥18mm，血清E2≥300～500pg/ml的次日肌注hCG。
4.CC-地塞米松：適用于PCOS合并高雄激素血癥，即血漿睪酮和DHEAS升高者。方法是地塞米松0.5mg/d，臨睡前服用，該組治療排卵率50％。
5.hMG-地塞米松：適用于CC治療無效，低促性腺激素血癥及高雄激素血癥者。其排卵率81％，妊娠率75％。
6.hMG-hCC：適用于CC治療無效及低促性腺激素血癥者。hMG75～150u/d于月經(jīng)周期第五天開始肌注，在超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育和血清E2下俟泡臻于成熟后適時(shí)肌注hCG。
7.純化FSH（pure FSH)-hCG：應(yīng)用pFSH的目的在于，降低卵泡發(fā)育和卵細(xì)胞成熟過程中高LH和高雄激素血癥的不利影響，并改善LH/FSH比值。最近的臨床資料表明；在PCOS應(yīng)用GnRHa脫敏后以pFSH替代hMG，并不明顯改進(jìn)IVF的成功率，故該組治療仍待進(jìn)一步觀察。
8.GnRHa-hMg-hCG:GnRHa應(yīng)用目的在于促進(jìn)垂體脫敏，防止早發(fā)月經(jīng)中期LH高峰及卵泡過早黃素化（premature luteinization)和平抑高雄激素血癥。PCOS予GnRHa治療4周后血漿雄激素可降至閹割后水平，但不影響腎上腺源雄激素分泌。該組治療3周期的妊娠率達(dá)77％高于單純hMG或HCG治療組。
9.脈沖式GnRHa療法：適用于低促性腺激素血癥者，然對(duì)PCOS患者無明顯的療效。施以該組治療后可見LH和睪酮升高，排卵率38％，妊娠率8％。
�。ㄈ�)助孕技術(shù)：僅有2組報(bào)道應(yīng)用IVF/ET治療PCOS不孕。DaLe（1991)44例治療觀察采用GnRHa-hMG促超卵泡生成，周期采卵18.8±9個(gè)～19.3±6.1個(gè)，胚胎移植妊娠率33％。然由于OHSS所致去消周期率（Canceled cycle rate)達(dá)24.13％（14/58)，故助孕技術(shù)在PCOS治療中價(jià)值仍待深入研究。
二、手術(shù)治療
包括卵巢楔切術(shù)和腹腔鏡顯微手術(shù)治療。
�。ㄒ�)卵巢楔切術(shù)（ovarian wedge resection,OWR)：OWR治療PCOS的確切機(jī)轉(zhuǎn)尚不甚明了。有兩組文獻(xiàn)報(bào)道，OWR后3～4天血清To、Adione、E1、E2明顯降低，此后LH下降而FSH無變化，術(shù)后2周LH/FSH比值恢復(fù)正常相繼出現(xiàn)卵泡發(fā)育和排卵。OWR排卵率80％，妊娠率50％，術(shù)后粘連率41％（Buttram 1975)。應(yīng)用新顯微外科技術(shù)和新粘連屏蔽法（new adhesive barrier method)。可以有效地防止術(shù)后粘連。
�。ǘ�)腹腔鏡卵巢治療（Laparoscopic ovarian treatment)：是一種新技術(shù)。即應(yīng)用腹腔鏡行卵巢多點(diǎn)啄活檢切除（multiple punch biopsy resection,MPBR)、卵巢電灼（ovarian cauterization)和激光卵巢多點(diǎn)汽化（multiple ovarian vaporization)和激光楔切。
三、多毛癥和高雄激素血癥的治療
PCOS時(shí)，多毛癥發(fā)生率20～80％，其嚴(yán)重程度與高雄激素血癥非同步，而與5a還原酶活性相關(guān)。其治療，依高雄激素來源（卵巢或腎上腺)和多毛癥程度（輕、中、重)選擇不同藥物治療。
�。ㄒ�)卵巢性高雄激素血癥：選用口服避孕藥（OC)、GnRHa和Ketoconazole（競(jìng)爭型α受體阻斷藥咪唑啉imidazole衍生物)。
OC負(fù)反饋抑制GnRH-GnH釋放，以減少卵巢雄激素生成，促進(jìn)SHBG合成，以降低游離睪酮濃度，并遏制子宮內(nèi)膜增生過長以治療輕、中型多毛癥。
GnRHa經(jīng)垂體脫敏和降調(diào)作用抑制卵巢雄激素生成，以治療中、重型多毛癥，須長程治療。
Ketoconazole經(jīng)阻斷細(xì)胞色素P450依賴酶活性抑制卵巢和腎上腺雄激素生成，其劑量500～600mg/d至少6個(gè)月。副反應(yīng)是肝腎損害。
�。ǘ�)腎上腺性高雄激素血癥：主要選用糖皮質(zhì)激素和Ketoconazole治療。糖皮質(zhì)激素負(fù)反饋抑制ACTH釋放，以抑制腎上腺雄素生成，有效率26％。
�。ㄈ�)抗雄激素藥物：包括安體舒通（螺旋內(nèi)酯spironolactone)、醋酸塞普�。╟yproterone acetate,CPA)和氟化酰胺（Flutamide)。
安體舒通為醛固酮拮抗劑并具有多種抗雄激素活性，如抑制睪酮生成，增加睪酮向E1轉(zhuǎn)化，拮抗5a還原酶活性和雄素受體（1986)。其劑量范圍75～200mg/d。有效率72％。大量長程治療，副反應(yīng)為月經(jīng)過多65％和月經(jīng)間期出血33％。
CPA為17羥孕酮衍生物，雄激素受體拮抗劑，抑制GnH釋放和卵巢雄素生成并增加睪酮MCR。因其半衰期較長故常配伍炔雌醇（EE2)作OC（CPA2mg+EE235～50μg，Dianette/Diane)應(yīng)用，或與天然雌激素配伍（序貫)應(yīng)用，如CPA50～100μg/d于月經(jīng)周期第五～十四天服用，同時(shí)予EE235～50μg或17β-E2100μg/d，第五～二十四天服用。長效注射劑型300mg/月（Marcondes 1990)。大劑量（>100mg/d)起效快，小劑量（2～20mg/d)起效慢。
氟化酰胺僅為雄素受體拮抗劑，而不影響血清雄激素濃度（To、FTo、△4dione、DHEAS和E2、SHBG)。劑量250mg每日2～3次應(yīng)配伍OC，以免引起意外妊娠男胎女化。
�。ㄋ�)多毛癥治療的藥物選擇：①輕癥：OC；②中癥/重癥：安體舒通+OC；CPA+OC；氟化酰胺+OC。除藥物治療外，局部美容治療也是必要的。
一、遺傳學(xué)因素 PCOS是一種常染色體顯性遺傳，或X一連鎖（伴性)遺傳，或基因突變所引起的疾病。多數(shù)患者染色體核型46，XX，部分患者呈染色體畸變或嵌合型如46，XX/45，XO；46，XX/46，XXq和46，XXq。
二、腎上腺萌動(dòng)假說 Chom(1973)認(rèn)為，PCOS起源于青春前腎上腺疾病，即當(dāng)受到強(qiáng)烈應(yīng)激刺激時(shí)網(wǎng)狀帶分泌過多雄激素，并在性腺外轉(zhuǎn)化為雌酮，反饋性地引起HP軸GnRH-GnH釋放節(jié)律紊亂，LH/FSH比值升高，繼發(fā)引起卵巢雄激素生成增多，即腎上腺和卵巢共同分泌較多雄激素致成高雄激素血癥。高雄激素血癥在卵巢內(nèi)引起被膜纖維化增厚、抑制卵泡發(fā)育和卵，造成卵巢囊性增大和慢性無排卵。
典型的多囊卵巢呈雙側(cè)硬化性多囊性變。大體觀卵巢被呈纖維化或膠元性增厚、堅(jiān)韌、光滑，而呈牡蠣色或灰白色發(fā)光增強(qiáng)。體積較正常增大2～倍。
卵巢剖面可見被膜下多量直徑2～7mm囊狀卵泡或較大潴留卵泡囊腫。鏡檢卵泡內(nèi)顆粒細(xì)胞少而稀疏，卵泡膜細(xì)胞增生。閉鎖卵泡增多，極罕見有黃體和白體。
【臨床表現(xiàn)】 返回
一、月經(jīng)失調(diào) 表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)者僅占5％，而51～77％患者，呈現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)，初潮年齡正�；蜓舆t，繼而月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)過少或閉經(jīng)。仍有規(guī)律月經(jīng)者12％，功血伴黃體不健康22～29％。
二、不孕 74％（35～94％)系慢性無排卵所致。
三、多毛 69％（17～83％)，多見于口唇、下頜頰側(cè)、下腹、恥上、股內(nèi)側(cè)和小腿外側(cè)，并伴有痤瘡、脂溢和脫發(fā)。多毛與高雄激素血癥非同步。（Lobo 1983).
四、肥胖 41％（16～49％)，多始于青春期前后，漸進(jìn)性，此與高雄激素血癥同化作用和性腺外雌激素促進(jìn)細(xì)胞肥胖大所致。
五、卵巢增生 50～75％，為雙側(cè)對(duì)稱性多囊性增大2～4倍，或?yàn)樽訉m體積1/3～1/4為多囊型，亦有20～30％卵巢并不增大呈硬化型。
六、合并癥 據(jù)統(tǒng)計(jì)≤40歲之子宮內(nèi)膜癌患者中19～25％合并PCOS。約14％PCOS在14歲內(nèi)進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌。
PCOS應(yīng)注意與引起閉經(jīng)、多毛和卵巢增大的其他疾病相鑒別：
一、卵巢男性化腫瘤
包括支持一間質(zhì)細(xì)胞瘤、門細(xì)胞瘤、類脂細(xì)胞瘤、性母細(xì)胞瘤、腎上腺殘跡瘤、黃體瘤、畸胎瘤和轉(zhuǎn)移癌。以上除性母細(xì)胞瘤外，其他腫瘤多呈單側(cè)生長實(shí)質(zhì)性腫瘤，雄激素分泌呈自主性，男性化癥候明顯，并常伴有腹水及轉(zhuǎn)移灶。
二、腎上腺疾病
包括先天性腎上腺皮質(zhì)增生、腺瘤和腺癌。后二者主要分泌雄烯二酮和DHEA，亦為自主性分泌，不受ACTH促進(jìn)和地塞米松抑制。而先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，21羥化酶缺陷者，有典型外陰-泌尿生殖竇畸形伴性器發(fā)育不良。
三、甲狀腺疾病
包括甲亢和甲低。甲亢時(shí)T3、T4、SHBG增高，雄激素代謝清除率降低，使血漿睪酮升高致男性化和月經(jīng)失調(diào)。甲低時(shí)，雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化增加致無排卵。
四、遺傳性多毛癥
有家族史，僅單純性多毛而無PCOS癥狀和體征。生育力正常。
五、卵巢卵泡膜細(xì)胞增生癥（ovarian hyperthecosis)
該癥促性腺激素分泌正常，卵巢不增大，但卵泡膜細(xì)胞呈巢（島)性增生，血漿雄激素升高明顯，伴嚴(yán)重男性化。對(duì)氯菧酚胺治療不敏感。
六、胰島素拒抗綜合征和黑色素棘皮瘤
為一種脂島素受體缺陷性疾�。ˋ/B型)，可出現(xiàn)類似于PCOS癥狀體征。其顯著特征是，高胰島素血癥和頸、腋部黑色素棘皮瘤。
七、高催乳素血癥
閉經(jīng)、溢乳、不孕、PRL和DHEAS升高，男性化癥候不明顯，卵巢正常。
