單純皰疹病毒性角膜炎

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　　單純皰疹病毒性角膜炎是目前最嚴重的常見角膜病，近幾年來有明顯上升和加劇趨勢。由于反復(fù)發(fā)作，重癥病例增多，嚴重威脅視功能，故加強對本病的研究，已成為眼科亟待解決的課題。

【診斷】　返回

　　1.臨床診斷

　�、旁�發(fā)感染的診斷依據(jù) 多發(fā)生于幼兒時期，成人較少見。出現(xiàn)眼部癥狀者僅占1%左右。主要表現(xiàn)為皰疹性水泡，急性濾泡性結(jié)膜炎及點狀角膜炎。愈后不留疤痕，偶見樹枝狀角膜炎。其診斷主要依靠血清學檢查。

　�、茝�(fù)發(fā)感染的診斷依據(jù)

　�、俚湫偷慕悄げ≡钚螒B(tài)（樹枝、地圖及盤狀)。

　　②多次復(fù)發(fā)的病史。

　　③病程緩慢，抗生素治療無效，皮質(zhì)激素使病情惡化。

　　④角膜感覺遲鈍或消失。

　　⑤口角、眼瞼、鼻翼部出現(xiàn)皮膚皰疹。

　�、尢囟ǖ膹�(fù)發(fā)誘因。

　　2.實驗室診斷

　�、艧晒饪贵w染色技術(shù)　 取病變區(qū)的感染細胞或房水細胞，直接用熒光抗體染色檢查，在被感染的細胞漿或細胞核內(nèi)可以找到特異的顆粒熒光染色，能在1～2小時作出快速診斷。由于標記熒光抗體有型的特異性，故在熒光顯微鏡下還可區(qū)分出Ⅰ型或Ⅱ型病毒。

　�、撇《痉蛛x　 是本病最可靠的病因診斷，采用的方法有：

　�、傩∈竽X內(nèi)接種　最常用：最敏感。小白鼠在2～3天內(nèi)患皰疹性腦炎死亡。

　�、陔u胚絨毛尿囊膜接種、Hela、VERO、FL、Hepz等各種傳代細胞培養(yǎng)，均適于皰疹病毒繁殖，24～48小時發(fā)生細胞病變，出現(xiàn)明顯的腫脹圓細胞灶。

　　⑶刮取物接種兔角膜，有一定診斷價值，但經(jīng)濟代價較高。

　�、燃毎麑W檢查　 取角膜、結(jié)膜或眼瞼水泡的刮取物作HE染色檢查可發(fā)現(xiàn)有多核巨細胞，核內(nèi)包涵體及風般樣上皮細胞。此法僅能證實病毒感染，而不能區(qū)分是否HSV感染。

　　⑸電鏡檢查　 可在感染的細胞內(nèi)查到病毒顆粒。本法快速簡便，但不能與帶狀皰疹病毒相區(qū)別。

　�、恃�清學檢查　 取急性期及恢復(fù)期雙份血清作中和抗體效價的測定，若上升4倍以上即可確診。本法僅適用于原發(fā)感染者，繼發(fā)感染者在發(fā)病前血中已有較高的中和抗體，故臨床應(yīng)用價值不大。

　　⑺免疫功能狀態(tài)的檢查　 包括體液免疫血清（免疫球蛋白)和細胞免疫的檢查，尤其是后者越來越受到重視。采用的方法有：玫瑰花結(jié)試驗、淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗和白細胞移動抑制試驗。也有人利用非特異性抗原如植物血凝素（PHA)、純化蛋白衍生物（PPD)、鏈激酶-鏈道酶（SK-SD)、念菌素、腮腺素等做皮內(nèi)注射，觀察其遲發(fā)性皮膚過敏反應(yīng)。此法雖非特異性，但方法簡便，具有一定價值。

　�、唐渌�方法　 熒光素通透系統(tǒng)數(shù)是一種新的診斷方法，將熒光素電離子導入眼后18小時，用熒光計測量房水內(nèi)含量，對了解角膜上皮及內(nèi)皮的功能有一定價值，特別是對變性皰疹更具有診斷意義。

【治療措施】　返回

　　 1.病灶清創(chuàng)術(shù)　 主要適用于淺層型病例。其原理是通過物理或化學的方法來清除感染細胞和病毒。常用的方法有：

　�、艡C械清創(chuàng)　 局部點表面麻醉劑后，用白多鏟、刀片、棉棒、恢復(fù)器或異物針，在裂隙燈下，將潰瘍同其周圍0.5毫米健康上皮一同清除后，加壓包括48小時。本法只能將感染的細胞清除，而不能阻止病毒繼續(xù)繁殖，所以還必須配合滴用抗病毒藥物治療，才能取得更好的治療效果。

　�、苹瘜W清創(chuàng)　 點表面麻醉后，用棉簽蘸入乙醚、乙醇、碘酒、石炭酸、硫酸鋅、硝酸銀等化學滅毒劑，然后涂片于潰瘍區(qū)，用生理鹽水沖洗。目的在于通過化學冷飲使感染的上皮細胞脫落，本法因有可能損傷角膜上皮基底膜及基質(zhì)層，影響修復(fù)，促使病變向深部發(fā)展，故必須慎用！

　�、抢鋬銮鍎�(chuàng)　用直徑2毫米的冷凍頭，以很輕的壓力先冷凍潰瘍邊緣，繼冷凍潰瘍中央，溫度一般-60℃至80℃。每點冷凍6～8秒，然后以生理鹽水解凍，必要時可反復(fù)多次。冷凍對HSV的活力雖無影響，但對角膜上皮細胞的破壞作用較上述二種方法好。Amoil認為角膜上皮細胞破裂而釋放出的病毒顆粒，可為淚液沖走或為淚液聽抗體中和。冷凍角膜病灶，可暫時抑制病毒DNA的活性，也可迅速降低供給病毒復(fù)制所需要的能量三磷酸腺苷。

　�、裙鉁缁畀煼ā∫�0.1%中性紅或0.01%普魯黃滴入眼內(nèi)，然后距患眼15厘米距離接受普通熒光燈照射15分鐘，染米即與病毒DNA結(jié)合并使其斷裂，從而達到滅活病毒的作用。

　　2.抗病毒藥物

　�、诺廛眨�5-lodo-2´-deoxyuridine，簡稱IDU。國產(chǎn)商品名“皰疹凈”)碘苷與其它抗病毒藥物均非殺病毒藥，它們僅能在限制和組成特殊的核苷酸變?yōu)镈NA的過程中直到與酶競爭作用。碘苷的作用機理就是利用它與胸腺嘧啶核苷化結(jié)構(gòu)相似的特點，通過部分性抑制胸腺嘧啶核苷的攝取，使自己摻入病毒DNA中產(chǎn)生假的DNA以抑制病毒繁殖。

　　自Kautman（1962)首先使用碘苷治療本病獲得滿意療效以來，國內(nèi)外已有較多的報道，對其療效評價可概括如下：①碘苷對上皮型樹枝狀角膜炎90%有效，10%無反應(yīng)或復(fù)發(fā)。②平均治愈時間為6～8天，治愈后1～2周原病灶處上皮下殘留一層薄而暫時的“毛玻璃樣幻影”。③單獨使用對單純型盤狀角膜炎效果差，聯(lián)合皮質(zhì)激素使用有效。但如有皮損傷則不應(yīng)使用皮質(zhì)激素。④對變性皰疹、深部潰瘍、基質(zhì)壞死性角膜炎及角膜葡萄膜炎無論是單獨或與皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用均無效。

　　碘苷的主要缺點有：①容易產(chǎn)生耐藥性（約有16～32%耐藥)，臨床使用若超過10天無效，即應(yīng)考慮改換其它藥物。②溶解度及角膜透性差。故需用0.1%溶液頻繁點眼才能使組織達到有效濃度（50～100微克/毫升)；目前推薦的方法是白天每小時點眼一次，睡前加0.1%眼膏一次或0.1眼膏每天5次點眼。③局部滴用對眼組織有一定毒性，表現(xiàn)為眼瞼過敏反應(yīng)，上皮性點狀角膜炎、急性濾泡性結(jié)膜炎、上瞼下垂、淚點狹窄。④在組織內(nèi)不穩(wěn)定，迅即脫鹵化基而失效，并能抑制角膜多種酶的活性及蛋白合成，影響角膜上皮修復(fù)及延遲潰瘍愈合。⑤0.1%溶液點眼可引起孕兔產(chǎn)生畸胎，人類雖尚未見有報告，值得警惕。

　　⑵阿糖腺苷（adenine arabinoside，簡稱Ara-A) Ara-A是一種抗癌藥物，其后發(fā)現(xiàn)有廣譜抗DNA病毒作用。能有效地拮抗HSV、水痘病毒、巨細胞病毒、牛痘病毒、腺病毒等。它的代謝物三磷酸鹽阻斷3～3.3%Ara-A眼膏每天5次點眼治療淺層HSV角膜炎、療效與0.5%IDU眼膏每天5次點眼相當。Abel報告靜脈滴注（20毫克/公斤/日)對合并色素膜炎的基質(zhì)型病例505有效。

　　綜合國外文獻，對其療效評價有：①對碘苷耐藥的無效病例，地碘苷過敏或因霉性不能耐受者，應(yīng)用Ara-A可能有效。反這亦然。②局部應(yīng)用毒性低，免疫抑制作用少。③因使用皮質(zhì)炎固醇加重的病例，碘苷治療無效，改用Ara-A仍然有效。④對深層基質(zhì)型和角膜葡萄膜炎病例，靜洋（20毫克/公斤/日)有效，療程1～3個月。Ara-A的缺點主要是溶解度低（最大溶解度0.5毫克/毫升)。局部僅能配成眼膏或混懸劑應(yīng)用。全身注射用藥液體負荷量大，混懸液作肌注或結(jié)膜下注射、刺激性大，易產(chǎn)生肉芽腫，口服無效。因此，臨床應(yīng)用受到很大限制。

　�、侨�氟胸腺嘧啶核苷（trifluorothymidine，簡稱F₃T)是一種新的抗病毒藥物，其結(jié)構(gòu)與作用機理與碘苷近似。不但對淺層病例前效，對深層及角膜葡萄膜炎病例也有一定效果。Wellings與Pavan-Langston報道采用F₃T治療淺層病例療效優(yōu)于碘苷。Jones報道治療地圖狀角膜潰瘍療效優(yōu)于Ara-A，被認為是目前治療本病最好的藥物。

　　目前對該藥的評價是：①溶液治療淺層病例與0.1%碘苷溶液和3%Ara-A眼膏相比，具有療效快、治愈率高的優(yōu)點。②局部點眼無角膜毒性、局部過敏等不良反應(yīng)。③對碘苷耐藥或無效的病例仍然有效。④溶解度大，角膜透過性好，是目前治療深層及角膜葡萄膜炎最有希望的局部用藥之一。

　�、�環(huán)胞苷（cyclocytidine，簡稱CC)　 屬胞嘧啶類抗代謝藥物。環(huán)胞苷進入體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113072532_103559.shtml" target="_blank">阿糖胞苷才起作用。我所1972年最早發(fā)現(xiàn)其細胞培養(yǎng)管內(nèi)有良好抑制HSV作用。隨后經(jīng)臨床觀察采用 0.05%溶液和眼膏治療各型病例217例，取得較好效果。其中淺層型58例，與碘苷治療組無明顯區(qū)別，深層型159例明顯優(yōu)于碘苷治療組。本劑與碘苷相比具有溶解度高、毒性小、滲透性好、在組織中能低抗脫氨酶的分離、療效穩(wěn)定等優(yōu)點，是目前國內(nèi)應(yīng)用最廣泛的抗病毒藥物之一。雖然臨床上也遇到耐藥無效的情況，但其中一些病例增加點眼次數(shù)或采用結(jié)膜下注射（1～5毫克/0.1～0.5毫升/日)而趨于好轉(zhuǎn)治愈，這和我所在實驗室所見耐CC毒株在加大藥物濃度時仍能產(chǎn)生顯著換毒作用的結(jié)果相符。

　�、蔁o環(huán)鳥苷（acycloguanosine,簡稱ACG)　ACG系英美最新共同研究制成的含嘌呤核的抗病毒藥物。組織培養(yǎng)中證明對HSV（Ⅰ、Ⅱ型)具有明顯的抑制作用，此外對帶狀皰疹、EB病毒和巨細胞病毒均有抑制作用，對腺病毒、牛痘病毒無效。其對HSV的作用強于其它抗病毒制劑，約為CC的2倍，IDU的10倍，Ara-A的160倍，F(xiàn)₃T的15倍。其作用機理還不十分清楚，但據(jù)初步研究可概述如下：ACG作用被HSV感染的細胞后，被病毒特異性胸腺嘧啶核苷激酶磷酸化，變成一磷酸ACG，更進一步變?yōu)槿�磷酸ACG，從而被壞病毒DNA多聚酶，抑制病毒復(fù)制，它對病毒DNA多聚酶抑制作用很強，約為對正常細胞DNA多聚酶的10～30倍，故是一種能選擇性地抑制病毒DNA的合成，而毒性又小的抗病毒藥物。

　　自Tones等首次報道用3%ACG眼膏治療24例樹枝狀角膜炎取得顯著療效以來，Wilhelmus、日隈等（1981年)相繼也有報道，他們采用3%ACG眼膏治療樹枝狀角膜炎，不但療效卓著，平均治愈天數(shù)短，而且停藥后復(fù)發(fā)率也較其它抗病毒藥物低。孫秉基等（1983年)采用不同濃度，不同劑型的ACG治療71例各型病例，其中淺層型42例，即使采用低濃度的眼液（0.1%)其療效也與IDU、CC相仿，并認為通過增加藥物的濃度或到目前為止，ACG治療本病的結(jié)果令人鼓舞的，這具有對感染細胞高度的選擇性，對角膜無明顯毒性，停藥后復(fù)發(fā)率低，和與其它抗病毒藥物無交叉耐藥現(xiàn)象優(yōu)點，為臨床治療本病提供了一種高效、低毒、既能局部使用又能全身應(yīng)用的新藥物。

　　3.皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用問題

　�、牌べ|(zhì)類固醇對本病的有害作用

　�、贀p害機體的免疫機制　⒈抑制B淋巴細胞從區(qū)域淋巴結(jié)釋放到靶器官，抑制或阻斷小或中淋巴細胞內(nèi)RNA和NDA或蛋白的合成，使抗體形成減少。⒉抑制巨噬細胞的吞噬功能，使巨噬細胞對HSV抗原的處理能力減弱，HSV能繼續(xù)繁殖。⒊毒害未成熟的T淋巴并封閉成熟T淋巴再循環(huán)，使血液中成熟T淋巴細胞大為減少，造成對HSV角膜炎治療具有決定意義的細胞免疫更大損害，解除了各種淋巴因子（包括巨噬噬細胞抑制因子、淋巴毒、干擾素等)對細胞內(nèi)外病毒的坆擊能力，使HSV得以擴散繁殖，加重病情。⒋因局部免疫機制銷蝕可引起真菌或細菌的雙重感染。

　�、趽p害角膜組織　 ⒈局部點眼可使角膜膠原酶的活性增強4～5倍，故加快基質(zhì)溶解，促使?jié)�瘍向縱深擴大。⒉抑制角膜基質(zhì)中纖維母細胞的再生，抑制膠原纖維及粘多糖的合成，因而妨礙潰瘍的修復(fù)。⒊長期局部應(yīng)用還會成癮。角膜淺層損害后，基質(zhì)性角膜炎、葡萄膜炎發(fā)生機會增多，甚至引起角膜軟化和穿孔。

　�、破べ|(zhì)類固醇對本病的有利作用　 ①由于抑制了組織胺和毒性溶液酶的釋放，因而減輕一系列炎癥反應(yīng)及組織損害，也減少了角膜疤痕形成和血管新生，為角膜透明度的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。②由于抑制了基質(zhì)層的抗原體反應(yīng)，減輕基質(zhì)水腫與浸潤，使基質(zhì)炎癥反應(yīng)過程明顯萎縮。

　　由此可見，皮質(zhì)類固醇對本病具有明顯的兩面性，其應(yīng)用必須嚴格堅持下述原則。

　　1)有上皮損害或潰瘍的病例禁用。

　　2)診斷不清的角膜疾病暫時不用。

　　3)必須同時配合抗病毒藥物應(yīng)用。

　　4)以能控制炎癥的最低濃度、最少滴眼次數(shù)為原則。

　　5)治療中不能驟然停藥而是在炎癥控制后逐漸減量。

　　6)要隨時警惕因局部免疫機制銷蝕引起的真菌或細菌的雙重感染，酌情配合適當?shù)目股�素及抗霉菌藥物點眼。

　　4.免疫促進劑的應(yīng)用　 應(yīng)用免疫促進劑治療本病，是近幾年逐步發(fā)展起來的一種新的治療方法，目前尚處于試用階段。文獻報道應(yīng)用的藥物左旋咪唑、擔子菌類多糖、干擾素及其誘生劑等。

　�、抛笮�咪唑（levamisole)　 左旋咪唑是四咪唑（tetramisole)的左旋光學異構(gòu)體，系一種廣譜驅(qū)蟲藥，現(xiàn)經(jīng)證明對細胞免疫有調(diào)節(jié)作用，其特點是：①能使受抑制的T淋廠細胞和吞噬細胞的的功能恢復(fù)至正常水平，但不會使之高于正常水平。②能使低下的細胞免疫指標上升。③恢復(fù)和增強遲緩型皮膚超敏反應(yīng)。④促進多核白細胞，單核細胞的游走能力。左旋咪唑?qū)�抗體的影響很小或無影響。

　　實驗和臨床均證明對于上皮病例無效，而對慢性基質(zhì)型的患者，確有較好的療效。加藤富子等采用間歇口服療法（一療程共6個月，前3個月內(nèi)每周連服3天，每天150毫克，分3次服；后3個月隔周連服3天，用量同上)。治療27例基質(zhì)型病例（治療前通過遲發(fā)型皮膚試驗，證明細胞免疫狀態(tài)明顯低于正常人)。服藥一療程后檢查，不但細胞免疫狀態(tài)有了顯著提高，而且臨床上有67%的患者視力提高。92%的患者角膜水腫得到改善，一年內(nèi)復(fù)發(fā)率下降至17%（一般為30%左右)。我所自1979年以來，也采用上述方法治療基質(zhì)患者，發(fā)現(xiàn)療效并不理想，一些病例在治療過程中仍有加重或復(fù)發(fā)現(xiàn)象。其原因可能與下面因素有關(guān)：①病例選擇。②其它藥物的干擾，如皮質(zhì)類固醇及CC點眼都有進一步使局部細胞免疫狀態(tài)下降的可能。③治療不正規(guī)，未堅持按時服藥，或進一步尋找合理的用藥方法和劑量，是提高療法的關(guān)鍵。長期服用本劑，除少數(shù)病例在最初服用期間出現(xiàn)蕁麻疹樣皮疹、低熱或偶見白細胞減少外，無其它合并平。

　�、茡�子菌類多糖　 從擔子菌類提取出來的多糖和左旋咪唑一樣，具有活化T細胞，激活免疫功能的效能。加藤富子等用云芝之糖（polysaccharoidk)治療13例基質(zhì)型患者，方法是每日3克，分3次口服，連服3～14個月，治療3個月后，不但細胞免疫功能有明顯提高，而且有83.3%的患者視力得到改善，87.5%的患者角膜水腫得到改善，1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率下降到9%，其結(jié)果和左旋咪唑相近。近來該氏又采用香菇多糖（lentinan)治療實驗性家兔HSV性角膜基質(zhì)炎，已收到較好的治療效果。

　　⑶干擾素及其誘生劑　 干擾素是一種蛋白質(zhì)，是細胞受到病毒或其它微生物或非微生物的刺激后所產(chǎn)生的。國外采用干擾素治療本病已取得較好效果。Fadeeva等用雞胚尿囊干擾素和人白細胞干擾素局部點眼治療126例，結(jié)合取得12例治愈的好結(jié)果。Furer等用人白細胞干擾素局部點眼治療37例，也取得34例治愈的效果。特別值得注意的IDU治療無效的病人，改用干擾素仍然有效。近來研究干擾素與抗病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用取得了更高療效。De Koning采用人白細胞干擾素聯(lián)合F₃T治療樹枝狀角膜炎，平均治療治愈天數(shù)為6.6天，而安慰劑聯(lián)合F₃T治療組平均為11.3天，二者有顯著性差異。對于干擾素而短暫，加之毒性大，因此預(yù)防和治療本病的希望很少，但也有人（Guevra等)采用0.1%聚肌胞點眼治療本病獲得滿意療效的報告。

　　5.手術(shù)療法　 重癥患者（深部潰瘍、基質(zhì)壞死性角膜炎合并穿孔者)單獨依靠藥物及保守治療已很難奏效，采用手術(shù)的方法不但可縮短療程減少痛苦，還可達到較好的治療效果。手術(shù)包括結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、前房穿刺術(shù)、板層或穿透角膜移植術(shù)。

　�、沤Y(jié)膜瓣遮蓋術(shù)　 本法不但對即將穿孔的病例直到預(yù)防和治療作用，而且對頑固的深部潰瘍也有一定的極積治療價值。遮蓋的結(jié)膜瓣作為一個良性的生物源刺激，不僅有利于創(chuàng)面的修復(fù)，還減少了創(chuàng)面與眼瞼的磨擦及外界的刺激。遮蓋的球結(jié)膜以越薄越好（不破裂為度)，固定要牢靠。對已穿孔前房消失者，術(shù)后尚應(yīng)加壓包括。術(shù)后病例對爾后角膜移植不利，故對有條件角膜移植術(shù)者應(yīng)盡量不作結(jié)膜瓣遮蓋。

　�、魄胺看┐獭� 本法僅適用于深基質(zhì)型及角膜葡萄膜炎的患者，可清除房水中大量毒性物質(zhì)和病毒顆粒，利于新的房水形成，賦與更大防御能力。方法：用Amsler針吸出房水0.2～0.5毫升，然后注入消毒空氣。宜間隔數(shù)天反復(fù)穿刺。術(shù)后數(shù)天即可見角膜基質(zhì)水腫減輕，透明度增加，角膜內(nèi)皮及基質(zhì)壞死灶縮小。

　�、墙悄ひ浦残g(shù) 用角膜移植治療本病，從50年代起相繼有所報道，對其治療價值評價頗高，甚至認為是治療重癥病例的最好辦法。如Hogan先后報道27眼有25眼獲得治愈，只有4眼復(fù)發(fā)。Ormsby報道25眼均獲成功，無一例復(fù)發(fā)。Fine報告38眼有30眼能控制炎癥，只8眼復(fù)發(fā)。國內(nèi)杜念祖等報告108眼，總成功率達到76.8%，其中重癥或穿孔者27眼，也有59.3%成功。我們近幾年來采用角膜移植的方法也挽救了不少業(yè)已陷入失明或處在十分危險情況的眼睛。

　　關(guān)于手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)方法，參看治療性角膜移植章節(jié)。

　　6.其它治療方法

　�、庞H水軟性接觸鏡　 主要用于營養(yǎng)障礙性角膜潰瘍和即易將穿孔的病例�？杀Ｗo潰瘍創(chuàng)面，減少刺激，利于上皮再生。對于早期穿孔的病 例，尚具有閉塞傷口與夾板的作用。若同時進行抗病毒藥物點眼，由于它能吸收藥物，又提供了一種新的給藥方法。

　　⑵膠原酶抑制劑　 局部膠原酶抑制劑滴肯，雖不能對病毒直接起作用，但由于抑制了膠原酶的活性，可減少或防止?jié)�瘍的發(fā)生或發(fā)展。常用的藥物有2%乙酰半胱氨酸、2%依地酸鈉。

　　⑶粘合劑　 對于進行性溶解和可能發(fā)生穿孔的病例，早期局部應(yīng)用粘合劑，可以有效阻止?jié)�瘍的進行，防止穿孔的發(fā)生。方法是局麻下清潔潰瘍基底，除去壞死組織后涂上一層薄的粘合劑，待干燥后，涂抗生素眼膏包扎或戴親水性軟性接觸鏡。粘合劑最好保留6～8周，待角膜愈合后再將其除去。

【發(fā)病機理】　返回

　　HSV對人的傳染性很強。20歲以上的成年人中，血清抗體陽性率達90%，而出現(xiàn)臨床臨床者只占1～10%。原發(fā)感染僅見于對本病毒無免疫力的兒童，多為6個月至5歲的小兒。原發(fā)感染后病毒終生潛伏于體內(nèi)待機再發(fā)。繼發(fā)感染多見于5歲以上兒童和成人。一些非特異性刺激如感冒、發(fā)熱、瘧疾、感情刺激、月經(jīng)、日曬、應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、退翳及創(chuàng)傷等都可能成為復(fù)發(fā)的誘因。按照Nesbarn和Green等的意見本病的發(fā)病情況大致如下：

　　1.顯性或隱性感染　HSV從淚液中擴散至角膜、結(jié)膜、眼深部組織及附屬器。

　　2.神經(jīng)潛伏感染　HSV從三叉神經(jīng)末梢沿神經(jīng)索行至三叉神經(jīng)節(jié)細胞核內(nèi)，并在此潛伏。病毒從周圍組織中消失。

　　3.神經(jīng)元內(nèi)HSV的活化　 在各種挑撥動因的作用下，破壞了病人全身穩(wěn)定狀態(tài)，處于潛伏感染過程的病毒發(fā)生活化，并沿神經(jīng)軸索回到周圍組織。

　　4.在周圍組織繁殖　 病毒在周圍組織內(nèi)繁殖，并擴散到淚液中。

　　5.角膜炎復(fù)發(fā)。

　　6.再次潛伏于神經(jīng)元。

　　關(guān)于其復(fù)發(fā)機理還不十分清楚，除了和HSV本身的因素（型和株)及潛伏感染有關(guān)外，宿主方面至少還和下列因素有關(guān)。

　　1.細胞免疫　 近來較多的資料表明，基質(zhì)型患者在復(fù)發(fā)過程中，體液免疫似乎不起什么作用，因為全身體液滴度IgM、IgG無明顯改變；而細胞免疫卻低于正常水平。Easty報道基質(zhì)型患者的淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗明顯低于上皮型患者和正常人群。Centifan報道復(fù)發(fā)患者的白細胞移動抑制試驗也較正常人群低下。加藤富子（1979)采用五種非特異性抗原作皮下注射，觀察遲發(fā)性皮內(nèi)反應(yīng)來判斷細胞免疫狀態(tài)，結(jié)果三種以上抗原陽性者，正常人群為98%，基質(zhì)型患者為71%，二者有顯著差異。此外，臨床上還常見到長期應(yīng)用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的患者或淋巴細胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤患者容易發(fā)生嚴重的HSV性角膜炎，從另一個側(cè)面證實細胞免疫功能低下，是導致本病復(fù)發(fā)的一個主要因素。

　　2.組織相容性抗原（HLA)　最近研究表明本病與HLA抗原存在癥一定的關(guān)系。Zimmermann等發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者的群體中HLA-B₄的出現(xiàn)頻率較正常人顯著升高。是孤寡國際皰討論會指出基質(zhì)型的群體中DRW₃出現(xiàn)率為48%，而對照群體為24%，二者有顯著差異。Foster的報道指出頻率復(fù)發(fā)的患者HLA-A₃顯著增多，B₈、B₂₇輕度增多，而非復(fù)發(fā)者80%為HLA-A₂。因此認為A₃、B₈、B₂₇可能是一病復(fù)發(fā)的一個因素，而A₂是抵抗復(fù)發(fā)的因素�？傊�關(guān)于這方面的研究還僅僅是開始，病例尚少，有待進一步證明。

　　3.特應(yīng)性　 特應(yīng)性是一種與家族血統(tǒng)及反應(yīng)素（主要是IgE)有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)。Blndi、Michel、Denis等的統(tǒng)計表明患者中37%具有特應(yīng)性，而正常人僅有10～15%具有特應(yīng)性，兩者有顯著差異�；颊卟捎梦菁�、壁虱等提取物進行脫敏療法，經(jīng)過1～5年觀察，結(jié)果臨床癥狀和復(fù)發(fā)均有所減輕。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，除了典型的樹枝、地圖及盤狀角膜病灶形態(tài)外，還有一些不典型的臨床改變，因此給診斷和治療帶來很大困難。各型不僅具有獨特的臨床特征，而其發(fā)病機理及治療原則也不盡相同，染色各型之間是可以相互轉(zhuǎn)化的。決定這種轉(zhuǎn)化的因素非常復(fù)雜，除了與HSV的型和毒株及宿主的免疫功能（主要是細胞免疫)有關(guān)外，還與治療方法有關(guān)（特別是皮質(zhì)固醇的應(yīng)用)。

　　1.原發(fā)感染　 原發(fā)感染僅發(fā)生血清抗體陰性者，多見于兒童。6個月以內(nèi)嬰兒可通過胎盤從母體獲得抗單皰病毒抗體，因素發(fā)生感染者少見，以后隨著這種抗體逐漸消失。1～3歲最易感染，至5歲時已有60%感染，15歲時有90%以上感染。

　　原發(fā)感染主要表現(xiàn)為全身發(fā)熱和耳前淋巴結(jié)腫痛，眼部損害極為少見，主要有：

　　⑴皰疹性眼瞼炎　 眼瞼皮疹的族一周后小泡干涸，結(jié)痂脫落不留痛疤。

　�、萍毙詾V泡性結(jié)膜炎　 結(jié)膜充血、腫脹，濾泡增生，甚至出現(xiàn)假膜。

　�、屈c狀或樹枝狀角膜炎 出現(xiàn)上述兩種癥狀的患者大約有2/3的病例可出現(xiàn)點狀角膜炎或樹枝狀角膜炎的改變。

　　2.復(fù)發(fā)感染　 既往已有皰疹病毒感染，血清中存在抗體，在挑撥因子作用下，第一次發(fā)病或復(fù)發(fā)病例均屬復(fù)發(fā)感染。其感染來源多為內(nèi)源性（即病毒存在于角膜、淚腺、結(jié)膜系三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi))，少數(shù)亦可為外源性。

　�、艤\層型　 病變波及上皮及淺基質(zhì)層，是本病最基本的類型，也是臨床上最常見，最易診斷的類型。包括樹枝狀角膜炎和地圖狀角膜潰瘍。

　　①樹枝狀角膜炎　本型是HSV直接感染上皮細胞的結(jié)果。病毒侵入上皮細胞后，引起細胞增殖變性，隨之壞死脫落形成上皮缺損，病損區(qū)邊緣部的上皮細胞顯示病毒增殖活躍（即上皮細胞內(nèi)浸潤)，因此病毒分離率可達90%～100%。

　　形態(tài)呈樹枝狀。病灶大小不一，可單枝也可多支，其末端或分枝處呈結(jié)節(jié)狀膨大，病灶寬1毫米，中央微凹陷，邊緣部呈灰白色增殖性隆起。裂隙燈后部映照法檢查，該隆起緣是由細小的灰白色顆粒所組成。病灶區(qū)熒光素染色陽性，并可由此逐漸彌散到周圍上皮下。作業(yè)樹枝狀角膜炎的初期或不典型改變，有小泡性角膜炎、點狀角膜炎、星芒狀角膜炎和卷絲狀角膜炎等改變。

　　臨床上與本型極相似的是帶狀皰疹病毒引起的樹枝狀角膜炎，其主要鑒別參考第二節(jié)。

　　病程一般長達數(shù)周乃至數(shù)月，如無其它合并癥，26～27%的病例可自然愈合，無瘢痕或遺留少量薄翳。若向深層發(fā)展，可演變成地圖狀角膜潰瘍或盤狀角膜炎，治療不當月或慢性遷延不愈時還可發(fā)展成變性皰疹。

　�、诘貓D狀角膜潰瘍　 由樹枝狀角膜炎進一步擴大加深發(fā)展而來。潰瘍邊緣部的上皮細胞顯示病毒增殖活躍，病毒分離陽性率僅次于樹枝角膜炎。

　　呈擴大的樹枝或不規(guī)則的地圖狀形成，邊緣不齊，成鋸齒狀，周圍有明顯的灰白色隆起邊緣。潰瘍底部的基質(zhì)層混濁水腫，常合并有后彈力膜皺褶及前房閃光現(xiàn)象。

　　需與地圖狀角膜潰瘍鑒別的是流行性結(jié)膜角膜炎和其它眼病所引起的上皮糜爛癥。裂隙燈后部反射檢查法可見前者邊緣部上皮內(nèi)浸潤（+)，后者為（-)。

　　治愈后多數(shù)遺留斑翳。若繼續(xù)向深部發(fā)展，可演變成深部潰瘍；上皮愈合，病情遷延可發(fā)展成盤狀角膜炎；治療不當可發(fā)展成營養(yǎng)障礙性潰瘍。

　�、粕顚有汀� 病變波及基質(zhì)深層和內(nèi)皮層，是本病的復(fù)雜類型，包括盤狀角膜炎、基質(zhì)壞死性角膜炎、深部潰瘍及角膜葡萄膜炎。

　　①盤狀角膜炎　淺層型病變上皮愈合后，基質(zhì)層仍有慢性水腫及浸潤，即可發(fā)展成盤狀角膜炎。少數(shù)也可起病后直接患病。關(guān)于其確切的發(fā)病機理，至今還不十分清楚，有病毒直接感覺學說，抗原抗體反應(yīng)學說及內(nèi)皮損害學說。目前多傾向抗原抗體反應(yīng)學說。基質(zhì)及內(nèi)皮細胞屬中胚組織，對單皰病毒的易感性不如上皮細胞，因此所引起的病理改變不是細胞的增殖和變性，而是對病毒抗原的遲發(fā)性超敏反應(yīng)的結(jié)果。盤狀角膜炎表現(xiàn)為基質(zhì)層的水腫多于浸潤，基質(zhì)壞死型則由于免疫復(fù)合物在基質(zhì)層的不斷沉積，激活補體，吸引大量中性粒細胞，引起基質(zhì)浸潤重于水腫，導致組織的損傷和溶解。以上兩型病毒分離很難成功，但電鏡檢查，基質(zhì)細胞內(nèi)可發(fā)現(xiàn)有病毒顆粒存在。

　　由于角膜循環(huán)的特點，位于角膜中央或旁中央有一近似圓盤狀的灰白色混濁區(qū)，春輪廓由于基質(zhì)層水腫而模糊不清，周圍有一個不完全透明區(qū)，混濁區(qū)新生血管較少，光切而明顯增厚，幾乎全部病例都伴有后彈力層皺褶。熒光素染色為陰性�；顒悠诳砂橛衅てば愿∧[及上皮性角膜炎。除盤狀混濁外，還可表現(xiàn)為多種形態(tài)如彌漫性、局限性、環(huán)形、馬蹄形等。

　　在盤狀角膜炎中，90%為單皰病毒所致，此久10%可能發(fā)生于帶狀皰前、牛痘及腮腺炎等病毒引起的角膜改變，必須根據(jù)病史、病毒分離等加以區(qū)別。

　　盤狀角膜炎預(yù)后較好。少數(shù)病例基質(zhì)水腫消退后，可殘留環(huán)形可馬蹄形混濁。慢性經(jīng)過或長期局部使用皮質(zhì)類固醇可導致變性皰疹的發(fā)生。

　�、诨�質(zhì)壞死性角膜炎　 臨床較少見。最初在混濁水腫的基質(zhì)層中，出現(xiàn)致密的灰白色斑塊及團塊狀混濁，以后逐漸擴大并互相事融合，發(fā)生組織的溶解。其臨床及病理改變與角膜移植術(shù)后的排斥反應(yīng)極為相似。

　　基質(zhì)壞死性角膜炎是本病最嚴重的類型之一。預(yù)后極差，�？稍斐珊髲椓δづ虺�、穿孔和虹膜脫出。

　　③深部潰瘍 由淺層病變治療不當月，惡化加重演變而來，特別是皮質(zhì)類固醇的濫用，使原來已經(jīng)低下的細胞免疫水平更為低下，同時抑制了纖維母細胞、膠原和粘多糖的合成，致使深部潰瘍形成。該型潰瘍邊緣雖然也有活動性病變（上皮細胞內(nèi)浸潤)，但一般病毒分離陽性率較低。免疫功能的檢查多顯示細胞免疫功能低下。

　　潰瘍位于角膜中央或旁中央，深達1/2基質(zhì)以后。睫狀充血明顯。其形成已失去樹枝狀或地圖狀的典型外觀，而近似圓形或橢圓形。潰瘍周圍有放射狀皺褶形成。潰瘍底部有灰白色壞死組織，嚴重者合并后彈力膜膨出、前房積膿、穿孔甚至混合感染。

　　本型臨床上極易和細菌性所引起的匐行性角膜潰瘍及真菌性前房積膿性角膜潰瘍相混淆（尤其是混合感染者)，必須根據(jù)病史、塗片及培養(yǎng)檢查加以區(qū)別。

　　本型預(yù)后極差，若任其自然轉(zhuǎn)歸，則往往有發(fā)生廣泛前粘連、繼發(fā)青光眼、眼內(nèi)炎等。乃至喪失眼球的危險，即使勉強瘢痕愈合，也將成為盲目。

　�、芙悄て咸涯ぱ� 上述兩種類型常合并有虹膜睫狀體炎的發(fā)生，故稱為角膜葡萄膜炎，可先有淺層損害，而后累及深層組織，亦可開始于深層（虹膜炎或內(nèi)皮炎)，然后波及整個角膜。現(xiàn)已證實部分病例在發(fā)作時，可從房水中查到病毒存在。長期局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇可能是導致本型增多的一個原因。

　　除了相應(yīng)的角膜改變外，裂隙燈檢查，角膜后壁可出現(xiàn)羊脂狀或大塊的色素性KP、前房積膿（偶有積血)及眼壓升高。虹膜及瞳孔緣常有結(jié)節(jié)形成，消退后要殘留灰白色的脫色素斑。

　　單純的泡疹性虹膜炎是否存在，目前尚有爭議，此型以流感流行時較為多見。

　　同盤狀角膜炎或深部潰瘍。

　�、亲冃园捳钚汀� 病變雖可波及全層，但以淺層為主，包括慢性表層角膜炎及營養(yǎng)障礙性潰瘍。

　　由淺層病變和單純盤狀角膜炎發(fā)展而來，呈慢性經(jīng)過。可能與角膜感覺的減退、淚腺的異常、前彈力膜的損傷、基質(zhì)層的炎癥有關(guān)。近來多強調(diào)與上皮基底細胞再生過程不穩(wěn)定、抗病毒藥物的毒性反應(yīng)以及內(nèi)皮功能的紊亂更直接有關(guān)。因此局部長期濫用皮質(zhì)激素及抗單皰藥物和反復(fù)使用腐蝕及退翳療法，都是形成本型的直接原因。本型病毒分離很難成功。免疫功能檢查多在正常范圍。

　�、俾�性表層角膜炎　 形態(tài)多變，表現(xiàn)為多發(fā)性上皮糜爛，絲狀角膜炎及小水皰性角膜炎。

　�、跔I養(yǎng)障礙性角膜潰瘍　 上皮糜爛經(jīng)久不愈，反復(fù)脫落進一步發(fā)菜成營養(yǎng)障礙性角膜潰瘍。該潰瘍邊緣鮮明，無上皮內(nèi)浸潤的隆起邊緣。呈圓形或橢圓形，刺激癥狀輕微，故又有惰性潰瘍（indolent ulcer)之稱。

　　過去曾把該型稱為晚期變性皰疹，實際上該型不是本病發(fā)展的最后結(jié)果，只要診斷明確，局部盡可能減少一切刺激（包括各種藥物)，促使上皮修復(fù)，不少病例還是可望得到較好的轉(zhuǎn)歸。