肺結(jié)核病
典型的復(fù)燃性結(jié)核病可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)肺尖的瘢痕結(jié)節(jié)(Simon灶)，并可通過(guò)支氣管擴(kuò)散到其他部位。當(dāng)原發(fā)性結(jié)核病灶還在愈合過(guò)程中就可發(fā)生復(fù)燃，但多數(shù)常遲至某些其他疾病促使感染激活才發(fā)生。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性(≥10mm)免疫功能正常的人，因?yàn)門淋巴細(xì)胞免疫性能迅速而完全地控制小量的外源性接種的結(jié)核菌，因此很少因新感染獲得結(jié)核病。免疫功能正常的病人若給適宜的化療，即使大空洞也通常能愈合，然而需給長(zhǎng)程強(qiáng)化治療。免疫受損者的結(jié)核病進(jìn)展兇猛，若不給予適當(dāng)而強(qiáng)力的治療，可能在首次癥狀出現(xiàn)后2個(gè)月內(nèi)死亡。
癥狀和體征
肺結(jié)核病幾乎常無(wú)癥狀，除"感覺(jué)不佳"外，即使胸部X線檢查已顯示明顯異常，病人可能仍無(wú)癥狀可訴。
咳嗽是最常見(jiàn)的癥狀，但可能被忽視而歸因于吸煙，近期受涼或新近的感冒發(fā)作。起初咳出少量黃色或綠色粘液，通常發(fā)生于清晨，但以后隨著疾病的進(jìn)展痰量可以增多。肺破裂(自發(fā)性氣胸)或胸腔積液可引起呼吸困難，這種胸腔積液可因從小而表淺的病灶擠出的干酪樣物質(zhì)所引起的強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)所致。雖然后者可發(fā)生于疾病的任何階段，但最多見(jiàn)于年輕成人的新近感染(進(jìn)行性原發(fā)性結(jié)核病)�？┭ǔ０l(fā)生于結(jié)核病的后期。由小病灶經(jīng)淋巴引流所致的肺門淋巴結(jié)腫大是兒童結(jié)核病中最常見(jiàn)的現(xiàn)象，而小病灶通常位于通氣良好的部位(下葉和中葉)，病灶中帶有大部分吸入的細(xì)菌。兒童結(jié)核病除刺耳的咳嗽外，通常很少引起癥狀，但可伴有節(jié)段性肺不張。即使化療開(kāi)始后淋巴結(jié)仍可進(jìn)一步腫脹并可出現(xiàn)肺葉不張，當(dāng)治療生效后這種肺不張可平靜地消失，未治的感染可發(fā)展為粟粒性結(jié)核病或結(jié)核性腦膜炎，若長(zhǎng)期被忽視，可罕見(jiàn)地導(dǎo)致肺空洞。
結(jié)核病的病程差異很大，取決于很多因素，如接種物的大小(吸收感染性結(jié)核桿菌的數(shù)量)，細(xì)菌的毒力，宿主的防御能力，其他疾病的存在(如糖尿病，HIV感染)或免疫抑制治療。黑人和美國(guó)印地安人的病程進(jìn)展一般比白人快。白人患慢性纖維化疾病而無(wú)明顯嚴(yán)重病癥者多見(jiàn)，因此在排除其他所有可能性后，需經(jīng)數(shù)月才能作出診斷。因此黑人和美國(guó)印地安人雖然傳染性較強(qiáng)，但確診和開(kāi)始治療前的時(shí)間較短。而白人在確診前數(shù)月仍是有傳染性的。白人的確診常需作培養(yǎng)或活檢，而黑人和美國(guó)印地安人常能在痰中找到抗酸桿菌(AFB)。
老年人結(jié)核病是一個(gè)特殊問(wèn)題。長(zhǎng)期靜止性感染可被激活，大多數(shù)發(fā)生在肺部，但有時(shí)也可發(fā)生于腦或腎，長(zhǎng)骨，椎骨，淋巴結(jié)以及在早年原發(fā)感染期間細(xì)菌能傳布到的其他任何器官。病變常是慢性的，臨床表現(xiàn)幾乎無(wú)變化。因?yàn)檫@種復(fù)燃可能被忽略數(shù)周或數(shù)月，因此相應(yīng)的檢查可能被耽擱。當(dāng)陳舊性鈣化淋巴結(jié)被激活和干酪樣物質(zhì)漏至肺葉或節(jié)段支氣管時(shí)便可發(fā)生肺結(jié)核病，引起肺炎，即使用廣譜抗生素治療仍持續(xù)不退。
若護(hù)理療養(yǎng)院的住院者發(fā)生肺結(jié)核病，則感染可廣泛傳播。因此在護(hù)理療養(yǎng)院住院者中，可見(jiàn)到一種典型的長(zhǎng)期有反應(yīng)的肺尖結(jié)核病以及以前結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性的由原發(fā)性進(jìn)行性結(jié)核病所致的胸腔積液和肺中下部肺炎性浸潤(rùn)的成人型混合性結(jié)核病。一般認(rèn)為主要涉及幼兒的粟粒性結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎，在今日的美國(guó)則以老年人較為常見(jiàn)。
伴有HIV感染者，進(jìn)展到有臨床癥狀的結(jié)核病尤為常見(jiàn)和快速。其發(fā)生率不是1～2年內(nèi)5%～10%而是60天內(nèi)達(dá)50%。若感染菌株對(duì)現(xiàn)有藥物耐藥，則平均60天內(nèi)死亡率可達(dá)50%。
HIV感染還可減少炎性反應(yīng)和肺空洞性病變，因此雖然痰涂片可顯示大量抗酸桿菌，但病人的胸部X線檢查仍示正常。當(dāng)發(fā)生這種感染而CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥200/μl，往往表明為復(fù)燃性結(jié)核病。相反若CD4+計(jì)數(shù)＜50，則通常診斷為細(xì)胞內(nèi)鳥(niǎo)分枝桿菌感染。
當(dāng)小型胸膜下肺病變破裂，干酪樣物質(zhì)擠入到胸腔，可發(fā)生胸膜結(jié)核病，最常見(jiàn)的類型是漿液性滲出，此乃丘疹大小的原發(fā)結(jié)核病變破裂所致，所含細(xì)菌量很少。一般無(wú)空氣逸出，積液可在數(shù)周內(nèi)自動(dòng)消退。但它可發(fā)展為肺部結(jié)核病或甚至擴(kuò)散到別的器官。若在青年人中發(fā)生這種淋巴細(xì)胞性胸膜滲出，即使結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，仍然很可能是結(jié)核性的，即使結(jié)核病的診斷不能證實(shí)，仍有很強(qiáng)的抗結(jié)核治療的適應(yīng)證。為在這種早期階段終止感染，必須完成全程化療。
較大結(jié)核病變破裂可使胸膜腔受到大量污染而可導(dǎo)致伴有或不伴有支氣管胸膜瘺的結(jié)核性膿胸。這種破裂使空氣逸漏和肺臟塌陷。這類疾病需迅速引流膿液并立即給予多種抗癆藥物治療(見(jiàn)上文治療)。
診斷
往往在檢查非特異性癥狀或當(dāng)檢查不明原因疾病或不明原因發(fā)熱作胸部X線檢查時(shí)首先懷疑結(jié)核病的。成人若在鎖骨上或鎖骨有多個(gè)結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)(最具特征性的部位)提示陳舊性結(jié)核感染的復(fù)燃。而近期感染(在年輕人中較常見(jiàn))則浸潤(rùn)性病變常位于換氣較好的中下肺部并可伴有滲出性胸膜積液。
痰涂片中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌是推斷結(jié)核病的有力證據(jù)，但確診需依靠PCR證實(shí)結(jié)核分枝桿菌或痰培養(yǎng)陽(yáng)性，但后者需等待3周或更長(zhǎng)時(shí)間。PCR檢查所需時(shí)間很少。對(duì)無(wú)痰患者，纖維支氣管鏡很有幫助。支氣管灌洗物可用于作涂片或培養(yǎng)。支氣管鏡后的痰液特別容易顯示陽(yáng)性結(jié)果。對(duì)浸潤(rùn)性病變部位作經(jīng)支氣管活檢，其標(biāo)本可作培養(yǎng)，組織學(xué)檢查和PCR檢查。胃灌洗物檢查已大大地被支氣管灌洗，活檢和支氣管鏡后的痰液檢查所取代。
若懷疑胸膜結(jié)核病，應(yīng)作胸腔穿刺術(shù)或胸膜活檢，測(cè)定胸水的總蛋白和葡萄糖含量，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類以及pH，并且作組織學(xué)檢查和培養(yǎng)。常常因培養(yǎng)及皮試陰性而誤診。但因?yàn)楹髞?lái)發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核病的機(jī)會(huì)至少達(dá)50%，故應(yīng)該給予抗癆治療。
結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)雖然不能作為確診的依據(jù)，但仍具有重要的輔助診斷價(jià)值。結(jié)核菌素精制蛋白衍生物(PPD)溶液0.1ml含標(biāo)準(zhǔn)劑量5u結(jié)核菌素，通常將該劑量皮內(nèi)注射于前臂的掌側(cè)，若硬結(jié)≥10mm，表明有結(jié)核分枝桿菌感染，但不能表明感染的活動(dòng)性。患重癥結(jié)核病的人，對(duì)皮膚試驗(yàn)可能無(wú)反應(yīng)，可能因?yàn)榭贵w受抑制，也可能因?yàn)檫^(guò)多的T細(xì)胞被動(dòng)員到病變區(qū)，剩下沒(méi)有多少細(xì)胞參與明顯的皮膚反應(yīng)之故。HIV感染者，特別是CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/μl或出現(xiàn)艾滋病癥狀者，皮膚試驗(yàn)也可呈陰性。多針刺法已不再推薦廣泛使用。
所有可能接觸結(jié)核病的人(如生活或工作在護(hù)理療養(yǎng)院，醫(yī)院，無(wú)家可歸者收容所或監(jiān)獄里的人)應(yīng)首先作Mantoux2步法試驗(yàn)。在第1次試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)的人中，約有3%～10%的人在1～3周后復(fù)試時(shí)可出現(xiàn)明顯陽(yáng)性反應(yīng)(若為新感染所致的轉(zhuǎn)化則為時(shí)過(guò)早)，這稱為強(qiáng)化陽(yáng)性反應(yīng)，其意義與第1次皮試陽(yáng)性相同。若不采用2步試驗(yàn)，有可能把1年后出現(xiàn)的轉(zhuǎn)化誤認(rèn)為強(qiáng)化陽(yáng)性反應(yīng)，而給予不必要的預(yù)防性化學(xué)療法。
當(dāng)以前無(wú)反應(yīng)的護(hù)理療養(yǎng)院居住者接觸傳染性結(jié)核病患者時(shí)，作基砝皮試是有幫助的。若上次試驗(yàn)陰性，而本次試驗(yàn)皮膚硬結(jié)增加到≥15mm時(shí)，則是新感染的證據(jù)，即使臨床或X線無(wú)活動(dòng)性結(jié)核的證據(jù)，也應(yīng)該給予預(yù)防性治療(見(jiàn)上文預(yù)防和治療)。
