鑒別診斷
細菌性腦膜炎必須與無菌性腦膜炎(特別是病毒性)以及腦炎作鑒別。診斷主要依靠腦脊液檢查的發(fā)現(xiàn)(見表165-3，及下文急性病毒性腦炎與無菌性腦膜炎)。由于抗生素的廣泛應用(例如用于治療輕度呼吸道感染)，未經(jīng)徹底治療的細菌性腦膜炎已經(jīng)成為診斷上的一個問題，因為即使腦膜刺激征已見消退，腦脊液發(fā)現(xiàn)也趨向正常，腦脊液培養(yǎng)結果陰性，而感染仍可持續(xù)。緩慢發(fā)展的臨床癥狀與異常的腦脊液發(fā)現(xiàn)通常能將亞急性腦膜炎與急性細菌性腦膜炎區(qū)分開來。
落基山斑疹熱以及其他立克次體病(如斑疹傷寒)能引起發(fā)熱，頭痛，斑狀或瘀點狀皮疹以及譫妄，后者可進展為昏迷(參見第159節(jié))。不過，本病的斑疹與腦膜炎雙球菌性菌血癥的皮疹不同，是從腕部或踝部先開始，而且腦脊液也正常，或有不重的淋巴細胞增多現(xiàn)象。
鉤端螺旋體病能引起無菌性腦膜炎，伴發(fā)熱，肌痛，頭痛與虛性腦膜炎，繼而出現(xiàn)皮疹以及肝，腎損害。重要的診斷線索是接觸過受鼠，狗，豬，牛尿污染的水或土壤(參見第157節(jié)鉤端螺旋體病)。
自由生活的阿米巴可感染在溫水湖中游泳的人，引起化膿性且往往能致命的阿米巴性腦膜腦炎。在未經(jīng)離心的腦脊液的濕片中可發(fā)現(xiàn)游動的阿米巴，可將阿米巴作培養(yǎng)。聯(lián)合應用靜脈與鞘內(nèi)注射兩性霉素B(劑量見下文亞急性與慢性腦膜炎的治療)有時能挽救生命。
亞急性細菌性心內(nèi)膜炎(參見第208節(jié))可引起發(fā)熱，散在的皮膚病變，局灶性栓塞性梗塞以及腦脊液細胞增多癥。神經(jīng)障礙的腦卒中樣發(fā)病提示栓塞，而不是靜脈性梗塞，后者的發(fā)展不會那樣突然。
腦膜周圍的感染或炎癥(例如乳突炎，硬膜外膿腫)可引起發(fā)熱，腦脊液細胞增多癥以及有時腦脊液壓力的增高(例如繼發(fā)于靜脈炎的橫竇血栓形成)。雖然腦脊液涂片與培養(yǎng)均陰性，但治療應包括抗生素以及感染結構的外科手術引流。
虛性腦膜炎(meningismus)可發(fā)生在患肺炎或痢疾桿菌感染的幼兒中，不伴腦脊液的異常。嬰兒中一些非特異性的感染可以引起一些非特異性的癥狀(如倦怠，易激惹)，伴有或不伴發(fā)熱，需要腰穿來排除腦膜炎。
鉛中毒腦病可擬似細菌性腦膜炎，但通常發(fā)病較少暴發(fā)性，發(fā)熱也不常見，而且腦脊液糖定量也正常(參見第263節(jié)鉛中毒)。
化學性腦膜炎可見于皮樣腫瘤或顱咽管瘤病例，當腫瘤中角樣蛋白樣成分滲漏進入腦脊液即可引起間歇偶發(fā)的腦膜炎癥狀。一般無發(fā)熱。鞘內(nèi)注射化療藥物，脊髓麻醉劑與脊腔造影劑也可以刺激腦膜。不過總是應該排除感染。
Mollaret腦膜炎是一種罕見的，自限的，時常復發(fā)的腦膜炎，特征是腦脊液中可找到大的內(nèi)皮細胞。也可見多形核中性白細胞，后期為淋巴細胞所取代。某些病例可能是由于Ⅰ型單純皰疹病毒感染。
急性小腦出血或梗死可以引起小腦扁桃體(枕骨大孔)疝，造成頸項強直，并繼發(fā)阻塞性腦積水，木僵，昏迷與死亡。如出現(xiàn)發(fā)熱，可與腦膜炎相混淆。若作腰穿可促發(fā)災難性后果。涉及后顱凹結構的神經(jīng)障礙是診斷的線索。CT或MRI能提供明確的診斷(參見第179節(jié)小腦的結構性病變)。
預后和預防
及早開始的抗生素治療與支持性治療使急性細菌性腦膜炎的死亡率降低到10%以下。不過，若治療延遲，或發(fā)生在老年人或新生兒中，則腦膜炎往往致命。周圍血象中白細胞計數(shù)的降低是預后不良的標志。持續(xù)的白細胞減少癥，治療的延誤以及Waterhouse-Friderichsen綜合征的發(fā)生都使存活的機會減少。幸存者偶爾可表現(xiàn)出顱神經(jīng)受損或腦梗死的體征，反復的抽搐發(fā)作，或精神發(fā)育遲緩。
在腦膜炎雙球菌性腦膜炎發(fā)生流行時，為防止在密集人群中發(fā)生流行，可應用腦膜炎雙球菌疫苗。病人家屬，醫(yī)護人員或其他與病人有密切接觸者都應采取預防性治療，利福平連用48小時(成人600mg，每12小時1次；兒童10mg/kg，每12小時1次；＜1個月的嬰兒，5mg/kg，每12小時1次)。米諾環(huán)素(minocycline)不太適宜作預防性用藥，因為可引起前庭功能不良反應。針對B型流感嗜血桿菌的疫苗可保護年齡只有2個月的嬰兒。與B型流感嗜血桿菌性腦膜炎病例有過密切接觸的兒童與成人都應接受口服利福平的治療，20mg/(kg.d)(每天總量不得超過600mg)，連用4天。
治療
初期治療 如果病情緊急，在開通靜脈輸液線路并抽血送血培養(yǎng)檢查以后，應立即憑經(jīng)驗應用多種抗生素治療。腰穿可以等到以后再進行。治療應包括第三代頭孢菌素(如頭孢三嗪或頭孢氨噻肟)，因為對所有年齡組病例中常見的腦膜炎致病菌都有高度療效。不過，由于對頭孢三嗪與頭孢氨噻肟出現(xiàn)抗藥性的肺炎雙球菌菌株愈來愈多見，通常加用萬古霉素，與利福平合用或不合用都可。如欲覆蓋利斯特菌屬可加用氨芐青霉素。隨著新的抗藥性型式的出現(xiàn)，以及新的抗生素的發(fā)展，以上的用藥方案很可能也會起相應的變化。當腰穿腦脊液的報告來到后，抗生素治療應作針對性的調(diào)整。www.med126.com
如果病情不緊急，則在治療開始前先應立即作腰穿，但只有在CT排除顱內(nèi)占位性病變以后才能進行。對腦脊液沉淀作革蘭氏染色通常能鑒別腦膜炎雙球菌，流感嗜血桿菌，肺炎雙球菌，葡萄球菌以及革蘭氏陰性菌。在腦脊液，血液，鼻咽部分泌物以及其他有關的體液標本已經(jīng)送檢培養(yǎng)之后，應立即開始抗生素治療。如果腦脊液涂片檢查不能明確判定菌屬，則應根據(jù)表176-1中所列的方案憑經(jīng)驗先開始治療，一面等待腦脊液的血清學反應與培養(yǎng)的結果。
應用腎上腺皮質激素作為輔助治療能起幫助作用。及早應用地塞米松(0.15mg/kg，靜脈注射，每6小時1次，連用2天)或其他抗炎癥藥物可能使重大的神經(jīng)后遺癥，包括患流感嗜血桿菌性腦膜炎兒童中的聽力喪失得以避免。在給第一劑抗生素前10～15分鐘先給地塞米松有可能抑制抗生素作用下細菌裂片激發(fā)的促炎癥性細胞因子的釋放。某些專家主張在成人病例中如果腦膜炎癥程度嚴重到足以引起精神狀態(tài)障礙，引起顱神經(jīng)障礙，引起CT片上腦水腫的表現(xiàn)，引起顱內(nèi)壓高過200mmH2 O，或在腦脊液涂片上看到許多嗜中性白細胞與許多致病菌，則都應該應用腎上腺皮質激素。如果腦脊液涂片上未找到致病細菌，應考慮結核菌性腦膜炎或真菌性腦膜炎的可能，應加用其他的抗生素，或停用腎上腺皮質激素。如果培養(yǎng)未見細菌生長，或在24～48小時后致病細菌被確定，應停用激素，并重新評估抗生素的覆蓋面。如果只使用1天的腎上腺皮質激素，則即便確定病因是病毒，真菌或結核菌也無妨大局。不過，如果繼續(xù)應用激素，而同時不加用特殊的抗生素的有效覆蓋，則可使感染嚴重惡化，因此即使致病菌仍未能確定，激素也該停用。另外一個使用激素的相對禁忌證是免疫缺陷狀態(tài)后者常有伴發(fā)不典型感染的危險性。腎上腺皮質激素還能阻礙萬古霉素進入腦脊液。
如果懷疑為無菌性腦膜炎而且病情并不嚴重，則可以暫緩抗生素治療，待8～12小時內(nèi)重復檢查腦脊液(若病情有惡化應提早復查腦脊液)。如果初期的粒細胞增多為主在復查時已轉為單核細胞增多，糖定量仍保持正常，病人臨床情況看來也良好，則感染不大可能是由細菌所引起，抗生素治療可以繼續(xù)暫緩，等待培養(yǎng)報告出來后再作決定。不過，如果病人的情況比較嚴重，特別是曾有抗生素應用史(可妨礙培養(yǎng)中的細菌生長)，則應假定是屬于細菌性感染，并且憑經(jīng)驗給予覆蓋面充分的抗生素治療。
