抗生素的選擇 抗生素的應(yīng)用劑量見表176-2。如果腦脊液涂片檢查發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性細(xì)菌，給予頭孢氨噻肟或頭孢三嗪，與萬古霉素合用，直至藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來。若革蘭氏陽性細(xì)菌呈多形態(tài)性，應(yīng)給氨芐青霉素以覆蓋利斯特菌屬。一旦培養(yǎng)結(jié)果確定為腦膜炎雙球菌，對(duì)青霉素G敏感的肺炎球菌，β-溶血性鏈球菌或?qū)η嗝顾谿敏感的葡萄球菌，則可用青霉素G替代氨芐青霉素。若懷疑為葡萄球菌性感染，應(yīng)使用萬古霉素直至藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來。
如果腦脊液檢出革蘭氏陰性桿菌，一開始應(yīng)使用頭孢他啶與氨基糖苷類抗生素，能覆蓋許多革蘭氏陰性細(xì)菌(包括假單胞菌屬)。頭孢氨噻肟及其他第3代頭孢菌素的藥效與氨基糖苷類抗生素相等而且毒性較低，但它們不能覆蓋假單胞菌屬。替卡西林或頭孢氨噻肟，與氨基糖苷類抗生素合用對(duì)假單胞菌屬有效。在一些時(shí)常發(fā)生對(duì)慶大霉素耐藥的腸道細(xì)菌感染的醫(yī)院中，應(yīng)使用丁胺卡那霉素。
在抗生素治療開始后24～48小時(shí)應(yīng)復(fù)查腦脊液，觀察細(xì)菌是否已被消滅，細(xì)胞增多是否已轉(zhuǎn)為以淋巴細(xì)胞增多為主。一般在發(fā)熱消退以及腦脊液恢復(fù)正常以后，仍須維持抗生素治療至少達(dá)1周(腦脊液的恢復(fù)正常與治療的成功并不完全平行，可能需要更長的時(shí)間)。當(dāng)臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)時(shí)，不要降低抗生素的用藥劑量，因?yàn)樵谠S多病例中隨著腦膜炎癥的減輕，藥物經(jīng)過血腦屏障的通透性也有所降低。
支持治療 發(fā)熱，脫水與電解質(zhì)紊亂應(yīng)及時(shí)糾正(參見第12節(jié)及第259節(jié))。對(duì)出現(xiàn)腦水腫癥狀的病例應(yīng)避免過度的水分?jǐn)z入。抽搐發(fā)作與癲癇持續(xù)狀態(tài)需要對(duì)癥治療(參見第172節(jié)與第260節(jié)的新生兒驚厥性疾病)。
血管虛脫與休克可能是由于腎上腺功能不全(見于Waterhouse-Friderichsen綜合征)，但組織液體的喪失可能起著同等重要的作用。有關(guān)ACTH與腎上腺皮質(zhì)激素的治療價(jià)值，至今尚有爭議。
對(duì)嚴(yán)重到足以引起小腦切跡疝或枕骨大孔腦疝的腦水腫，可采用有控制的過度換氣(PaCO2 ，25～30mmHg)，甘露醇(0.25～0.50g/kg靜脈輸注)，以及地塞米松(4mg靜脈輸注，每4小時(shí)1次)。如果采用這些措施，應(yīng)考慮對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。如有腦室擴(kuò)大證據(jù)，進(jìn)行腦室腦脊液引流既能監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓又能起到減壓作用，但通常預(yù)后都不佳。
對(duì)患有硬腦膜下積液的嬰兒，反復(fù)通過骨縫作硬膜下穿刺放液能有幫助。為防止顱內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生突然的移位，每天在一側(cè)放掉的積液量不得超過20ml。如果經(jīng)過3～4周的反復(fù)穿刺放液積液仍然持續(xù)存在，則有指征進(jìn)行手術(shù)探查，若有硬膜下包膜形成，應(yīng)予切除。
所有疑診為細(xì)菌性腦膜炎的病人都應(yīng)接受隔離，至少在治療的第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)。
