脊髓外傷后出現(xiàn)的神經(jīng)功能的喪失，如果比較短暫，是由脊髓震蕩引起；持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的，則是由挫傷或出血對(duì)脊髓產(chǎn)生壓迫所致；永久性的功能喪失，則是由脊髓裂傷或橫斷傷所造成。在脊髓挫傷中，迅速發(fā)生的脊髓水腫腫脹以及硬脊膜內(nèi)壓力增高，可以引起持續(xù)若干天的嚴(yán)重脊髓功能障礙。以后癥狀有自發(fā)的好轉(zhuǎn)，但往往留有一些后遺的功能障礙。脊髓出血通常局限于頸段脊髓的中央灰質(zhì)，產(chǎn)生下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的體征(上肢肌肉無(wú)力伴萎縮，肌束震顫，腱反射減退)，通常是永久性的。運(yùn)動(dòng)無(wú)力往往以近端為主，且伴有痛覺(jué)與溫度覺(jué)的選擇性障礙。脊髓外傷還可引起硬脊膜外，硬脊膜下或蛛網(wǎng)膜下腔(脊型)出血。許多疾病都能影響到脊髓的功能，擬似直接外傷引起的后果。
癥狀，體征和診斷
急性的脊髓橫貫性損害立即引起受損水平以下松弛性癱以及所有感覺(jué)功能與反射活動(dòng)(包括自主神經(jīng)功能活動(dòng))的喪失(即所謂脊髓休克)。在數(shù)小時(shí)或數(shù)天之內(nèi)，松弛性癱瘓逐步轉(zhuǎn)為強(qiáng)直性截癱，這是由于下行抑制消除故而正常肌腱牽伸反射出現(xiàn)亢進(jìn)。以后，如果腰骶段脊髓功能完整無(wú)損，可出現(xiàn)屈肌痙攣，而深腱反射與自主神經(jīng)反射也有恢復(fù)(參見(jiàn)第216節(jié)神經(jīng)源性膀胱)。
脊髓的不完全性損害引起部分性運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能的喪失。隨意運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)障礙。感覺(jué)障礙的具體表現(xiàn)根據(jù)受損的傳導(dǎo)束而定：如后柱受損可引起位置覺(jué)，振動(dòng)覺(jué)以及輕觸覺(jué)的喪失；如脊髓丘腦束受損，則出現(xiàn)痛覺(jué)，溫度覺(jué)以及往往還有輕觸覺(jué)或重觸覺(jué)的喪失。脊髓半橫斷性損害引起同側(cè)下肢的強(qiáng)直性癱瘓伴深感覺(jué)的喪失，以及對(duì)側(cè)下肢的痛覺(jué)與溫度覺(jué)喪失(Brown-Sequard綜合征)。脊髓損害的水平可以根據(jù)臨床線索來(lái)判定(表182-1)。
預(yù)后
脊髓內(nèi)完全斷裂或變性的神經(jīng)組織是不可能恢復(fù)的，因此，至少依目前的觀點(diǎn)，所造成的功能損害通常是永久性的。不過(guò)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究提示受到挫傷或切斷的神經(jīng)有可能再生。受壓的神經(jīng)組織往往能恢復(fù)功能。如果在外傷后第一周內(nèi)就有個(gè)別動(dòng)作或感覺(jué)恢復(fù)則預(yù)示將有滿意的恢復(fù)；持續(xù)6個(gè)月以上的功能障礙很可能會(huì)成為永久性。
因?yàn)轳R尾的病變很少是完全性的，因此運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能的喪失多為部分性。不過(guò)，如果控制大，小便功能，男性陰莖勃起與女性性感反應(yīng)(都與圓錐有關(guān))的反射弧受到破壞，則連反射性排尿功能也無(wú)法建立。腰椎或骶椎的外傷可損害馬尾，可能引起永久性的陽(yáng)痿以及膀胱和/或肛門(mén)括約肌的失控，如同較高水平永久性脊髓損傷造成的后果一樣。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
治療
為了保護(hù)脊髓不受到進(jìn)一步的損害，對(duì)懷疑有脊柱損傷(特別是頸椎損傷)的傷員，在搬動(dòng)和處理上必須極為小心。除非損害的范圍已經(jīng)明確，所有的脊柱損傷都應(yīng)被看作存在不穩(wěn)定現(xiàn)象。如果椎間盤(pán)有脫出，韌帶有破裂，或脊椎有骨折，則脊椎的屈曲或伸直可造成脊髓的挫傷或橫斷傷。在搬運(yùn)傷員過(guò)程中，若處理不當(dāng)損傷脊髓可激發(fā)四肢癱或死亡。在搬動(dòng)可能有脊柱損傷的傷員時(shí)，要將其全身整體一起搬動(dòng)，運(yùn)送時(shí)要安放在堅(jiān)實(shí)，平坦的木板或門(mén)板上，通過(guò)適當(dāng)?shù)膲|襯使其姿勢(shì)保持穩(wěn)定而不產(chǎn)生過(guò)度的壓迫。通過(guò)牽引使脊柱保持適當(dāng)(解部學(xué)上屬于中性)的弧度至為重要。應(yīng)使用堅(jiān)硬的頸托來(lái)固定頸椎。胸椎或腰椎損傷的傷員在運(yùn)送時(shí)可采取俯臥位或仰臥位；頸段脊髓受傷可能誘發(fā)呼吸困難的傷員在運(yùn)送時(shí)應(yīng)采取仰臥位，注意保持呼吸道通暢以及胸部不受到任何約束。在脊髓受傷后8小時(shí)之內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素可顯著改善病情。推薦應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍30mg/kg，靜脈滴注1小時(shí)，繼續(xù)以每小時(shí)5.4mg/kg的劑量連續(xù)滴注23小時(shí)。
在脊柱穩(wěn)定的損傷病例中，治療包括休息，鎮(zhèn)痛劑和肌肉松弛劑直至腫脹與局部疼痛消退。如可能，最好將病人轉(zhuǎn)診至經(jīng)過(guò)注冊(cè)的創(chuàng)傷中心。對(duì)不穩(wěn)定的脊柱損傷，應(yīng)通過(guò)牽引予以固定直至骨與軟組織愈合以保障椎體適當(dāng)?shù)膶?duì)位；偶爾需要作融合與內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)減壓對(duì)完全性病變是否有用尚存疑問(wèn)；不全神經(jīng)障礙的病例偶爾在手術(shù)減弱后得益。
護(hù)理包括預(yù)防尿路感染，肺部感染或褥瘡-例如每2小時(shí)為病人改變體位(需要時(shí)可應(yīng)用Stryker支架)。活動(dòng)鍛煉與康復(fù)的措施應(yīng)盡可能及早開(kāi)始(參見(jiàn)第291節(jié))。
對(duì)脊髓損傷病人的精神情緒護(hù)理的目標(biāo)是幫助病人戰(zhàn)勝人格的變化與喪失對(duì)身體的控制后幾乎不可避免的嚴(yán)重的抑郁癥。一旦病人的情緒穩(wěn)定下來(lái)，應(yīng)將他們轉(zhuǎn)診至康復(fù)中心，因?yàn)榭祻?fù)中心的工作人員在處理脊髓損傷與損傷帶來(lái)的社會(huì)，經(jīng)濟(jì)和就業(yè)等問(wèn)題上都比較有經(jīng)驗(yàn)。
