前列腺癌是美國50歲以上男性最常見的惡性腫瘤，年齡每增10歲發(fā)生率增加。美國每年新病例約209900人(1997年估算)。前列腺肉瘤少見，主要見于兒童。未分化前列腺癌，鱗狀細(xì)胞癌和移行細(xì)胞癌也可見，但對常用的控制方法效果差。激素的影響與腺癌的發(fā)生肯定有關(guān)，但與肉瘤，未分化癌，鱗狀細(xì)胞癌及移行細(xì)胞癌幾乎肯定無關(guān)。
前列腺癌通常是腺樣的，與正常前列腺的組織學(xué)結(jié)構(gòu)相似。特征是小細(xì)胞增生和大核仁。根據(jù)結(jié)構(gòu)進(jìn)行分級，常用Gleason評分，主要(最流行的)分級(1～5)加上次要(次流行的)分級(1～5)；于是可分為從2級(分化很好)到10級(分化很差)。分期見表233-1。
癥狀，體征和診斷
前列腺癌一般發(fā)展較慢，可無癥狀。疾病晚期可出現(xiàn)膀胱出口梗阻或輸尿管梗阻的癥狀或血尿。轉(zhuǎn)移至骨盆，肋骨和椎體可引起骨痛。前列腺癌晚期在局部可表現(xiàn)為蔓延至精囊的硬結(jié)，腺體向旁邊的固定。
直腸指檢發(fā)現(xiàn)異常，經(jīng)直腸超聲(TRUS)顯示低回聲灶或血清前列腺特異性抗原(PSA)水平升高時應(yīng)懷疑前列腺癌。然而，確診需組織學(xué)證實，最常用的是經(jīng)直腸超聲指導(dǎo)下經(jīng)直腸穿刺活檢，活檢可在門診進(jìn)行，無需麻醉。存在神經(jīng)周淋巴浸潤具診斷價值。偶爾從手術(shù)摘除的懷疑為良性的前列腺增大的組織中發(fā)現(xiàn)惡性變可診斷前列腺癌。
前列腺癌常引起成骨細(xì)胞性骨轉(zhuǎn)移。在存在石樣硬的前列腺時作骨掃描或X線檢查發(fā)現(xiàn)往往具有診斷意義。
TRUS可用于腫瘤分期。特別是提供腫瘤穿透包膜及精囊侵害的信息。Roy試驗(一種酶的方法)發(fā)現(xiàn)血清酸性磷酸酶升高與癌癥轉(zhuǎn)移尤其是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。此酶在良性前列腺增生(前列腺用力按摩后出現(xiàn)輕度增高)，多發(fā)性骨髓瘤，Gaucher病和溶血性貧血時也可升高。正在研究應(yīng)用RT-PCR方法檢測循環(huán)中前列腺癌細(xì)胞在分期和估計預(yù)后中的價值。
雖然酸性磷酸酶和前列腺特異性抗原(PSA)水平經(jīng)治療后下降，復(fù)發(fā)時升高，PSA是監(jiān)測癌腫進(jìn)展和對治療反應(yīng)的最敏感的指標(biāo)。然而，由于PSA在30%～50%的良性前列腺增生病人(根據(jù)前列腺大小和梗阻程度)及25%～92%的前列腺癌病人(根據(jù)腫瘤大小)均中度升高，故在早期發(fā)現(xiàn)和疾病分期中的作用尚待評估。PSA水平明顯升高提示腫瘤包膜外蔓延或發(fā)生轉(zhuǎn)移。更新的測定游離抗原與結(jié)合抗原比值的方法可以減少無癌腫病人的活檢次數(shù)。www.med126.com
直腸指檢時捫及石樣硬塊或結(jié)節(jié)前列腺提示惡性，必須與肉芽腫性前列腺炎，前列腺結(jié)石或其他較不常見的前列腺疾病相鑒別。但是直腸指檢正常的前列腺并不能排除癌腫。
預(yù)后和治療
很多病人可能獲得長期的局部控制，甚至治愈。但其可治性受到很多因素比如腫瘤分級，分期及治療前的PSA水平，甚至在臨床為局部前列腺癌的病人。腫瘤級別低，局限在器官內(nèi)的病人的生存率實質(zhì)上與無前列腺癌的相當(dāng)年齡組一致。一些有局部前列腺癌的老年病人，特別是分化好的，可能無需治療(例如予以觀察)，因為其他原因死亡危險性超過前列腺癌。但大多數(shù)病人選擇根治性前列腺切除術(shù)或放療。對于年齡較輕的病人，根治性前列腺切除術(shù)可能最理想，可獲長預(yù)期壽命，他們發(fā)生尿失禁的危險性最小(約2%)。約50%的病人能保持勃起功能(如至少能保留一處神經(jīng)血管叢)。放療可有相似結(jié)果，特別在治療前PSA水平低的病人。標(biāo)準(zhǔn)的外放射療法一般在7周內(nèi)給予70Gy(7000rad)的照射量。三維技術(shù)可安全地增加照射量達(dá)80Gy(8000rad)，初步資料表明局部控制率較高。間質(zhì)照射(植入放射性籽)是否具有同樣的療效尚待評估。
無癥狀的晚期的局部前列腺癌或發(fā)生轉(zhuǎn)移的病人采用激素療法，聯(lián)合或不聯(lián)合放療輔助有益。激素療法很少使用外源性雌激素，它具心血管和血栓栓塞性并發(fā)癥的危險。雙側(cè)睪丸切除或用促黃體激素釋放激素的興奮劑可使血清睪丸酮同樣的下降。有的病人加用抗雄激素以阻斷總的雄激素有益。有癥狀性骨轉(zhuǎn)移的病人，局部放療常是姑息性的。激素?zé)o效的前列腺癌尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方法；正在研究的細(xì)胞毒藥物和生物制劑可能有姑息作用，延長生存。但是他們較之單用皮質(zhì)激素的優(yōu)越性未得到證實。
