2016年度中級主管護(hù)師職稱考試《答疑周刊》第22期

呼吸系統(tǒng) 肺部體征

慢性支氣管炎 醫(yī),學(xué).全在.線搜集.整理  m.bhskgw.cn

急性發(fā)作期可在肺底聞及散在的干、濕啰音，咳嗽、咳痰后啰音可消失。喘息型患者呼氣延長，伴哮鳴音。

慢性阻塞性肺氣腫

早期僅有慢性支氣管炎體征。典型肺氣腫病人的胸廓呈桶狀；呼吸運(yùn)動減弱，兩側(cè)語顫減低，叩診過清音，肺下界及肝濁音界下移，心濁音界縮小，肺底移動度減少，兩肺肺泡呼吸音減弱，呼氣延長，有干、濕啰音�；颊吆粑�費(fèi)力，兩肩高聳，輔助呼吸肌參與呼吸。

支氣管哮喘

發(fā)作時雙肺呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛哮鳴音，呼氣音延長，但當(dāng)哮喘非常嚴(yán)重時或輕度哮喘時，哮鳴音可不出現(xiàn)，后者稱為寂靜胸（silent chest)。嚴(yán)重哮喘病人可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動和發(fā)紺。非發(fā)作期體檢可無異常。

慢性肺源性心臟病

肺、心功能代償期

有不同程度發(fā)紺和肺氣腫的體征。偶有干、濕啰音，心音遙遠(yuǎn)，P2＞A2，三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音或劍突下心臟搏動增強(qiáng)，提示右心室肥大。部分病人因肺氣腫使胸腔內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，可有頸靜脈充盈。

肺、心功能失代償期（包括急性加重期)

1.呼吸衰竭 ①癥狀：呼吸困難加重、夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)；②體征：明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時可有視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。因高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張的表現(xiàn)，如皮膚潮紅、多汗。

2.右心衰竭 ①癥狀；氣促更明顯，心悸，以及消化道淤血癥狀，如食欲減退、腹脹、惡心等；②體征：發(fā)紺更明顯，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。體循環(huán)淤血的體征，如頸靜脈怒張、肝大且有壓痛、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫、重者可有腹水。少數(shù)病人可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭的體征。

支氣管擴(kuò)張癥

早期可無異常肺部體征。典型變化為病變部位持續(xù)存在濕啰音，部分病人有杵狀指（趾)、貧血。如合并肺炎、肺膿腫、肺氣腫等則出現(xiàn)相應(yīng)的體征 醫(yī),學(xué).全在.線搜集.整理  m.bhskgw.cn。

肺炎

早期肺部無明顯異常體征。肺實(shí)變時，觸覺語顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽診聞及支氣管肺泡呼吸音或管狀呼吸音等實(shí)變體征。消散期可聞及濕啰音。心率增快，有時心律不齊。

支原體肺炎

體征多不明顯，與X線征不相稱�？捎蟹尾扛伞�濕啰音，無管狀呼吸音。

肺結(jié)核

多數(shù)無陽性體征。干酪樣肺炎時，可有實(shí)變體征。結(jié)核性胸膜炎有胸腔積液體征。

肝癌

1.實(shí)驗(yàn)室檢查 甲胎蛋白（AFP)測定：對診斷肝細(xì)胞癌有相對專一性，陽性率約為70%，是目前診斷原發(fā)性肝癌最常用、最重要的方法。

2.影像學(xué)檢查 B型超聲檢查：能發(fā)現(xiàn)直徑為2～3cm或更小的病變，診斷正確率可達(dá)90%，是目前肝癌定位檢查中首選的一種方法。

CT和MRI檢查：可檢出直徑1.0cm左右的小肝癌，診斷符合率達(dá)90%以上。

3.肝穿刺活組織檢查 多在B超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢，具有確診的意義。肝血管瘤禁止采用該項(xiàng)檢查。

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糖尿病輔助檢查

1.尿糖測定 尿糖陽性可為糖尿病判斷提供重要線索。

2.血糖測定 空腹及餐后2h血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)。餐后2小時血糖＞11.1mmol／L和（或)空腹血糖＞7.Ommol／L即可診斷為糖尿病 醫(yī),學(xué).全在.線搜集.整理  m.bhskgw.cn。

3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT) 適用于有糖尿病可疑而空腹或餐后血糖未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者。試驗(yàn)于清晨進(jìn)行，禁食至少10小時。試驗(yàn)日晨空腹取血后成人口服葡萄糖水（75g葡萄糖粉溶于250ml水中)，在5分鐘內(nèi)服下。服后30、60、120和180分鐘時取靜脈血測血糖。

4.糖化血紅蛋白測定 糖化血紅蛋白測定可反映糖尿病病人近2～3個月內(nèi)血糖總的水平。也為糖尿病病人近期病情監(jiān)測的指標(biāo)。

5.血漿胰島素和C肽測定 有助于了解胰島β細(xì)胞儲備功能。

空腹及餐后2h血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)。

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【呼吸系統(tǒng)疾病X線改變】整理如下：

慢性支氣管炎

X線檢查 可見肺紋理增多、紊亂，兩下肺較明顯。肺氣腫時，兩肺透亮度增加，肋間隙增寬。

慢性肺源性心臟病

X線檢查 除肺、胸基礎(chǔ)疾患的X線征象外，尚有肺動脈高壓和右心室肥大的征象。如右下肺動脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm其橫徑與氣管橫徑比值≥1.07；肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm；中央動脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)，形成“殘根”征；右心室增大征，皆為診斷慢性肺心病的主要依據(jù)。

支氣管擴(kuò)張癥

X線檢查 可見一側(cè)或雙側(cè)下肺紋理增多或增粗，典型者可見不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影，感染時陰影內(nèi)可有液平面。高分辨率CT檢查可顯示管壁增厚的柱狀擴(kuò)張或成串成簇的囊性改變，目前已是主要診斷方法。

肺炎鏈球菌肺炎

X線胸片 早期肺紋理增多或受累肺段、肺葉稍模糊。病情發(fā)展，肺段或肺葉出現(xiàn)淡薄、均勻陰影，實(shí)變期可見大片均勻致密的陰影。消散期，炎性浸潤逐漸吸收可有片狀區(qū)域吸收較快而呈“假空洞”征，一般起病3～4周后才完全消散。

肺炎支原體肺炎

肺部X線分為4種改變：1)肺門陰影增濃為突出表現(xiàn)；2)支氣管肺炎改變；3)間質(zhì)性肺炎改變；4)均一的實(shí)變影。

哮喘

X線檢查 哮喘發(fā)作時兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。并發(fā)感染時，可見肺紋理 增加和炎性浸潤陰影。

胸部X線檢查是早期診斷肺結(jié)核的主要方法。

原發(fā)性氣胸常規(guī)X線檢查，肺部無顯著病變，但在胸膜下（多在肺尖部)可有肺大泡，一旦破裂所形成的氣胸稱為原發(fā)性氣胸。

X線檢查是診斷氣胸的重要方法。X線胸片可見患側(cè)透光度增強(qiáng)，內(nèi)無肺紋理，肺被壓向肺門，呈高密度影，外緣呈弧形或分葉狀。如胸腔有積液或積血，可見氣液平面。

急性呼吸窘迫綜合征

X線胸片 早期可無異常，或呈輕度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的肺紋理增多。繼之 出現(xiàn)斑片狀以至融合成大片狀的浸潤陰影，大片陰影中可見支氣管充氣征。其演變過程符合 肺水腫的特點(diǎn)，快速多變；后期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化的改變。

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【潰瘍輔助檢查輔助檢查】

1.胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查 是確診消化性潰瘍的首選檢查方法，是評定潰瘍的活動程度、有無惡變以及療效的最佳方法，并能通過活檢管道取活體組織作病理檢查。

2.X線鋇餐檢查 適用于胃鏡檢查有禁忌或者不接受胃鏡檢查者，發(fā)現(xiàn)龕影是診斷潰瘍的直接證據(jù)，對潰瘍有確診價值；局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球部變形均為間接征象，僅提示有潰瘍的可能。

3.幽門螺桿菌檢查 因?yàn)榇隧?xiàng)檢查對消化性潰瘍治療方案的選擇有指導(dǎo)意義，已將該檢查列為消化性潰瘍診斷的常規(guī)檢查項(xiàng)目。采用活體組織做尿素酶試驗(yàn)，細(xì)菌培養(yǎng)，組織涂片等侵入性方法，還有13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)、糞便幽門螺桿菌抗原檢測及血清學(xué)檢查等非侵入性方法。

4.胃液分析 胃潰瘍病人胃酸分泌正�；蛏缘�，十二指腸潰瘍胃酸分泌過多。一般僅在疑有促胃液素瘤時作鑒別診斷用。

5.大便隱血試驗(yàn) 活動期消化性潰瘍常有少量滲血，大便隱血試驗(yàn)呈陽性，但應(yīng)注意排除假陽性。

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【肺結(jié)核檢查】

輔助檢查

1.痰結(jié)核菌檢查 是確診肺結(jié)核最特異的方法。痰菌陽性說明病灶是開放的，具有傳染性。

2.影像學(xué)檢查 胸部X線檢查是早期診斷肺結(jié)核的主要方法。肺部CT檢查可發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病灶，了解病變范圍，幫助鑒別肺部病變。

3.結(jié)核菌素試驗(yàn) 測定人體是否受過結(jié)核菌感染。目前多采用PPD。通常取0.1ml，即5結(jié)素單位（TU)于左前臂屈側(cè)中、上1/3交界處作皮內(nèi)注射，注射后48～72小時測量皮膚硬結(jié)的直徑，小于5mm為陰性，5～9mm為弱陽性，10～19mm為陽性，20mm或不足20mm出現(xiàn)水皰、壞死為強(qiáng)陽性。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性僅表示曾有結(jié)核感染，并不一定患病。若呈強(qiáng)陽性，常提示活動性結(jié)核病。結(jié)核菌素試驗(yàn)對嬰幼兒的診斷價值大于成人，因年齡越小，自然感染率越低。3歲以下強(qiáng)陽性反應(yīng)者，應(yīng)視為有新近感染的活動性結(jié)核病，須予治療。

結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性反應(yīng)除提示沒有結(jié)核菌感染外，還見于人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)暫時受抑制情況，如麻疹、百日咳、嚴(yán)重結(jié)核病、各種危重病人、營養(yǎng)不良、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者和老年人。

4.纖維支氣管鏡檢查 對本病診斷和鑒別診斷有重要價值。

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【系統(tǒng)性紅斑狼瘡】最有意義的實(shí)驗(yàn)室檢查是抗雙鏈DNA抗體陽性。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查自身抗體

①抗核抗體（ANA)敏感性為95％，但特異性差；

②抗雙鏈DNA（ds-DNA)抗體特異性高達(dá)95％，敏感性僅70％，對確診SLE和判斷狼瘡的活動性參考價值大，本抗體滴度高者常有腎損害；

③抗Sm抗體特異性高，但敏感性較低。

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【腎病綜合征診斷依據(jù)】

（1)尿蛋白大于3.5g/d；（2)血漿白蛋白低于30g/L；（3)水腫；（4)高脂血癥。其中（1)（2)兩項(xiàng)為診斷所必需。

（一)尿常規(guī)：尿中除有大量蛋白外可有透明管型或顆粒管型有時也可有脂肪管型Ⅱ型：離心尿紅細(xì)胞＜10個/HP；Ⅱ型＞10個/HP

（二)選擇性蛋白尿及尿中C3FDP測定：Ⅰ型為選擇性蛋白尿尿C3及FDP值正常Ⅱ型為非選擇性蛋白尿尿C3及FDP值往往超過正常

（三)血生化檢查：除血漿總蛋白降低外白/球可倒置血膽固醇Ⅰ型增高Ⅱ型可不增高

（四)血沉增速：常為40-80mm/h,血沉增速多與浮腫相平行

（五)蛋白電泳：α2或β可明顯增高α1γ球蛋白多數(shù)較低

（六)腎功能檢查：Ⅰ型正常Ⅱ型有不同程度的異常

（七)腎活體組織檢查：可通過超微結(jié)構(gòu)及免疫病理學(xué)觀察以提供組織形態(tài)學(xué)依據(jù)

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