南方醫(yī)科大學(xué)教案首頁
| 授課教師 | 劉靖華 | 課程名稱 | 課次編號(hào) | 3~5 | ||
| 授課時(shí)間 | 2005.4.6 | 授課年級(jí) | 臨床二教班 | 授課方式 | 理論 | |
| 授課內(nèi)容 | 肝功能不全 | 學(xué)時(shí)數(shù) | 3 | |||
| 教材或主要參考書 | 1． 金惠銘、王建枝主編，《病理生理學(xué)》（第六版)，人民衛(wèi)生出版社。 2． 肖獻(xiàn)忠主編，《病理生理學(xué)》，高等教育出版社。 3． 趙克森，金麗娟主編，《病理生理學(xué)》，人民軍醫(yī)出版社。 4． Kaufman CE, McKee PA. Essentials of Pathophysiology. Lippincott Williams & Wilkins. 5． 姚泰主編，《生理學(xué)》，第六版，人民衛(wèi)生出版社出版。 6． 王迪潯，金惠銘主編，《人體病理生理學(xué)》（第二版)，人民衛(wèi)生出版社。 7． Copstead LE, Banasik J. Pathophysiology. W.B. Saunders Company; 3rd Bk&Cdr edition. | |||||
| 教學(xué)目的與要求： 掌握：肝功能不全、肝腎綜合征的概念，肝性腦病的概念和發(fā)病機(jī)制。 熟悉：肝性腦病發(fā)生的基礎(chǔ)和誘發(fā)因素。 了解：肝性腦病的原因分類和治療，肝腎綜合征的發(fā)病機(jī)制。 | ||||||
| 大體內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法： 用3個(gè)學(xué)時(shí)（共120分鐘)分一次半課完成理論課教學(xué) 以教員主講為主，教學(xué)方法為電腦幻燈演示 | ||||||
| 教學(xué)重點(diǎn)，難點(diǎn)： 1.肝性腦病的概念——神經(jīng)精神綜合征； 2.肝性腦病發(fā)病機(jī)制各學(xué)說：何種毒物？來源？作用？ （氨中毒學(xué)說，假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說，氨基酸失衡學(xué)說，GABA學(xué)說等) 3.肝腎綜合征的概念 | ||||||
| 教研室意見： （教學(xué)組長簽名) （教研室主任簽名) 年 月 日 | ||||||
| 第十五章 肝功能不全 第一節(jié) 概 述 一、 簡述肝臟正常生理功能 肝臟的主要功能：1. 分泌（膽紅素) 2. 合成（凝血因子、白蛋白) 3. 生物轉(zhuǎn)化（解毒功能) 二、 肝臟疾病的常見原因和機(jī)制 生物性因素； 理化性因素； 遺傳性因素； 免疫性因素； 營養(yǎng)性因素 三、 肝功能不全的概念 各種病因嚴(yán)重?fù)p害肝細(xì)胞，使其代謝、分泌、合成、解毒、免疫等功能嚴(yán)重障礙，機(jī)體可出現(xiàn)黃疸、出血、感染、腎功能障礙及肝性腦病等臨床綜合征，稱肝功能不全（hepatic insufficiency) 肝功能不全→肝功能衰竭→肝性腦病 四、 肝功能不全時(shí)肝細(xì)胞損害和肝功能障礙的主要表現(xiàn) 代謝障礙：糖、蛋白質(zhì) 水、電解質(zhì)代謝紊亂 膽汁分泌和排泄障礙 生物轉(zhuǎn)化功能障礙 第二節(jié) 肝性腦病 一、概 述 1．什么是昏迷？ 意識(shí)喪失，神經(jīng)反射減弱或消失 (與暈厥、頭昏等鑒別) 2．維持人意識(shí)清醒的條件是什么？ 大腦皮層功能正常 腦干上行激活系統(tǒng)（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，乙酰膽堿遞質(zhì)系統(tǒng))功能正常 病人發(fā)生昏迷，說明上述功能發(fā)生障礙 3．肝性腦病的概念： 繼發(fā)于急性肝功能衰竭或嚴(yán)重慢性實(shí)質(zhì)性肝臟疾病的一種精神和神經(jīng)綜合癥。臨床上又稱肝昏迷。（書本中的慢性肝功能衰竭與嚴(yán)重慢性實(shí)質(zhì)性肝臟疾病沒有明顯的界限) 肝性腦病的表現(xiàn)：先有精神、神經(jīng)癥狀，最后才發(fā)展為昏迷。 性格→行為→智能→意識(shí)（昏睡)→昏迷 精神癥狀：性格改變，欣快感，健忘，煩躁，注意力不集中，哭笑無常。 神經(jīng)體征：運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，撲翼樣震顫，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，大腦僵直。
二、肝性腦病的原因與分型 分型：急性（內(nèi)源性)—爆發(fā)性、亞爆發(fā)性肝炎、中毒性肝炎（如毒蘑菇中毒)等 慢性復(fù)發(fā)型肝性腦病（外源性)—肝硬化、肝癌、肝硬化門體分流術(shù)后等 決定肝功能的兩個(gè)因素： 1. 肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的數(shù)量（再生能力旺盛)—再生能力減退可能由于：血液中有抑制肝細(xì)胞再生的的因子；或：由于長期反復(fù)肝細(xì)胞壞死。 2. 肝臟的血液循環(huán)供應(yīng)（血管分流可導(dǎo)致血供異常) 三、肝性腦病的發(fā)病機(jī)制 肝性腦病的發(fā)生機(jī)制：肝臟不能清除血液中的有毒代謝產(chǎn)物；門腔靜脈間有手術(shù)分流或自然形成的側(cè)枝循環(huán)，使門靜脈血中的有毒物質(zhì)繞過肝臟，進(jìn)入體循環(huán)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)能障礙。 肝功損傷 ↓ 肝細(xì)胞物質(zhì)代謝障礙，解毒功能減退 ↓ 有毒物質(zhì)入腦，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制 闡明發(fā)病機(jī)制就必須回答以下問題： 1.什么毒物？ 2.怎樣產(chǎn)生（肝性腦病時(shí)為什么會(huì)增多？) 3.如何作用于中樞執(zhí)業(yè)獸醫(yī)神經(jīng)系統(tǒng)，引起昏迷？ 已發(fā)現(xiàn)有幾種毒物參與肝性腦病的發(fā)生，因此有幾種學(xué)說。 （一)氨中毒學(xué)說 血氨升高®肝性腦病 * 什么是血氨：血液內(nèi)NH3（氨)和NH4+（銨)濃度的總和。 * 正常血氨濃度： <59 mmol/L(100mg/dl) * 氨的正常代謝： 肝病時(shí)血氨為什么會(huì)增加？ 1．肝功能不全時(shí)： l 產(chǎn)氨增加： 外源性（腸道)產(chǎn)氨增加：肝功不全時(shí)，可有：上消化道出血、腸道未消化蛋白增多、腸道細(xì)菌生長活躍、合并腎衰時(shí)有氮質(zhì)血癥，血中尿素含量增加 內(nèi)源性產(chǎn)氨增多： 腎臟： NH3+H+—→NH4+，依賴一定濃度的H+ 抑制碳酸酐酶®H+產(chǎn)生減少 肌肉： 肝功能不全，肌肉震顫，腺苷酸分解增強(qiáng)，產(chǎn)氨增多 l 清除不足： 鳥氨酸循環(huán)受阻（ATP供給不足，酶活性下降) 側(cè)枝循環(huán)建立， NH3直接入血 2．氨對(duì)腦的毒性作用 氨在血中的存在形式：NH3¬®NH4+，以離子形式為主，游離氨僅占1%。當(dāng)NH3增加時(shí)，脂溶性的NH3易于透過血腦屏障，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 1) NH3干擾腦的能量代謝： 2) 對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞膜有直接抑制作用：與K+競(jìng)爭(zhēng)，干擾細(xì)胞膜Na+-K+依賴性ATP酶的作用 3) 影響腦內(nèi)正常神經(jīng)遞質(zhì)的生成和平衡 4) 刺激大腦邊緣系統(tǒng)（主要是海馬、杏仁核部位)，影響情緒。 4．存在的問題是：氨中毒學(xué)說不能完全解釋肝性腦病的發(fā)病。 1) 20%肝性腦病病人血氨正常；血氨高的病人不一定發(fā)生腦病 2) 昏迷程度與血氨濃度無關(guān) 3) 血氨升高的昏迷病人在血氨恢復(fù)后昏迷無改善 4) 暴發(fā)性肝炎病人的血氨水平與其臨床昏迷表現(xiàn)無相關(guān)性 （二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)突觸部位正常神經(jīng)遞質(zhì)：去甲腎上腺素、多巴胺 兒茶酚胺 合成：腦內(nèi)完成 作用：調(diào)節(jié)行為、情緒和運(yùn)動(dòng)，屬興奮性神經(jīng)遞質(zhì) 1．肝性腦病時(shí)的假性神經(jīng)遞質(zhì)：羥苯乙醇胺、苯乙醇胺 2．假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生 產(chǎn)生：苯乙胺和酪胺未經(jīng)肝臟處理經(jīng)血入腦，羥化而成。 3．毒性：與兒茶酚胺結(jié)構(gòu)相似，但生物效應(yīng)微弱。 4．正常神經(jīng)遞質(zhì)合成減少 （三)血漿氨基酸代謝失衡學(xué)說 1．芳香族氨基酸含量升高，支鏈氨基酸含量下降（假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的延伸) 肝病時(shí)清除減少 芳香族氨基酸↑ 二者競(jìng)爭(zhēng)，AAA失敗 肝病時(shí)胰島素滅活少，促使BCAA進(jìn)入肌肉：支鏈氨基酸↓ 2．色氨酸與肝性腦�。荷彼幔ㄒ彩且环N芳香族氨基酸)↑ 5-羥色胺↑（也屬一種假性神經(jīng)遞質(zhì)，取代去甲腎上 腺素，起抑制性神 經(jīng)遞質(zhì)的作用) （四)g-氨基丁酸學(xué)說 １．毒物：g-氨基丁酸（GABA)：抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，正常時(shí)由神經(jīng)原細(xì)胞產(chǎn)生， 血中GABA不能或極少通過血腦屏障。 ２．肝病時(shí)腦內(nèi)GABA為什么會(huì)增加？ 肝臟不能清除GABA，血中濃度增加 血腦屏障對(duì)GABA通透性增加 GABA高親和力受體和結(jié)合位點(diǎn)均增加 ３．作為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，GBBA作用的增強(qiáng)將導(dǎo)致CNS的功能抑制。 四、肝性腦病的發(fā)病基礎(chǔ)和誘發(fā)因素 １．發(fā)病基礎(chǔ) 1) 肝臟疾病引發(fā)的各種改變導(dǎo)致了血腦屏障功能的下降 ａ．LPS、缺氧、腦血流減少，損傷血管內(nèi)皮和星型膠質(zhì)細(xì)胞 ｂ．膽酸為表面活性劑，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞膜 ｃ．毒物抑制Na+-K+-ATP酶活性 ｄ．毒物直接損害內(nèi)皮和星型膠質(zhì)細(xì)胞 2) 負(fù)氮平衡：蛋白質(zhì)分解增多，芳香族氨基酸和氨生成增多 3) 酸堿平衡紊亂：酸中毒可改變血腦屏障的通透性 堿中毒使NH4+形成減少 ２．肝性腦病的誘發(fā)因素 在有肝功能嚴(yán)重障礙的前提下，某些情況的出現(xiàn)可誘發(fā)肝性腦病。 1) 上消化道出血 血液進(jìn)入消化道，經(jīng)細(xì)菌作用生成大量氨； 出血造成低血容量、缺氧、休克，損害肝、腦、腎功能，促進(jìn)尿素的腸肝循環(huán)。 2) 利尿劑 降低血容量，損害腎功能，造成低鉀性鹼中毒，利于氨的生成與吸收。 3) 藥物使用不當(dāng)，增加腦的敏感性 4) 感染 肝實(shí)質(zhì)損傷加重；分解代謝增強(qiáng)，氨的產(chǎn)生增多；腦能量消耗，敏感性增加。 5) 其它：攝入m.bhskgw.cn/zhuyuan/過量蛋白質(zhì)，腸內(nèi)產(chǎn)氨增加； 腎衰：排氨和尿素減少； 便秘：氨和其它含氮物質(zhì)產(chǎn)生和吸收增加 五、肝性腦病的防治原則 １．避免誘發(fā)因素 ２．針對(duì)各種學(xué)說，降低有毒物質(zhì)的產(chǎn)生，促進(jìn)排泄，補(bǔ)充正常介質(zhì) ３．改善肝細(xì)胞功能 第三節(jié) 肝腎綜合征
一、肝腎綜合征的概念： hepatorenal syndrome, HRS 是指肝硬化失代償期和急性重癥肝炎時(shí)，繼發(fā)于肝功能衰竭基礎(chǔ)上的功能性腎功能衰竭，也稱肝性腎功能衰竭。 二、發(fā)病機(jī)制：不完全清楚，與腎血管收縮關(guān)系較大 與腎血管收縮有關(guān)的因素： 腎交感神經(jīng)張力增高 RAA系統(tǒng)激活 激肽系統(tǒng)活動(dòng)異常 前列腺素、白三烯的作用 內(nèi)皮素-1 內(nèi)毒素血癥 假性神經(jīng)遞質(zhì)的作用 | 10 min 30 min 10 min 20 min 20 min 30 min |
