第十一章 外科休克
目的要求
1、 了解休克的概念及外科休克常見(jiàn)原因。
2、 熟悉休克產(chǎn)生的病理生理。
3、 掌握休克的診斷及治療原則。
知識(shí)要點(diǎn)
休克（Shock)是一個(gè)多種病因引起，最終共同以有效循環(huán)血量減少，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的一組綜合征。外科休克主要指外科疾病引起的休克，常見(jiàn)有失血性休克、損傷性休克和感染性休克。
【采集病史】
問(wèn) 診
（一) 詢(xún)問(wèn)有無(wú)引起休克的病因，如失血、失液、創(chuàng)傷和感染。
（二) 病員有無(wú)循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如心悸、口渴、少尿。
查 體
（一) 注意生命體征改變。
（二) 注意表情、神智改變。
（三) 外周組織循環(huán)灌注情況，如毛細(xì)血管充盈度、肢體溫度、淺靜脈有無(wú)萎陷。
輔助檢查
（一) 一般檢查
1、血常規(guī)，2、尿常規(guī)
（二) 生化檢查肝功，腎功，電解質(zhì)，凝血因子。
（三) 血?dú)夥治?/p>
（四) 其他特殊檢查
1、 血培養(yǎng)，2、三P試驗(yàn)
【診斷要點(diǎn)】
（一) 有明確導(dǎo)致休克的病因。
（二)生命體征改變：體溫升高或測(cè)不出，脈率增快，休克指數(shù)>1.0—1.5，如果> 2.0示嚴(yán)重休克；呼吸增快，血壓下降，脈壓差縮小，一般收縮壓<90mmHg，脈壓<20mmHg。
（三) 一般情況：精神欠佳，對(duì)外界刺激反應(yīng)遲鈍，表情淡漠、煩躁不安或嗜睡。
（四) 外周組織灌注表現(xiàn)：
1、 體溫下降，四肢濕冷，出血性休克其口唇、眼瞼蒼白，感染性休克出現(xiàn)紫紺。
2、 毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)一秒以上，輕壓指甲和口唇可以看出。
3、 尿量下降：這是反應(yīng)腎灌注指標(biāo)，一般尿量<25ml/h。
（五)特殊監(jiān)測(cè)
1、 中心靜脈壓（CVP)：正常值為0.49—0.98KPa（5—10cmH2O)，<0.49KPa 示血容量不足。
2、 毛細(xì)血管楔壓（PCWP)：正常值為0.8—2KPa（6—15mmHg)與左心房?jī)?nèi)壓接近，PCWP低于正常值示血容量不足。
3、 動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓（PaO2)正常值10.7—13KPa（80—100mmHg)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2)正常值4.8—5.8 住院醫(yī)師KPa（36—44 mmHg)，PaO2降低和PaCO2增高均提示肺換氣不足，如果PaCO2降低則多提示過(guò)度換氣致呼吸性堿中毒，同時(shí)監(jiān)測(cè)PH，堿剩余（BE)、緩沖堿（BB)和標(biāo)準(zhǔn)重碳酸鹽（SB)均有助了解酸堿平衡代謝情況。
4、 DIC的監(jiān)測(cè)：血小板記數(shù)低于80×109/L；凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)了3秒以上；血漿纖維蛋白原低于1.5g/L；3P（血漿魚(yú)精蛋白副凝)試驗(yàn)陽(yáng)性；血涂片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)2％。以上5項(xiàng)中三項(xiàng)以上異常結(jié)合臨床出血傾向即可診斷。
【治療】
（一)應(yīng)急治療
1、 保持呼吸道通常。
2、 取頭、軀干抬高20—30°,下肢抬高15—20°體位。
3、 盡快建立靜脈輸液通道。
4、 創(chuàng)傷應(yīng)制動(dòng)，出血應(yīng)止血。
（二)補(bǔ)充血容量：根據(jù)中國(guó)衛(wèi)生人才網(wǎng)血壓、尿量、CVP等指標(biāo)監(jiān)測(cè)快速補(bǔ)液，補(bǔ)液原則：需多少補(bǔ)多少；先補(bǔ)晶體，后補(bǔ)膠體；先鹽后糖；補(bǔ)液速度先快后慢。
（三)去除病因：外科休克多存在用手術(shù)處理原發(fā)病變，如內(nèi)臟大出血、消化道穿孔、絞窄性腸梗阻、化膿性膽管炎等。一般應(yīng)積極抗休克的同時(shí)施行手術(shù)。
（四)糾正酸中毒：休克病人多數(shù)存在不同程度酸中毒，但休克早期不需要使用堿性藥，嚴(yán)重休克可先靜脈滴注5％碳酸氫鈉150—200ml，然后再根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整用量。
（五)血管活性藥物的應(yīng)用：用藥目的是提高組織灌流量。
多巴胺具有興奮α、β1和多巴胺受體作用，小劑量可增強(qiáng)心肌收縮力和增加心輸出量，并擴(kuò)張內(nèi)臟血管，尤其選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈，改善腎灌注，抗休克主要采取這種作用。常用40—60ml加入5％葡萄糖液250ml緩滴。
間羥胺（阿拉明)是間接興奮α、β受體，常用10—20mg加入5％葡萄糖液100ml靜滴。
2、 血管擴(kuò)張劑：常用酚妥拉明和阿托品、山莨菪堿。
酚妥拉明是α受體阻滯劑，能解除小血管收縮和微循環(huán)淤滯，增強(qiáng)左心室收縮力，一般用0.1—0.5mg/Kg加入5％葡萄糖液100ml靜滴。
山莨菪堿（人工合成654-2)：可對(duì)抗乙酰膽堿所致平滑肌痙攣使血管擴(kuò)張，抑制花四烯酸而降低白三烯、前列腺素釋放。劑量40—80mg/h，根據(jù)病情調(diào)節(jié)。
3、 強(qiáng)心藥：常用西地蘭，它可增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率。一般在補(bǔ)液充分，CVP>15cmH2O，而動(dòng)脈壓仍低時(shí)使用，劑量0.4mg靜脈緩?fù)啤?/p>
（六)腎上腺皮質(zhì)激素：多用于嚴(yán)重的創(chuàng)傷和感染性休克，具有抗炎、抗毒、抗休克、穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體膜作用。常用地塞米松0.5—1.5mg/Kg加入葡萄糖液靜滴。
（七)抗感染：使用抗生素應(yīng)早期、聯(lián)合、足量的原則，尤其對(duì)感染性休克更是重要。
（八)對(duì)癥治療：如果出現(xiàn)DIC應(yīng)用肝素1.0mg/Kg，6小時(shí)一次抗凝治療。ATP和鈣通道阻斷劑硝苯地平等可保護(hù)細(xì)胞功能。嗎啡類(lèi)拮抗劑納絡(luò)酮可改善組織灌注。阻止和清除氧自由基、花四烯酸的藥物皮質(zhì)激素、輔酶Q10、阿司匹林等。
思考題
1、 休克的監(jiān)測(cè)措施有哪些？
2、 休克的診斷要點(diǎn)與治療措施？
（萬(wàn)禮儀)
