第十章 外科病人的輸液、輸血
目的和要求
1、掌握外科病人最常見的水、電解質(zhì)、酸堿平衡失衡的診斷、治療。
2、掌握外科病人體液失調(diào)的綜合防治，
3、掌握輸液計劃的制定。
4、了解輸血的適應(yīng)癥和并發(fā)癥。
實習(xí)內(nèi)容
第一節(jié) 概述
水、電解質(zhì)和酸堿平衡是保持人體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定，進(jìn)行正常物質(zhì)代謝的基本保證。創(chuàng)傷、手術(shù)以及許多外科疾病均可導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)，處理這些失調(diào)成為外科疾病治療中的一個重要內(nèi)容。
人體通過腎臟排尿、消化道食物攝入、皮膚蒸發(fā)、肺呼吸等途徑影響水和電解質(zhì)的攝入與排泄。正常成人每天水、電解質(zhì)生理需要量約為，水：2000～2500ml、NaCl：4～5g、KCl：3～4g。
體液的調(diào)節(jié)是在神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)下實現(xiàn)的。腎臟是維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡最主要的調(diào)節(jié)器官。人體由于疾病、創(chuàng)傷或不正確的治療措施的影響超出了機體的調(diào)節(jié)能力，便會發(fā)生水、電解質(zhì)、酸堿平衡的失調(diào)外科。臨床上最常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)有缺水、失鈉、血鉀紊亂和代謝性酸、堿中毒。
第二節(jié) 常見的水、電解質(zhì)平衡失調(diào)
體液中水和每一種電解質(zhì)成份都有密切關(guān)系，其中鈉離子構(gòu)成細(xì)胞外液滲透微粒的90%，鈉離子的濃度改變直接引起細(xì)胞外液滲透壓的升高和降低，影響水的分布和排泄。因此，水和鈉離子關(guān)系尤為密切，缺水和失鈉常同時存在。細(xì)胞外液中其他離子的濃度改變雖然產(chǎn)生各自的病理生理影響，但因滲透微粒的數(shù)量小，不會造成對細(xì)胞外液滲透壓的影響僅造成成份的失調(diào)如低鉀血癥和高鉀血癥。
（一)缺水與失鈉
由于造成脫水的原因不同，在缺水和缺鈉的程度上各有不同，水和鈉既可按比例喪失，也可缺水多于失鈉或缺水少于失鈉，其臨床表現(xiàn)以及處理亦各不相同。
1、等滲性缺水（Isotonic dehydration)
外科最常見的一種缺水，水和鈉成比例喪失，血清鈉正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓正常，損失的主要為細(xì)胞外液，引起循環(huán)血量減少為特征。
（1)病因：最常用的原因有：①消化液的急性喪失；②體液急性喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)，這些喪失的體液其水、電解質(zhì)成份與細(xì)胞外液基本相同。
（2)臨床表現(xiàn)：同時具有缺水和失鈉的癥狀。病人具有舌干燥、眼窩凹陷、皮膚干燥、松馳等組織間液減少表現(xiàn)。短期內(nèi)喪失量達(dá)體重5%以上，則出現(xiàn)明顯尿少、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)甚或下降等血容量不足的癥狀。同時患者有疲乏、惡心、厭食、嘔吐等缺鈉癥狀。
（3)治療：對等滲性缺水的治療，是針對性地糾正其細(xì)胞外液的減少，靜脈輸入平衡鹽溶液或等滲鹽水，使血容量達(dá)到盡快補充。補充的量常根據(jù)缺水的程度進(jìn)行估計，對已有脈搏細(xì)速，血壓下降等血容量明顯不足癥狀者，估計其喪失量已達(dá)體重5%。
需要指出，等滲鹽水含鈉離子和氯離子均為154mmol/L，等滲性缺水時血清鈉和氯在正常范圍內(nèi)，分別為142mmol/L和103mmol/L，等滲鹽水大量輸入可導(dǎo)致血氯升高，產(chǎn)生高氯性酸中毒。因此，中～重度等滲性脫水的糾正常選用平衡鹽溶液，其電解質(zhì)含量與血漿內(nèi)含量相仿。目前常用的平衡鹽溶液有乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液（1.86%乳酸鈉和復(fù)方氯比鈉溶液之比為1:2)與碳酸氫鈉和等滲鹽水溶液（1.25%碳酸氫鈉和等滲鹽水1:2)兩種。
2、高滲性脫水（Hypertonic dehydration)
雖有水和鈉的同時喪失，但缺水更多，血鈉值高于150mmol/L，細(xì)胞外液滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)、外液量都減少，嚴(yán)重時腦細(xì)胞脫水。
（1)病因：①攝入水分不夠，如食管梗阻。②水分喪失過多，如高熱大汗，大面積燒傷暴露。
（2)臨床表現(xiàn)：以脫水癥狀為突出，口渴明顯。輕度缺水，失水量占體重2～4%，除口渴外，其他癥狀不明顯。中度缺水，失水量占體重4～6%，病人極度口渴外，尿量減少，唇干燥，皮膚失去彈性，眼窩下陷等細(xì)胞外液明顯減少癥狀。重度缺水時除上述表現(xiàn)外，尚出現(xiàn)譫妄、躁狂、高熱、昏迷等腦細(xì)胞脫水、大腦功能障礙表現(xiàn)，其失水量達(dá)體重6%以上。
（3)治療：補給5%葡萄糖液或0.45%氯化鈉溶液。所需補充液體量的估計方法有：
①按失水的程度計算：如中度脫水，其失水量占體重4～6%，每喪失體重的1%，需補約400～500ml，估計需補2000～3000ml。
②根據(jù)血鈉濃度計算：補水量(ml)=[血清鈉測得值（mmol/L)—血鈉正常值（mmol/L)]×體重（kg)×4
計算所得的補水量不宜在當(dāng)日一次輸入，一般先補給一半，余一半視病情進(jìn)展再分次靜滴或口服。
3、低滲性脫水（Hypotonic dehydration)
失鈉多于失水、血Na＋低于135mmol/L，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)細(xì)胞外液減少明顯，嚴(yán)重時腦細(xì)胞內(nèi)低滲腫脹。
（1)病因：①消化液持續(xù)丟失，如反復(fù)嘔吐，長期胃腸減壓或慢性腸梗阻。②大創(chuàng)面的慢性滲液。③應(yīng)用排鈉利尿劑。
（2)臨床表現(xiàn)：以失鈉癥狀為突出，患者疲乏、軟弱無力、惡心、嘔吐、頭暈、視物模糊、無口渴感。失鈉程度加重，血Na＋<130mmol/L，每公斤體重失鈉約0.5g，則細(xì)胞外液明顯減少，除上述癥狀外，患者脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)，尿量減少。血Na＋<120mmol/L，每公斤體重失鈉達(dá)0.75～1.25g；患者的神志淡漠，反射減弱或消失，肌痙攣性抽痛，木僵甚至昏迷等大腦細(xì)胞水腫、腦功能障礙、周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。
（3)治療：靜脈補充含鈉溶液或高滲鹽水，糾正細(xì)胞外液低滲狀態(tài)，補充血容量。一般給予等滲鹽水或2:1液（2分等滲鹽水+1分等滲乳酸鈉液)。若為重度失鈉，出現(xiàn)休克者，應(yīng)先快速補足血容量，早期選用部分高滲鹽水如3～5%氯化鈉溶液，盡快糾正血鈉過低，恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓，使水從水腫的細(xì)胞內(nèi)移出。
低滲性缺水的補鈉量可按以下方法估計：
①按失鈉程度計算：輕度：血鈉<135mmol/L，每公斤失鈉量約0.25～0.5g。中度：血鈉<130mmol/L，每公斤失鈉量約0.5～0.75g。重度：血鈉<120mmol/L，每公斤失鈉量達(dá)0.75～1.25g
②按血鈉下降值計算：補鈉量（g)=[血鈉正常植（mmol/L)－血鈉測得值（mmol/L)]×0.6×體重（kg)÷17。第一日補充計算值1/2，所以60kg成人當(dāng)日補鈉量（g)約等于血鈉正常值—血鈉測得值。
（二)鉀的異常
體內(nèi)鉀總量的98%存在于細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外液的含鉀量共約60mmol，僅占總量2%。腎保鉀作用不明顯，除少尿和無尿外，鉀一般總是不斷地從尿中排出，即使不攝入鉀、腎臟也有排鉀，呈“多進(jìn)多排”、“不進(jìn)也排”。因此，機體容易發(fā)生細(xì)胞外鉀離子代謝紊亂，表現(xiàn)低鉀血癥和高鉀血癥，以前者為常見。
1、低鉀血癥（Hypokalemia)
當(dāng)血清鉀低于3.5mmol/L時，稱為低鉀血癥。
（1)原因：①長期進(jìn)食不足；②從腎臟途徑排出過多：如長期應(yīng)用利尿劑、皮質(zhì)激素等。③從腎外途徑排出過多：嘔吐、腹瀉持續(xù)胃腸減壓等。④鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：輸入大量葡萄糖和胰島素、堿中毒等。
（2)臨床表現(xiàn)：其癥狀主要取決于血鉀降低的程度和速度，臨床表現(xiàn)常被缺水和原發(fā)疾病所掩蓋。
①神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：以肌無力為最早表現(xiàn)，四肢軟弱無力。
②胃腸系統(tǒng)：惡心、厭食、腹脹、腸蠕動減弱甚至消失，出現(xiàn)腸麻痹。
③心血管系統(tǒng)：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。ECG：T波低平、ST段降低、出現(xiàn)Ｕ波。
（3)治療：積極去除病因，恢復(fù)飲食，采用分次、連續(xù)補鉀，邊治療邊觀察。①能口服者盡量口服補充10%氯化鉀10～20ml，每日三次。②不能口服者，宜靜脈補充10%氯化鉀。每日補充4～5g，重者6～8g。靜脈補充氯化鉀需注意：
①見尿補鉀：成人尿量>30～40ml/h可以補鉀；
②濃度適宜：一般低于40mmol/L即3‰；
③速度得當(dāng)：不宜超過20mmol/h；
④總量控制：不超過100～200mmol/d；
⑤連續(xù)補充：由于補鉀量是分次給予，要完全糾正體內(nèi)缺鉀，需連續(xù)3～5天的補充治療。
2、高鉀血癥（Hyperkalemia)
血清鉀超過5.5mmol/L，稱為高鉀血癥
（1)病因：①進(jìn)入體內(nèi)（或血液內(nèi))的鉀量過多；②腎排鉀功能減退；③細(xì)胞內(nèi)鉀的移出：如溶血、組織損傷，以及酸中毒等。
（2)臨床表現(xiàn)：高鉀血癥的臨床表現(xiàn)無特異性，最危險的是可致心博驟停。高鉀血癥尤其血鉀濃度超過7mmol/L，都會有心電圖的異常變化。典型的ECG改變?yōu)椋篢波高尖、QT間期延長、QRS波增寬、PR間期延長。
（3)治療：①嚴(yán)格禁止任何途徑的鉀離子攝入；②排出體內(nèi)鉀離子：可利尿排鉀。對無尿、腎功不全者，可用導(dǎo)瀉，口服陽離子交換樹脂或腹膜和血液透析；③保護(hù)心臟：使用鈣鹽拮抗鉀離子對心臟的毒性作用。糾正酸中毒，靜脈給予5%碳酸氫鈉，促使鉀離子細(xì)胞內(nèi)移。用25%葡萄糖溶液100～200ml，每3～4g糖加1單位胰島素靜滴，每3-4小時一次。
1、低鈣血癥（Hypocalcemia)：血清鈣低于2.0mmol/L稱低鈣血癥。
⑴ 臨床表現(xiàn)：因低鈣，神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)手足搐弱，口周、指（趾)端麻木，針刺感，重者全身肌肉痙攣，腱反射亢進(jìn)。
⑵ 治療：可用10%葡萄糖酸鈣10～20ml或5%氯化鈣10ml靜脈緩慢注射，必要時8～12小時后重復(fù)注射。對需長期治療的病人，可口服鈣劑及補充維生素D，以逐漸減少鈣劑的靜脈用量。
2、低鎂血癥（Hypomagnesemia)：血清鎂低于0.75mmol/L時稱低鎂血癥。
⑴ 臨床表現(xiàn)：低鎂血癥時可出現(xiàn)類似低鈣血癥表現(xiàn)。
⑵ 治療：對長期消化道瘺，慢性腹瀉，長期禁食的病人，出現(xiàn)低鈣血癥表現(xiàn)，經(jīng)用鈣劑無效時，需按低鎂血癥予以糾正。25%硫酸鎂5～10ml肌肉注射或稀釋后靜脈注射。如果出現(xiàn)鎂中毒，應(yīng)立即靜脈注射葡萄糖酸鈣或氯化鈣溶液作為對抗治療。
第三節(jié) 酸堿平衡紊亂
外科臨床以代謝性酸中毒和堿中毒多見，尤其易發(fā)生于急癥病例。
（一)代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)
代謝性酸中毒是外科最常見的酸堿平衡失調(diào)，主要由于體內(nèi)HCO3-原發(fā)性減少所引起。
1、病因：①有機酸產(chǎn)生過多：休克、嚴(yán)重感染、損傷、禁食、饑餓等；②HCO3－丟失過多：嚴(yán)重腹瀉、膽瘺、胰瘺、腸瘺等；③H＋排出障礙：主要見于腎功能不全；④醫(yī)源性因素：長期大量使用酸性藥物。
2、臨床表現(xiàn)：呼吸深快，呼出氣可帶酮味，患者面色潮紅，口唇櫻紅，重度酸中毒者可伴血壓下降，持續(xù)低血壓、神志不清。實驗室檢查：CO2、CP降低、HCO3-降低、PH值下降。
3、治療：①輕、中度代謝性酸中毒（HCO3->16～18mmol/L)，經(jīng)補充液體糾正缺水，�？勺孕屑m正，不必額外應(yīng)用堿性藥物。②重度代謝性酸中毒（HCO3-<10mmol/L)，補充液體的同時應(yīng)用碳酸氫鈉予以糾正。一般根據(jù)酸中毒的嚴(yán)重程度，補給5%NaHCO3溶液。首劑可100～250ml不等，用后2-4小時復(fù)查，根據(jù)結(jié)果決定是否再給予補充以及補給量。邊治療邊觀察、逐漸糾正酸中毒是治療的原則。
（二)代謝性堿中毒
體內(nèi)HCO3-原發(fā)性增多，導(dǎo)致PH值升高，稱為代謝性堿中毒。
1、病因：①體內(nèi)酸性物質(zhì)喪失過多：如幽門梗阻、持續(xù)長期胃腸減壓。②堿性物質(zhì)攝入過多，現(xiàn)已較少見。
2、臨床表現(xiàn)：臨床癥狀往往為原發(fā)疾病所掩蓋，表現(xiàn)無特異性，需仔細(xì)觀察分析，有時呼吸變淺、變慢，可伴低鉀血癥和脫水癥狀。實驗室檢查可見CO2-CP增高、HCO3-升高、PH值上升、血K+、血Cl-降低。
3、治療：去除病因，補充等滲鹽水或葡萄糖鹽水，糾正低鉀血癥、低氯血鉀，必要時可補充鹽酸精氨酸。嚴(yán)重的代謝性堿中毒（HCO3-45～50mmol/L，PH>7.65)，可應(yīng)用稀釋的鹽酸，一般濃度為0.1mol/L或0.2mol/L。
第四節(jié) 水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的綜合診治
（一)體液失調(diào)的診斷
1、多數(shù)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)都能從病史、體征得出初步診斷，因此在判斷這些平衡失調(diào)的類型和程度時必須注意：
⑴ 了解是否存在可導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的原發(fā)病因及其特點。
⑵ 有無水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的癥狀和體征。
⑶ 實驗室檢查：血Na＋、Cl-、Ca＋＋、Mg＋＋、動脈血氣分析等。
2、綜合以上病史、體征及必要的實驗室檢查以確定：
⑴ 是否有體液代謝失調(diào)的存在？
⑵ 血容量是否足夠？
⑶ 是什么性質(zhì)的脫水？
⑷ 是否有酸堿平衡的失調(diào)？
⑸住院醫(yī)師 是否缺K＋？
⑹ 有無缺Ca＋＋或缺Mg＋＋？
（二)綜合防治
1、一個病因往往同時引起水、電解質(zhì)、酸減平衡的多種失調(diào)，在治療和糾正過程中應(yīng)分輕重緩急、依次予以調(diào)整糾正，采取綜合措施進(jìn)行防治。其原則為：
⑴ 控制病因，防止體液的繼續(xù)喪失。
⑵ 補充血容量、保證循環(huán)狀態(tài)良好，恢復(fù)腎、肺等重要臟器的調(diào)節(jié)功能。
⑶ 糾正嚴(yán)重的酸堿平衡失調(diào)。輕、中度的代謝性酸中毒和堿中毒在補足血容量后�？勺孕屑m正，嚴(yán)重者則需給予堿性或酸性藥物補充。
⑷ 補充電解質(zhì)。必須在補充血容量部份糾正酸中毒及尿量增加的基礎(chǔ)上開始補充鉀。
2、液體療法的目的：通過液體的補充，維持病人水、電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正已發(fā)生的平衡失調(diào)，保持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。在制定輸液計劃前須明確：
⑴ 已發(fā)生的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的類型和程度。
⑵ 水和主要電解質(zhì)的正常需要量。
⑶ 病人主要臟器如腎、心、肺等的調(diào)節(jié)功能狀態(tài)。
3、輸液計劃的制定：
⑴ 定量：當(dāng)日的水和電解質(zhì)的補充總量應(yīng)包括生理需要量+額外丟失量+已丟失量（1/2-2/3)三部份。
生理需要量：成人每日生理需要補液總量為2000～2500ml，其中500ml為5%G.N.S，其余為5～10%G.S，另外10%氯化鉀30～40ml。
①額外丟失量：準(zhǔn)確記錄胃腸減壓、膽管引流、嘔吐、腹瀉、大量出汗等丟失量，以丟失液水、電解質(zhì)含量全量補充。
②已丟失量：即患病后機體已經(jīng)丟失的體液量，經(jīng)過病因、臨床癥狀，結(jié)合化驗檢查判斷失水缺鈉的性質(zhì)程度，以及有無酸堿中毒，計算其補充量，對已經(jīng)喪失的量一般于當(dāng)日先補充估計量的一半，余一半在2～3日內(nèi)補回，以防矯枉過正。
⑵ 定質(zhì)：必須首先給予水、鈉的補充，根據(jù)不同情況選用等滲鹽水、平衡液、高滲或低滲鹽水，必要時補充適量膠體溶液，以恢復(fù)血容量，保證循環(huán)良好，主要臟器灌注充分。選用堿性溶液糾正嚴(yán)重的酸中毒。尿量增加(成人尿量>40ml/h)后給予氯化鉀的補充。
⑶ 定速：應(yīng)先快后慢，頭6～8小時補充全天量的1/2，后16小時補充其余1/2量，使血容量不足能在3～4小時得到明顯改善。但老年、嬰幼兒，心肺功能差者應(yīng)適當(dāng)減慢速度。
⑷ 液體次序安排：先晶體后膠體、先濃后淡、先鹽水后糖水，見尿再補鉀。
⑸ 調(diào)整計劃：充分考慮機體自身的調(diào)節(jié)能力，密切觀察病情變化、邊治療邊調(diào)整。在觀察的過程中，應(yīng)特別注意尿量、心率、脈搏、中心靜脈壓變化情況，判斷血容量不足、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂糾正的效果，以調(diào)整液體的總量、速度和成分。
第五節(jié) 輸血
輸血（Bloodtransfusion)包括輸入全血、成份血和血漿增量劑，是治療外傷、失血、感染等疾病引起的血液成份丟失或破壞和血容量降低的重要手段。輸入的多種血液成份能改善循環(huán)，增加血容量和攜氧能力，提高血漿蛋白，增進(jìn)免疫力和凝血功能。輸血雖有治療作用，但應(yīng)當(dāng)注意血液制品也有潛在的危險性，外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)癥，正確選用各種血液制品。
（一)輸血的適應(yīng)癥
1、急性出血：失血量達(dá)總血容量20%或以上（>1000ml)時，需輸注血漿增量劑、全血或濃縮紅細(xì)胞。
2、貧血或低蛋白血癥：輸注濃縮紅細(xì)胞、血漿、濃縮的白蛋白。
3、重癥感染：根據(jù)情況輸注全血、血漿、濃縮粒細(xì)胞等。
4、凝血機制障礙：根據(jù)不同的原發(fā)疾病，輸注凝血因子、血小板、纖維蛋白原或新鮮全血和血漿。
（二)輸血程序與技術(shù)
1、輸血前必須重復(fù)鑒定血型和交叉配血試驗。
2、輸注前須經(jīng)兩人以上全面核對無誤后方可輸用。
3、途徑：輸血途徑有靜脈輸血、動脈輸血等。經(jīng)周圍靜脈輸注是最常用的輸血途徑。
醫(yī)學(xué)檢驗網(wǎng)4、輸注速度：成人一般5～10ml/min，小兒10滴/分鐘左右。年老和心功能較差者應(yīng)以較慢速度輸注。急性大出血時，可加壓快速輸注。
5、血液中一般不應(yīng)加入任何藥物，以免發(fā)生溶血或凝血。
6、血液只能與等滲鹽水或平衡液直接接觸。
7、加強觀察，輸血后血袋保留2小時，以備檢驗復(fù)查。
8、庫藏4℃冷血嚴(yán)禁任意搖晃，以防溶血。
（三)主要并發(fā)癥
1、發(fā)熱反應(yīng)。
2、過敏反應(yīng)。
3、溶血反應(yīng)。
4、細(xì)菌污染反應(yīng)。
5、循環(huán)超負(fù)荷。
6、疾病傳播。
7、大量輸血后的其他并發(fā)癥如高鉀血癥、堿中毒、低體溫等。
實習(xí)方法
1、教師選擇有明顯水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的病人，由學(xué)生分組進(jìn)行病史詢問、查體，分析其病因、臨床表現(xiàn)，對存在的體液失調(diào)作出正確、完整的診斷，擬定治療方案和輸液計劃。
2、教師對學(xué)生作出的診斷和制定的輸液計劃進(jìn)行評講。
3、教師選擇2～3個需輸全血或成分血的病人，講解輸血的適應(yīng)癥、輸血程序與技術(shù)以及輸血的主要并發(fā)癥。
思考題
1、體液失調(diào)的診斷應(yīng)包括哪些內(nèi)容？
2、液體療法首先應(yīng)糾正的體液平衡紊亂有哪些？
3、輸血的適應(yīng)癥和并發(fā)癥？
（劉 銘)
