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燒傷

  
疾病名稱(英文) burn
拚音 SHAOSHANG
別名 中醫(yī):潑火傷,湯火傷,水火燙傷,火燒瘡,灼傷
西醫(yī)疾病分類代碼 物理性皮膚病,創(chuàng)傷,
中醫(yī)疾病分類代碼
西醫(yī)病名定義 燒傷通常由具有熱力的火焰、蒸氣、熱液體或固體所引起,亦可由電能、放射線以及強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、磷等化學(xué)物質(zhì)所致。燒傷主要損及皮膚,亦可損害呼吸道和消化道粘膜以及其他組織。小面積皮膚燒傷只引起局部損害,不導(dǎo)致全身反應(yīng)。大面積和(或)深度燒傷可造成大量體液及熱量喪失、超高代謝、負(fù)氮平衡、水電解質(zhì)和酸堿紊亂以及免疫功能減退等一系列病理生理改變。被燒傷的組織易引起繼發(fā)感染,可入侵血液導(dǎo)致敗血癥。面、頸、四肢、關(guān)節(jié)部位的深度燒傷愈合后的疤痕攣縮造成容貌毀損及功能障礙。磷和其他化學(xué)物引起的燒傷,化學(xué)物吸收后還引起全身中毒。
中醫(yī)釋名 水火燙傷指燃燒物及灼熱的液體、固體、氣體以及電流等直接作用于人體,引起肌膚燙傷或燒傷,甚至火毒內(nèi)攻臟腑。損傷的面積和程度與溫度及作用時(shí)間相關(guān)。以傷處紅腫灼痛、起泡、結(jié)焦痂,伴發(fā)熱煩躁,口于尿黃,甚至神昏等為主要表現(xiàn)的損傷類疾病。
西醫(yī)病因 是指由于熱水、熱蒸氣、熱油、電流、放射線、激光、強(qiáng)酸或強(qiáng)堿等或其它熱的液體等作用于皮膚而引起的損傷,其因爐火、汽油及化學(xué)燃料引起者為灼傷。
中醫(yī)病因
季節(jié)
地區(qū)
人群
強(qiáng)度與傳播
發(fā)病率
發(fā)病機(jī)理
中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為,本病皆因火毒之邪,外傷皮內(nèi),甚者熱邪入里,火毒攻心,耗氣傷陰,使氣陰兩傷,陰陽(yáng)失調(diào),脈絡(luò)阻滯,氣血運(yùn)行不暢,熱傷營(yíng)血,陰液被耗,膚失濡養(yǎng),故見(jiàn)本病。
病理
病理生理 燒傷的主要病理生理變化是燒傷局部及其周圍和深部組織的毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加,引起血漿滲出,導(dǎo)致組織間隙水腫,使水、鹽和蛋白質(zhì)喪失,過(guò)高溫度局部可以發(fā)生組織壞死。大面積燒傷血漿滲出不僅限于燒傷局部,而且可以發(fā)生在其他未燒傷的部位和內(nèi)臟,引起全身病變。不同原因引起的燒傷,具有不同的特征。
中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
中醫(yī)診斷 毒入營(yíng)血,心火氣盛,擾亂神明,則皮膚水腫、潮紅、起皰或體溫升高,重者神昏譫語(yǔ),懶言。熱勝傷陰,濕毒未凈,熱傷營(yíng)血,陰津被耗,膚失濡養(yǎng),則皮膚瘡面潮紅水腫,表面大量滲出,自覺(jué)灼痛,有時(shí)低熱,煩躁;口渴而飲水少,尿少。氣血兩虛,或久病耗傷陰血,氣血雙虧,則瘡面肉芽組織不鮮或蒼白,生長(zhǎng)緩慢,患者精神萎靡,食納差,或伴有低燒?傊孀C屬毒熱熾盛,熱盛傷陰,氣血兩虛,臨床根據(jù)病人的脈證,因人辨證,不可拘一藥一方,要靈活運(yùn)用。
1.毒熱熾盛
證候:本型相當(dāng)于燒傷一度或淺二度,皮膚水腫,潮紅,起泡或體溫升高,重者神昏譫語(yǔ),懶言,舌質(zhì)紅或紅絳,脈數(shù)。
辨析:①辨證:皮膚表面現(xiàn)紅斑,紅腫熱痛,起水皰,重者神昏譫語(yǔ),懶言為主要辨證要點(diǎn)。②病機(jī):屬于熱毒熾盛,熱傷營(yíng)血,陰液被耗,膚失濡養(yǎng)出現(xiàn)紅斑,水皰,紅腫熱痛,熱毒內(nèi)蘊(yùn),擾亂神明則神昏譫語(yǔ)、懶言。脈數(shù)為熱毒內(nèi)盛之癥。
2.熱盛傷陰
證候:本型相當(dāng)于燒傷深二度。皮膚瘡面潮紅水腫,表面大量滲出,自覺(jué)灼痛,有時(shí)低熱,煩躁,口渴而飲水少,尿少,舌質(zhì)紅有薄黑苔,脈細(xì)數(shù)。
辨析:①辨證:皮膚瘡面潮紅,水腫,糜爛,滲出,灼痛,低熱,煩躁,口渴,飲水少,尿少為主要辨證要點(diǎn)。②病機(jī):屬于熱邪內(nèi)盛,燔灼陰液,耗傷陰血;膚失濡養(yǎng)則皮膚潮紅,水腫,糜爛,低熱,煩躁?什挥,尿少,脈細(xì)數(shù)均屬熱盛傷陰,濕毒內(nèi)盛所致。
3.氣血兩虛
證候:相當(dāng)于燒傷深二度,三度,瘡面肉芽組織不鮮或蒼白,生發(fā)緩慢,患者精神萎糜,食納差或伴有低燒,舌質(zhì)淡紅,舌苔少,脈沉細(xì)無(wú)力。
辨析:①辨證:創(chuàng)面肉芽組織不鮮,生長(zhǎng)慢,精神差,食少為辨證要點(diǎn)。②病機(jī):久病耗傷陰血,氣血雙虧,氣血運(yùn)行不暢所致。
西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
西醫(yī)診斷依據(jù) 燒傷是皮膚體表的損傷,診斷比較容易。為了更好的進(jìn)行處理和評(píng)估預(yù)后,正確估計(jì)燒傷的面積和深度是重要的。 一、燒傷面積計(jì)算:燒傷面積一般以占全身皮膚面積的百分比來(lái)表示,常用九分法來(lái)計(jì)算:頭頸部9%,雙側(cè)上肢18%,軀干27%,雙側(cè)下肢45%,外生殖器1%。兒童頭部皮膚面積的百分比較高,而下肢較低,應(yīng)作適當(dāng)校正。小面積燒傷亦可用病人自己的手掌來(lái)測(cè)定,即一手掌為1%。 二、燒傷深度的評(píng)定 燒傷的深度一般分為三度:Ⅰ度為表面燒傷,僅有表皮角質(zhì)層損壞和局部毛細(xì)血管充血。傷處有紅、腫、熱、痛,又稱紅斑燒傷。經(jīng)3—5d后脫屑自愈個(gè)留疤痕。Ⅱ度燒傷,又可分為淺Ⅱ度和深Ⅱ度。淺Ⅱ度是指表皮全層和真皮淺層燒傷,又稱水泡型燒傷。若水泡剝脫,傷面呈淡紅色,局部腫脹、劇痛。如無(wú)感染,可在2周內(nèi)愈合,留有色素沉著,很少疤痕形成。深Ⅱ度燒傷,損傷達(dá)真皮深部,局部充血滲液,組織壞死,可有水泡,燒毀的皮膚撕脫后,創(chuàng)面呈蒼白,或白中透紅,有小出血點(diǎn),水腫明顯。出于真皮層中的皮膚神經(jīng)多被破壞,疼痛不如淺Ⅱ度為劇。如無(wú)感染,壞死組織形成痂皮,殘留皮膚在痂下于3—4周逐步愈合。愈合后有疤痕,亦可引起畸形。但因壞死組織和滲液多,痂下極易感染,感染后演變?yōu)棰蠖。Ⅲ度燒傷損壞皮膚全層,并可累及皮下組織、肌肉,甚至骨骼。局部創(chuàng)面成焦痂,堅(jiān)硬、干燥、蠟白或焦黑,感覺(jué)消失,無(wú)水泡,并可見(jiàn)到樹枝狀的栓塞靜脈支。焦痂一般在3—5周后逐漸分離脫落,創(chuàng)面形成肉芽,小面積燒傷愈合亦需1個(gè)月以上,大面積Ⅲ度燒傷,創(chuàng)面需經(jīng)植皮手術(shù)才能愈合,疤痕嚴(yán)重,多發(fā)生畸形。 燒傷的嚴(yán)重程度通常以總面積在10%以下的Ⅱ度灼傷為輕度?偯娣e在11%—30%之間或Ⅱ度灼傷面積在10%以下的為中度?偯娣e在31%以上或Ⅲ度灼傷面積在10%以上的為重度。此外,如有合并呼吸道燒傷及其他復(fù)合傷者均應(yīng)列為重度或特重?zé)齻T谠\斷過(guò)程中除特大燒傷,病情特別嚴(yán)重需要立刻進(jìn)行緊急搶救,包括休克搶救、氣管切開以及合并傷等處理外,應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)受傷經(jīng)過(guò)、燒傷原因、接觸時(shí)間、受傷后急救治療和運(yùn)送時(shí)間等,全面檢查有無(wú)合并損傷。
發(fā)病 本病發(fā)病急驟,持續(xù)數(shù)天或數(shù)月。
病史
癥狀
體征 臨床表現(xiàn)與分期
(一)癥狀
1.皮膚有接觸開水、沸湯或熱油、爐火等燙傷或灼傷史。
2.臨床分為三度
一度燒傷:為表皮燒傷,出現(xiàn)紅斑,局部皮膚紅腫熱痛,一般3~5天即可治愈。
二度燒傷:淺二度為真皮淺層燒傷,局部發(fā)生水皰,皰壁薄,極度水腫,有劇痛,皰破形成糜爛、結(jié)痂。如不發(fā)生感染則7~11天痊愈;深二度燒傷達(dá)真皮深層,疼痛稍輕,水皰較少,皰壁較厚,基底微紅或白色皮損中有紅色斑點(diǎn),易發(fā)生感染,一般3~4周愈合,形成疤痕,愈后留有色素沉著。
三度燒傷:燒傷深度達(dá)皮膚全層或更深,皮色蒼白或形成焦痂,無(wú)痛感。這類燒傷難以自愈,2周后焦痂脫落形成肉芽創(chuàng)面,愈合后形成萎縮性疤痕,常因疤痕收縮而引起局部畸形。
3.全身癥狀:如深二度及三度損傷者常有劇痛,有時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、尿閉及休克(成人燒傷面積超過(guò)15%,小兒超過(guò)10%)。有創(chuàng)面感染者可出現(xiàn)高熱,寒戰(zhàn),甚者造成敗血癥。
一、化學(xué)燒傷:是指化學(xué)物引起的燒傷。由于化學(xué)物的毒性不同,因此造成的損害可有不同外,尚可發(fā)生有關(guān)化學(xué)物的全身中毒。①酸燒傷:酸造成細(xì)胞脫水,蛋白變性。痂皮或焦痂的色質(zhì)隨酸的種類而異,硝酸燒傷者為黃色,硫酸為黑色或深棕色,鹽酸或石炭酸為白色或黃色。酸燒傷后,創(chuàng)面干燥,邊緣分界清楚,腫脹較輕。由于其腫脹較輕,因此休克期補(bǔ)液量相應(yīng)較少。酸燒傷并不向深層組織侵犯,唯氫氟酸例外。氫氟酸在接觸的當(dāng)時(shí),因無(wú)疼痛而被忽視。數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)難以忍受的劇痛,其進(jìn)行性的滲透可使組織的破壞深及骨質(zhì)。局部組織壞死、潰瘍,經(jīng)久不愈。②堿燒傷:堿燒傷除可使局部細(xì)胞脫水外,還可侵入深層組織,皂化皮下脂肪,脂肪皂化時(shí)產(chǎn)生的熱量,使更深層組織繼續(xù)壞死。因此堿燒傷一般要比預(yù)計(jì)更深,休克期失液量大。③氨水燒傷:氨水即氫氧化銨,一般引起皮膚淺Ⅱ度燒傷。高濃度吸入后可引起眼和上呼吸道化學(xué)性炎癥。④鎂燒傷:金屬鎂燒傷后如不用手術(shù)方法將鎂移去,其可穿入深部組織,形成潰瘍,幾周后潰瘍逐漸擴(kuò)大。有時(shí)潰瘍是潛行性的,底部不規(guī)則,可出現(xiàn)紅棕色肉芽腫狀結(jié)節(jié),愈合很慢。⑤磷燒傷:黃磷可自燃,燃燒的磷顆?汕度肫(nèi),繼續(xù)氧化燃燒,故磷燒傷往往很深。無(wú)機(jī)磷經(jīng)創(chuàng)面吸收可造成嚴(yán)重的肝、腎損害。
二、放射燒傷:系指由放射線造成的局部皮膚及皮下組織的損害。不包括由放射線造成的全身?yè)p害。放射線的破壞力與他們的波長(zhǎng)成正比,與頻率成反比。低頻率的α射線、β射線及軟X射線造成的損害比較表淺,損傷程度也較輕。γ射線及硬X射線除皮膚外還造成深層組織的損害,損傷的程度也較嚴(yán)重。放射燒傷后即刻的局部表現(xiàn)與熱力造成的Ⅰ度燒傷相似,出現(xiàn)紅斑反應(yīng)。由于細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂后造成的進(jìn)行性損傷,常在照射后數(shù)日或2周后出現(xiàn)水泡。水泡出現(xiàn)時(shí)間的遲早與燒傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。越早者,損傷越嚴(yán)重。水泡可潰破或水泡下有組織壞死。急性期過(guò)后則可出現(xiàn)局部皮膚萎縮,毛細(xì)血管擴(kuò)張,角質(zhì)增生,表皮菲薄,真皮膠原退行性變,造成皮膚干燥,易脫屑。也有出現(xiàn)局部濕疹樣病變,并向周圍組織擴(kuò)展,皮膚感覺(jué)減退,易損傷或破裂,或形成潰瘍。最嚴(yán)重者,局部的骨質(zhì)可有萎縮,指甲增厚皸裂。
三、電灼傷:高壓電弧燒傷及電引起的火焰燒傷均可造成深度燒傷,前者因溫度極高(約2500℃),后者因病人電擊后短暫時(shí)間昏迷,以致可有較長(zhǎng)時(shí)間的被火焰燒傷。電阻越大,電能轉(zhuǎn)化成的熱能也越大,燒傷亦越嚴(yán)重。各種不同組織的電阻自小至大,依次排列為:神經(jīng)、血管、肌肉、皮膚、肌腱、脂肪及骨骼。電灼傷的臨床特點(diǎn)是燒傷范圍小,而深部組織破壞遠(yuǎn)較皮膚燒傷范圍大。入口處的組織損傷往往比出口處嚴(yán)重,表現(xiàn)為皮膚炭化及皮下有大片肌肉壞死。大量鈉與水滲出潴留于皮下及壞死肌肉中,造成入口周圍嚴(yán)重水腫。由于深層組織散熱較淺層慢,引起大片肌肉不均勻凝固性壞死。血液電阻小,電流易經(jīng)血管通過(guò),可造成血管內(nèi)膜及肌層的壞死。血管腔可擴(kuò)大,或破裂出血;血管造影可見(jiàn)管腔呈不規(guī)則狹窄,甚至栓塞。電流通過(guò)神經(jīng),如神經(jīng)被燒毀則引起永久性損害。
四、大面積燒傷的全身臨床病程:成人燒傷面積在15%以上,兒童在10%以上的Ⅱ度或Ⅱ度以上燒傷稱為大面積燒傷,可產(chǎn)生一系列生理病理變化和全身癥狀。燒傷的臨床過(guò)程通常劃為四期:①體液滲出期:亦稱休克期,一般發(fā)生在燒傷后48h內(nèi),由于燒傷局部毛細(xì)血管擴(kuò)張,通透性增加,組織間和創(chuàng)面大量滲液,血液濃縮,有效循環(huán)血容量減少,導(dǎo)致休克。②急性感染期:傷后3—7d,水腫逐漸消退,創(chuàng)面和組織間液回收,大量組織壞死毒素亦被吸收,引起全身中毒,亦稱毒血癥期。傷后1—3周時(shí),由于壞死組織污染及全身免疫功能低下等因素,常易伴有繼發(fā)感染,毒血癥更嚴(yán)重,病人出現(xiàn)高熱、頭痛、煩躁、食欲不振等。當(dāng)細(xì)菌進(jìn)入血液,導(dǎo)致敗血癥。燒傷愈重,病程愈長(zhǎng),敗血癥、代謝紊亂和內(nèi)臟功能衰竭發(fā)病率也愈高。③創(chuàng)面修復(fù)期:亦稱焦痂分離脫落期,一般從傷后5—8d開始,焦痂下逐漸液化,焦痂分離,并逐漸脫落。但此時(shí)創(chuàng)面很易感染,應(yīng)及時(shí)處理。若無(wú)感染,淺Ⅱ度燒傷可在10—14d內(nèi)修復(fù)愈合,深Ⅱ度創(chuàng)面則在3周左右愈合。④康復(fù)期:深度燒傷由于疤痕攣縮等可發(fā)生畸形、功能障礙等后遺癥。需要一整復(fù)過(guò)程以恢復(fù)功能。
水火燙傷:
1.有明確的沸水、火焰等損傷史可查。
2.體表有不同程度的創(chuàng)面,并可有不同程度的全身癥狀。
3.按三度四級(jí)分類法,記錄燒傷的深度和百分比。
(1)I度(紅斑):輕度紅、腫、熱、痛,感覺(jué)過(guò)敏,不起水泡,表皮干燥。
(2)Ⅱ度(水泡):淺Ⅱ度:劇痛,感覺(jué)過(guò)敏,溫度增高,有水泡,基底潮濕,呈均勻紅色,水泡明顯。
深Ⅱ度:痛覺(jué)遲鈍,水泡或有或無(wú),揭去表皮,基底干燥蒼白,有小出血點(diǎn),水腫明顯。
(3)Ⅲ度(焦痂):感覺(jué)消失,無(wú)彈力,堅(jiān)硬如皮革樣,蠟白,焦黃或炭化,干燥后可見(jiàn)皮下筋脈阻塞如樹枝狀。
體檢
電診斷
影像診斷
實(shí)驗(yàn)室診斷
血液
尿
糞便
腦脊液
其他診斷
免疫學(xué)
組織學(xué)檢驗(yàn)
西醫(yī)鑒別診斷 1.接觸性皮炎:有接觸史,局部糜爛,起水皰,灼熱,疼痛,紅腫,瘙癢甚。
2.藥物性皮炎:有藥物史,局部起水皰、大皰,瘙癢、疼痛、紅斑、丘疹。
中醫(yī)類證鑒別
療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
預(yù)后
并發(fā)癥 燒傷并發(fā)癥在前期可有肺炎、急性腎功能衰竭、敗血癥、化膿性血栓性靜脈炎、應(yīng)激性潰瘍等;后期有耳軟骨炎、四肢骨和關(guān)節(jié)病變,包括化膿性骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)周圍鈣化等,以及各種攣縮與畸形如瞼外翻、四肢關(guān)節(jié)功能性畸形等,均要積極進(jìn)行防治。
西醫(yī)治療 一、全身治療
1.對(duì)局限性一度或淺二度者不需全身治療,疼痛者可酌給復(fù)方阿斯匹林或凡拉蒙等止痛劑。對(duì)大面積深二度、三度者轉(zhuǎn)外科處理。外感感染嚴(yán)重者,應(yīng)給予傷風(fēng)抗毒素注射,抗生素預(yù)防感染。若燒傷面積大,必須重視全身治療,如抗休克、抗感染、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力等。若燒傷面積大,及時(shí)移植自體皮,減少疤痕的形成。
二、局部治療
1.一度及淺二度:先以75%酒精清潔創(chuàng)面后,選用清涼乳劑(參見(jiàn)帶狀皰疹)外敷,或雞蛋清加入5%硼酸粉調(diào)勻涂敷,外用凡士林紗布包扎。有水皰糜爛者,可先在無(wú)菌情況下刺破水皰,放出內(nèi)容物,然后選用雷夫奴爾濕敷10%,或氧化軟膏或10%代馬妥軟膏外涂,可防止繼發(fā)感染,促進(jìn)上皮恢復(fù)。也可用市售京萬(wàn)紅軟膏外涂局部,1日2~3次。
2.大面積深二度、三度除外科處理外,亦可用紫色疽瘡膏和化毒散軟膏各半混勻外敷,待腐肉脫凈后,瘡面內(nèi)芽新鮮時(shí)可用生皮粉撒瘡面上,上敷甘乳膏。
一、燒傷緊急處理 燒傷病人應(yīng)立即進(jìn)行以下處理:①脫離致傷原因:被熱水或熱液浸潤(rùn)的衣服立即脫去,小面積的四肢燒傷可將患肢浸泡在冷水中,也可用冷水持續(xù)淋洗,約10 min,可減輕疼痛和局部熱力損害。酸堿或其他化學(xué)燒傷,創(chuàng)面應(yīng)立即以大量清水沖洗較長(zhǎng)時(shí)間。生石灰燒傷應(yīng)用機(jī)械方法將附著于皮膚的石灰粉粒移去,然后再用水沖,以免石灰遇水產(chǎn)熱而加重?zé)齻。無(wú)機(jī)磷燒傷應(yīng)立即以濕布覆蓋創(chuàng)面或浸入水中,以防磷遇空氣繼續(xù)燃燒。處理時(shí),應(yīng)盡量將磷顆粒去除,再用5%蘇打水溫敷包扎。忌用油質(zhì)敷料,因磷溶于油后可加速吸收,引起中毒。②鎮(zhèn)靜止痛:先了解病人在現(xiàn)場(chǎng)是否接受過(guò)鎮(zhèn)痛劑及其劑量,以防鎮(zhèn)痛劑超量。休克病人,因外周血管收縮,外周循環(huán)障礙,肌內(nèi)注射藥物吸收不良,故鎮(zhèn)靜藥物均應(yīng)靜脈注射。嗎啡劑量為每公斤體重0.2mg。哌替啶(度冷丁)為每公斤體重1—2mg,以生理鹽水20ml稀釋后靜脈推注。每6h可重復(fù)注射1次。但1歲以下的嬰兒忌用哌替啶或嗎啡。靜注鎮(zhèn)痛藥后,倘若病人仍煩躁不安,很可能是缺氧、血容量不足或其他原因引起的一種臨床表現(xiàn)。切忌在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)多次注射鎮(zhèn)痛藥,造成逾量中毒。③保持呼吸道通暢:頭、面、頸部特別是口、鼻周圍有深度燒傷、臨床表現(xiàn)有口腔粘膜蒼白、水腫,并伴有發(fā)音嘶啞或有呼吸困難者,應(yīng)作氣管切開。并給氧氣吸入。④檢查有無(wú)合并外傷和中毒:如有顱腦損傷、胸腹部損傷、內(nèi)臟破裂穿孔、內(nèi)出血、四肢脊柱骨折和一氧化碳或其他中毒等同時(shí)存在時(shí),應(yīng)立即給予有關(guān)處理。⑤建立靜脈輸液通路:凡成人燒傷面積超過(guò)30%或Ⅲ度面積超過(guò)10%;小兒燒傷面積超過(guò)10%或Ⅲ度超過(guò)5%;或電擊傷者均可發(fā)生休克。應(yīng)立即建立靜脈輸液通路,快速輸入平衡鹽溶液。如燒傷總面積超過(guò)50%或Ⅲ度面積超過(guò)30%者,應(yīng)同時(shí)輸入全血或血漿。⑥放置留置導(dǎo)尿管:凡成人燒傷面積超過(guò)30%,小兒超過(guò)10%者,均應(yīng)放置留置導(dǎo)尿管,按照每小時(shí)尿量調(diào)整休克期補(bǔ)液速度。⑦清創(chuàng):清創(chuàng)必須待休克穩(wěn)定和病人安靜后方可進(jìn)行。剃除燒傷部位及附近毛發(fā),剪除指(趾)甲。創(chuàng)面可以用1:1000苯扎溴銨(新潔爾滅)或1:2000氯已定溶液輕拭;被塵土污染之創(chuàng)面,可先用肥皂水清洗創(chuàng)緣皮膚,然后用清水或生理鹽水沖洗之后,再以1:1000苯扎溴銨或1:2000氯已定溶液輕擦。淺Ⅱ度燒傷之小水泡可不予處理,大水泡低位剪破,排空內(nèi)容物。深Ⅱ度及Ⅲ度創(chuàng)面之殘留表皮應(yīng)盡量去除。四肢環(huán)形焦痂縮窄影響肢體遠(yuǎn)端血循,胸腔及頸部環(huán)形焦痂影響呼吸者,應(yīng)作焦痂切開減壓術(shù)。減壓切口應(yīng)達(dá)深筋膜;如為電擊傷應(yīng)同時(shí)將深筋膜切開。根據(jù)燒傷創(chuàng)面的部位、深度及具體條件,給予包扎或暴露療法。⑧預(yù)防注射:肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素,成人3000U,兒童1500U。⑨轉(zhuǎn)送:如確有必要轉(zhuǎn)送至燒傷中心進(jìn)一步搶救治療之病人,應(yīng)在休克平穩(wěn)后,才能轉(zhuǎn)出。切忌在休克高潮時(shí)(即傷后72h內(nèi))轉(zhuǎn)送。呼吸道有燒傷而未做氣管切開的病人,轉(zhuǎn)送途中應(yīng)作好氣管切開的充分準(zhǔn)備,并攜帶氣管切開之器械。如用飛機(jī)轉(zhuǎn)送,途中病人應(yīng)橫放,如因機(jī)艙狹小,無(wú)法橫放時(shí)應(yīng)將頭向機(jī)尾,足向機(jī)頭,否則飛機(jī)起飛時(shí),病人可因重力造成腦部缺血,甚至導(dǎo)致死亡。轉(zhuǎn)送前及途中嚴(yán)禁用冬眠藥物或其他周圍血管擴(kuò)張劑。
二、燒傷休克期補(bǔ)液 大面積燒傷早期,大量血漿樣液體滲出至組織間隙及創(chuàng)面,其主要表現(xiàn)為低血容量休克。在燒傷滲出液中的電解質(zhì)含量與血漿內(nèi)相仿,蛋白質(zhì)含量約為血漿內(nèi)含量的一半,然而大部分為分子量較小的白蛋白,易滲出。滲出的速度以燒傷后6—8h內(nèi)最快,以后逐漸減慢。燒傷面積越大,Ⅲ度面積越廣泛,則休克發(fā)生越早。中面積及大面積燒傷病人休克大多發(fā)生在傷后6—12h內(nèi);特大面積燒傷病人,傷后1h內(nèi)即可發(fā)生低血容量性休克;總面積超過(guò)80%,傷后2h入院的休克發(fā)生率高達(dá)50%—60%。
(1)補(bǔ)液方法:成人淺度燒傷面積<15%、小兒<10%(非頭、面部燒傷),可口服燒傷飲料,以補(bǔ)充體液的丟失。中面積及大面積燒傷、電擊傷以及小兒頭面部燒傷均需靜脈補(bǔ)液。由于近年來(lái)熱風(fēng)療法的推廣,成人每日的水分量需要為3000—4000ml,兒童70—100ml/kg,嬰幼兒100—150ml/kg。應(yīng)于24h內(nèi)均勻輸入,每公斤體重、每1%燒傷面積補(bǔ)給膠體及電解質(zhì)1.5ml。第二個(gè)24h補(bǔ)給前24h輸入的膠體液和電解質(zhì)的半量,水分量同第一個(gè)24h。第三個(gè)24h,在燒傷總面積超過(guò)50%的病人中可補(bǔ)給適當(dāng)量的膠體、全血和(或)血漿400—800ml或50%人體白蛋白125ml。水分盡量口服,不足的量,由靜脈補(bǔ)給。大面積燒傷病人創(chuàng)面蒸發(fā)量大,仍有必要繼續(xù)自靜脈補(bǔ)充水分。燒傷總面積小于50%、Ⅲ度燒傷在30%以下者采用鹽水療法,每公斤體重、每1%燒傷面積所需要的平衡鹽溶液的總量平均為4ml。其中半量在傷后8h內(nèi)輸入,其余量在16h內(nèi)輸入,不補(bǔ)膠體及水分。第二個(gè)24h不再補(bǔ)電解質(zhì)溶液,僅補(bǔ)膠體及水分,膠體補(bǔ)給量為500—900ml。按上述方法補(bǔ)給,每小時(shí)尿量要求為50—100ml。
(2)休克期液體療法注意點(diǎn):膠體通常用全血或血漿。從丟失液體的性質(zhì)和傷后早期血液濃縮來(lái)看,宜選用血漿。大面積Ⅲ度燒傷細(xì)胞破壞多,剩下的紅細(xì)胞的半衰期亦明顯縮短。因此在水腫吸收期即需補(bǔ)給足量全血。此外,要根據(jù)病情維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡和糾正休克。大面積深度燒傷,紅細(xì)胞大量破壞,釋出血紅蛋白和肌肉大片燒毀(如電擊傷),導(dǎo)致游離血紅蛋白和肌紅蛋白通過(guò)腎臟排泄。游離的血紅蛋白和肌紅蛋白可刺激腎小管引起血管痙攣,并可在酸性環(huán)境下析出沉淀,堵塞腎小管,引起急性腎功能衰竭。預(yù)防急性腎功能衰竭,用碳酸氫鈉堿化尿液和加速補(bǔ)液,同時(shí)靜脈快速推注20%甘露醇或速尿。有血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿的病人,每小時(shí)尿量要維持在50—100ml。
三、燒傷創(chuàng)面處理 燒傷早期創(chuàng)面處理原則是使創(chuàng)面干燥結(jié)痂,造成不利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的環(huán)境,或在創(chuàng)面上應(yīng)用穿透性能強(qiáng)的殺菌或抑菌藥物,使燒傷壞死組織中保持足夠的殺菌(或抑菌)劑濃度,以抑制細(xì)菌繁殖,為量度燒傷的再上皮化以及Ⅲ度燒傷的去痂植皮創(chuàng)造條件。具體處理方法:①包扎療法:創(chuàng)面敷一層細(xì)質(zhì)紗布,外面加脫脂紗布和棉墊?墒箘(chuàng)面得到充分的引流,保護(hù)創(chuàng)面,便于使用外用藥。各種外用藥可直接涂于創(chuàng)面上或配制在包扎的紗布上或涂在內(nèi)層紗布上。②暴露療法:應(yīng)選擇一個(gè)消毒后的清潔病室,室溫為26—32℃,休克期由于創(chuàng)面滲液大量蒸發(fā),吸收大量熱量,因此環(huán)境溫度應(yīng)保持在32℃以上。病人清創(chuàng)后,置于無(wú)菌紗布?jí)|的床上,使創(chuàng)面直接暴露在溫暖、干燥、清潔的空氣中。為防止某些受壓部位創(chuàng)面潮濕,可定時(shí)側(cè)身暴露,或用翻身床定時(shí)翻身。還可加用熱風(fēng)療法:病人睡在大孔泡沫塑料墊上,上置單層紗布,將熱源(紅外線或電熱)和送風(fēng)器(電扇)組成的“熱風(fēng)機(jī)”放在大孔泡沫塑料墊下。熱風(fēng)經(jīng)泡沫塑料孔吹至病人創(chuàng)面,可使創(chuàng)面經(jīng)常保持干燥,造成一個(gè)不利于細(xì)菌生長(zhǎng)的環(huán)境。暴露療法的主要目的是使創(chuàng)面形成一層干痂,從而減少病原菌的繁殖。經(jīng)過(guò)正確暴露處理的創(chuàng)面,深Ⅱ度有時(shí)可獲痂下一期愈合;Ⅲ度創(chuàng)面可以形成一塊完整堅(jiān)硬的焦痂。為促使創(chuàng)面迅速形成干痂,在淺Ⅱ度的創(chuàng)面上可采用具有收斂作用的中草藥虎杖四季青等。Ⅲ度焦痂或深Ⅱ度創(chuàng)面可涂2%碘酊或聚乙烯吡咯酮。碘酊除殺滅表面細(xì)菌和具有一定的穿透性外,并可使組織脫水,促使創(chuàng)面迅速形成干痂。初期處理時(shí)如決定作暴露療法,應(yīng)將已松脫之表皮層揭去,因表皮角質(zhì)層有阻止水分蒸發(fā)的作用,使表皮下壞死組織不易干燥結(jié)痂。③半暴露療法:用單層鹽水紗布、薄的油質(zhì)紗布或含有各種抗菌藥溶液的紗布一層,敷于創(chuàng)面上,目的在于幫助深Ⅱ度創(chuàng)面結(jié)痂或用以固定植皮創(chuàng)面上的皮片。近年來(lái)由于磺胺米隆及磺胺嘧啶銀水溶性冷霜的廣泛應(yīng)用,半暴露療法已不僅限于上述目的。由于要使上述兩種藥物在創(chuàng)面組織中達(dá)到足夠的殺菌或抑菌濃度,因此冷霜應(yīng)有相當(dāng)?shù)暮穸?一般為2—3mm),為防止冷霜流失應(yīng)外加單層紗布。這也是一種半暴露療法。
四、燒傷植皮 Ⅲ度燒傷除面積很小(直徑<1cm),可賴創(chuàng)緣上皮爬行而致疤痕愈合外;面積大者,必須進(jìn)行自體皮膚移植。植皮有肉芽創(chuàng)面植皮、削痂創(chuàng)面植皮、切痂創(chuàng)面植皮、大張皮片移植、小皮片移植、網(wǎng)狀植皮、異體皮膚移植及人造皮等。
五、燒傷感染 燒傷創(chuàng)面是一層壞死組織,壞死組織下方及四周均有少量的血漿樣滲出,此種滲出物是極好的細(xì)菌培養(yǎng)基。加之全身應(yīng)用的抗菌藥物不能進(jìn)入壞死組織,因而細(xì)菌首先在焦痂表面繁殖生長(zhǎng),然后可沿毛囊向深部蔓延,在毛囊根部向四周擴(kuò)展,細(xì)菌也可從焦痂表面直接侵入至焦痂深層。細(xì)菌不但在壞死組織內(nèi)大量繁殖,且可向鄰近未燒傷之正常組織侵犯,并在正常組織中繼續(xù)繁殖。感染表現(xiàn)為創(chuàng)面膿毒癥和敗血癥。
燒傷感染的預(yù)防與治療:①加強(qiáng)創(chuàng)面處理:仔細(xì)清創(chuàng)后,創(chuàng)面可涂1%磺胺嘧啶銀水溶性冷霜及10%磺胺米隆水溶性冷霜,每日2次。滋長(zhǎng)真菌,則需同時(shí)將1%丙二醇和克霉唑(三苯甲咪唑)以1:1(W/V)之比例調(diào)入含有上述藥物的水溶性冷霜內(nèi),以預(yù)防及治療真菌感染。如已發(fā)生創(chuàng)面膿毒血癥者。病人全身情況估計(jì)可耐受一次較大的手術(shù),且能在一次手術(shù)中將大部分創(chuàng)面切除者,可用手術(shù)方法將創(chuàng)面及創(chuàng)面下部分健康組織(一般切除平面在深筋膜)一并切除后,立即以異體或異種皮膚覆蓋,待感染控制,情況穩(wěn)定后,再換植或嵌植自體皮膚。②合理使用抗生素:近年來(lái)燒傷創(chuàng)面細(xì)菌以綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、肺炎桿菌、糞鏈球菌為主,其余依次為硝酸鹽陰性桿菌、產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)堿桿菌、乙型溶血性鏈球菌、大腸桿菌。因此抗生素要選擇應(yīng)用,不但局部而且全身。
中醫(yī)治療 一、辨證選方
1.毒熱熾盛
治法:清營(yíng)涼血解毒。
方藥:清營(yíng)湯黃連解毒湯加減。水牛角粉10g,生地玄參、銀花、黃連、丹參、麥冬、黃芩、黃柏、山梔、甘草各15g。水煎,每日1劑分2次服。若熱毒傳心者,加清心開竅之品,用安宮牛黃丸或紫雪丹;熱邪傳肺者加清肺化痰之品如生石膏、川貝、魚腥草等;若熱毒傳腎,尿少或尿閉者,加車前子、白茅根、豬苓、澤瀉;若腹脹便干可加枳實(shí)厚樸、大黃等。
2.熱盛傷陰
治法,解毒利濕,養(yǎng)阻清熱。
方藥:解毒養(yǎng)陰湯加減。南北沙參各20g,西洋參15g,石斛、玄參、佛手、生黃芪、生地、丹參各12g,公英、麥冬、玉竹、銀花、甘草各10g,生苡仁20g。若脾胄虛弱者宜調(diào)理脾胃為主,以參苓白術(shù)散加山藥、扁豆、石斛;呃逆噯氣者加制半夏柿蒂、竹茹。
3.氣血雙虛
治法:益氣養(yǎng)血,健脾和胃。
方藥:八珍湯。人參20g,白術(shù)、茯苓各30g,當(dāng)歸白芍、川芎、生地、丹參各15g,紅花、仁、生黃芪、甘草各12g。水煎服,每日1劑。若便溏粘臭而頻者,加葛根、白頭翁、廣木香、神曲等;嘔血便血者,加三七、白及側(cè)柏炭、地榆炭、槐花炭。
二、外治方
1.加味三黃粉外敷治療各種燙傷Ⅰ~Ⅱ度:藥物組成:黃連、黃柏、黃芩各20g,大黃、苦參、白鮮皮各15g,蟬衣10g,海螵蛸5g,冰片2g,輕粉2g,強(qiáng)的松片20mg,氧化鋅、滑石粉各20g。配制法:先將8味中藥焙干,研成粉過(guò)120目篩,除去雜渣,再將后6味混合研面,入瓶備用,外搽,每日換藥1次,紗布包扎,固定即可。(《北京中醫(yī)》1990;11:15)
2.10%黃柏、地榆、紫草油,煎水冷濕敷亦可加入雞蛋清調(diào)勻涂敷。
3.紫色疽瘡膏和化毒散炊膏各半混勻外敷,待痂皮脫落后可用五倍子、白及等研細(xì)撒在瘡面上。
4.虎地。ɑ⒄、地丁、70%酒精)噴灑創(chuàng)面,每2~4小時(shí)1次,12~24小時(shí)結(jié)痂,以后每日3~4次。
三、專方驗(yàn)方
1.紅花籽油燒傷乳劑:配制方法:取澄清石灰水500ml,置玻璃容器中,在緩慢攪拌下加入紅花籽油500ml,攪拌至乳白色液狀即可使用。治法:將創(chuàng)面用雙氧水或生理鹽水擦洗,而后用棉簽將藥液涂入患部,1天可涂數(shù)次。(《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志》1991;6(4):373)2.大黃陀僧藥膏治療燒傷258例療效觀察:將大黃、密陀僧按3:2的比例研極細(xì)粉,每100g凡士林加入藥粉10g,拌勻即成。用法:清創(chuàng)后按創(chuàng)面大小用此藥膏在創(chuàng)面上均勻涂敷,
再用無(wú)菌紗布包扎,每1~2天更換1次。
3.廣西源安堂藥廠生產(chǎn)的膚陰潔搽劑和濕巾治療燙傷后期結(jié)痂、疤痕、瘙癢等癥狀有良效。方法:創(chuàng)面用生理鹽水常規(guī)擦凈后,外涂膚陰潔以及用消毒紗布浸濕膚陰潔搽劑后和膚陰潔濕巾外敷,再用繃帶包扎,隔日1次。
水火燙傷:
(一)辨證論治:
1.火熱傷陰證:皮肉損傷,紅腫的痛,高熱,煩躁,口干,便秘尿少,舌質(zhì)紅而干,苔黃糙,或舌光無(wú)苔,脈滑數(shù)或弦細(xì)而數(shù)。清熱養(yǎng)陰。黃連解毒湯加銀花、甘草等。
2.火毒(熾盛)證:瘡面腐爛,分泌物增多,局部水腫,寒戰(zhàn)高熱,汗多,口渴,小便短赤,舌質(zhì)紅,苔黃,脈洪數(shù)。清熱解毒、清營(yíng)涼血。黃連解毒湯合清營(yíng)湯、犀角地黃湯加減。
3.火毒內(nèi)陷證:有不同臟腑的見(jiàn)證,參照火毒(熾盛)證依贓腑兼癥加減:
(1)火毒傳心者,加清心開竅之品,用安宮牛黃丸或紫雪丹。
(2)熱毒傳肺者,加清肺化痰之品,如生石膏、知母、貝母、桔梗、魚腥草、桑白皮等。
(3)熱毒傳腎者,尿少尿閉加車前子、淡竹葉、白茅根、豬苓、澤泄;血尿加大小薊琥珀等。
(4)熱毒傳肝者,加平肝熄風(fēng)之品,如羊角鉤藤、龍齒、石決明等。
(5)熱毒傳脾者,腹脹便秘加大黃。玄明粉、幟實(shí)、厚樸、萊菔子、大腹皮等;便溏粘臭而頻加葛根、白頭翁、神曲、廣木香等;嘔血便血加三七、白及、側(cè)柏炭、槐花炭、地榆炭等。
4.陰損及陽(yáng)證:具有火盛傷陰見(jiàn)癥外,兼見(jiàn)精神萎靡,氣促,體溫反低,肢厥或振顫,舌質(zhì)淡嫩,脈虛大無(wú)力或微細(xì),回陽(yáng)生脈。生脈散參附湯加減。厥脫重者,參附龍牡湯加減。
5.氣血兩虛證:后期熱毒漸退,食欲不振,神疲乏力,創(chuàng)面肉芽色淡,新肉難長(zhǎng),舌質(zhì)淡嫩,苔薄白,脈虛數(shù)或遲緩。補(bǔ)益氣血。八珍湯合四妙散加減。
6.脾胃氣陰兩虛證:熱毒已退,口燥咽干,食欲不振,唇焦開裂,腹脹便結(jié)或腹泄,舌淡有裂紋,或無(wú)苔似鏡,脈細(xì)弱。益氣滋陰。益胃湯加西洋參、金石斛、陳皮、谷麥芽內(nèi)金、厚樸花等。外治及其他治療:
1.初期:清潔創(chuàng)面,用清涼膏(風(fēng)化石灰)、萬(wàn)花油外搽。
2.中期:創(chuàng)面有感染者,用黃連膏、燒傷濕潤(rùn)膏,滲液多時(shí),用2%黃連液、2%黃柏液或銀花甘草液濕敷。
3.后期:腐脫生新時(shí),用生肌玉紅膏、生肌白玉膏外敷。
4.單方驗(yàn)方:桐花油(桐花120g、桐油500g,將桐花浸于桐油中,加蓋密封、離地保存3個(gè)月即可),用時(shí)以毛筆蘸取藥油涂創(chuàng)面,3次/日,以創(chuàng)面濕潤(rùn)為度。適用于Ⅰ、Ⅱ度燒傷。
中藥 犀黃丸每次1丸,2~3次/日,口服。十全大補(bǔ)丸每次1丸,2~3次/日,口服。養(yǎng)陰清肺丸每次1丸,2~3次/日,口服。犀角地黃丸每次1丸,2~3次/日,口服。參苓白術(shù)散每次6g,2~3次/日,口服。
針灸
推拿按摩
中西醫(yī)結(jié)合治療 1.發(fā)現(xiàn)皮膚燒傷不要用熱水洗,要先用涼水沖洗患處。
2.不要用較強(qiáng)的刺激性藥物外涂。
3.預(yù)防繼發(fā)感染,如有感染者及時(shí)用抗生素控制。
4.燒傷面積過(guò)大,較深者進(jìn)行外科植皮手術(shù),在治療的同時(shí),服中藥生黃芪、當(dāng)歸、銀花、連翹、大青葉、乳香沒(méi)藥、黃連、黃柏、梔子、黨參、白術(shù)、人參、丹參、甘草水煎制劑,宜清熱利濕,解毒涼血,收斂止痛消腫,提高機(jī)體免疫力,預(yù)防細(xì)菌感染。
護(hù)理
康復(fù)
預(yù)防
歷史考證 水火燙傷之病名早見(jiàn)于《諸病源候論·湯火瘡候》。
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