第一章 緒論
職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)（Occupational Health and Occupational Medicine)是預(yù)防醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科。主要任務(wù)是識(shí)別、評(píng)價(jià)、預(yù)測和控制不良勞動(dòng)條件對(duì)職業(yè)人群健康的影響。職業(yè)醫(yī)學(xué)以個(gè)體為主要對(duì)象，旨在對(duì)受到職業(yè)危害因素?fù)p害或存在潛在健康危險(xiǎn)的個(gè)體進(jìn)行早期檢測、診斷、治療和康復(fù)處理；而職業(yè)衛(wèi)生則主要以人群和作業(yè)環(huán)境為對(duì)象，旨在創(chuàng)造安全、衛(wèi)生和高效的作業(yè)環(huán)境，提高職業(yè)生命質(zhì)量（quality of working life )，保護(hù)勞動(dòng)者的健康，促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展。
隨著醫(yī)學(xué)模式的多元化發(fā)展，人們逐步認(rèn)識(shí)到，除傳統(tǒng)的職業(yè)性有害因素外，社會(huì)心理因素、個(gè)人生活方式等，也可影響勞動(dòng)者的健康及其職業(yè)生命質(zhì)量。因此，廣義的職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)還應(yīng)考慮職業(yè)性因素與非職業(yè)性因素的聯(lián)合作用、從而采取綜合干預(yù)措施。職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)的首要任務(wù)是防止不良勞動(dòng)條件對(duì)勞動(dòng)者健康的損害；其次，是對(duì)職業(yè)性病損的受罹者進(jìn)行早期檢測、診斷和處理，促使其盡早康復(fù)。所以職業(yè)醫(yī)學(xué)既屬臨床醫(yī)學(xué)，又是預(yù)防醫(yī)學(xué)的分支。醫(yī)學(xué)的各個(gè)�？浦校加新殬I(yè)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容。生物因素所致的職業(yè)病，以微生物學(xué)與寄生蟲學(xué)為基礎(chǔ)。物理及化學(xué)因素所致疾病，以毒理學(xué)為基礎(chǔ)。臨床學(xué)科所設(shè)立的職業(yè)病科，目前著重于對(duì)塵肺和職業(yè)中毒的防治，而其他如工業(yè)外傷、皮炎、噪聲性耳聾以及工作有關(guān)疾病等，則多列入內(nèi)、外、皮膚、耳鼻咽喉等科的工作范圍。所以職業(yè)醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)各科必須關(guān)注，所有醫(yī)生都應(yīng)考慮職業(yè)性因素對(duì)健康的影響。
從狹義說，職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)具有共同的預(yù)防醫(yī)學(xué)觀念、知識(shí)和技能，只是工作范圍區(qū)分，應(yīng)統(tǒng)一于一個(gè)目標(biāo)，以達(dá)到促進(jìn)和保護(hù)職業(yè)人群在軀體、精神和社會(huì)適應(yīng)的完美狀態(tài)。保護(hù)工人在就業(yè)期間免遭健康危險(xiǎn)因素所產(chǎn)生的各種危害；使職業(yè)人群置身于一個(gè)與其生理和心理特征相適應(yīng)的職業(yè)環(huán)境之中；首先達(dá)到工作適應(yīng)于人的生理、心理要求，從而讓每個(gè)人都能順應(yīng)于工作。在國家衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)象中，兒童是未來就業(yè)人群的后備軍，所以真正的職業(yè)生命就應(yīng)從生命的孕育階段開始，即生命準(zhǔn)備階段；20歲至60歲是從事職業(yè)活動(dòng)的最有生活力階段，占整個(gè)生命的2/3。人類職業(yè)生命質(zhì)量與國家富強(qiáng)和民族興旺緊密相關(guān)； 60歲以上老齡階段的健康和生存質(zhì)量，亦與青壯年時(shí)期的職業(yè)生命質(zhì)量密切相依。提高職業(yè)生命質(zhì)量至關(guān)重要，近年有學(xué)者提出用“職業(yè)生命科學(xué)”（working life science)涵 蓋這門學(xué)科的廣闊內(nèi)容。
一、職業(yè)醫(yī)學(xué)的發(fā)展及概況
人類自開始生產(chǎn)勞動(dòng)以來，就出現(xiàn)了因接觸生產(chǎn)環(huán)境和勞動(dòng)過程中的有害因素而發(fā)生的疾病。而且職業(yè)病傷的發(fā)生常與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展密切相關(guān)。
1、國外職業(yè)醫(yī)學(xué)發(fā)展史
公元前460-377年：古希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底（Hippocrates)就告戒他的同事“注意觀察環(huán)境，以了解病人的根源”，他是第一個(gè)認(rèn)識(shí)到鉛是腹絞痛原因的人。
公元14-16世紀(jì)：意大利出現(xiàn)文藝復(fù)興，西歐科技開始興起，采礦和冶煉業(yè)的發(fā)展，出現(xiàn)金屬中毒的病例。曾在德國的Agricola（16世紀(jì))出版了《論金屬》一書。同一時(shí)期，意大利的拉馬茲尼（Ramazzini,1633-1714年)于1700年出版了《論手工業(yè)者疾病》，該書描述了50多種職業(yè)病，成為職業(yè)病的經(jīng)典著作，而Ramazzini也因此被譽(yù)為職業(yè)醫(yī)學(xué)之父。
18世紀(jì)：英國紡織機(jī)械的革新和蒸汽機(jī)的出現(xiàn)引發(fā)了第一次工業(yè)革命。但當(dāng)時(shí)勞動(dòng)條件惡劣，職業(yè)病及傳染病流行，經(jīng)常發(fā)生意外工傷事故。
19世紀(jì)：德國因電力的廣泛應(yīng)用，又產(chǎn)生了第二次工業(yè)革命，推動(dòng)了大規(guī)模的采礦和冶煉，還發(fā)明了合成染料，出現(xiàn)了苯胺中毒等。自19世紀(jì)末職業(yè)性危害受到西方社會(huì)的廣泛關(guān)注，開始依靠科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，改善勞動(dòng)條件進(jìn)行職業(yè)性病傷的防治，許多國家的政府建立了職業(yè)衛(wèi)生與勞動(dòng)保險(xiǎn)的法規(guī)，開展了防治職業(yè)病的服務(wù)與研究。
20世紀(jì)：20世紀(jì)歐美發(fā)達(dá)國家工業(yè)發(fā)展迅速，合成了許多種有機(jī)化合物，出現(xiàn)了多種急、慢性化學(xué)中毒和職業(yè)腫瘤等問題。美國的漢密爾頓（Hamilton)-第一位從事職業(yè)醫(yī)學(xué)的美國醫(yī)生于1925年出版了《美國的工業(yè)中毒》。后來又興起了以原子能、高分子化合物和計(jì)算機(jī)為標(biāo)志的第三次工業(yè)革命，帶來了新的職業(yè)衛(wèi)生問題。英國的亨特（Hunter，1889-1976年，是對(duì)職業(yè)病傾注無盡心血的通科醫(yī)生)所著《Diseases of Occupation》在該領(lǐng)域產(chǎn)生了重要影響。
20世紀(jì)后期：一些發(fā)達(dá)國家的職業(yè)衛(wèi)生水平得到了顯著提高，使一些古老傳統(tǒng)的職業(yè)病得到有效控制。
2、我國職業(yè)醫(yī)學(xué)概況
北宋時(shí)期（11-12世紀(jì))：在《談苑》中述及“后苑銀作鍍金，為水銀所熏，頭手俱顫”，“采石人，石末傷肺，肺焦多死”。
明代：李時(shí)珍著的本草綱目（1593年)中明確提到鉛礦工人的鉛中毒。宋應(yīng)星在天工開物（1637年)中述及“煤礦井下簡易通風(fēng)方法，并指出燒砒（三氧化二砷)工人應(yīng)站在上風(fēng)向操作，并應(yīng)保持十余丈的距離，以免發(fā)生中毒。
在長期封建統(tǒng)治和外國壓迫下的舊中國，職業(yè)醫(yī)學(xué)基本處于空白狀態(tài)。從m.bhskgw.cn/shouyi/1954年起，我國開始建立勞動(dòng)衛(wèi)生與職業(yè)病的防治機(jī)構(gòu)。杰出的內(nèi)科專家吳執(zhí)中教授是我國職業(yè)醫(yī)學(xué)的先驅(qū)者和奠基人。他在實(shí)踐的基礎(chǔ)上主編了〈職業(yè)病〉一書，為我國的職業(yè)醫(yī)學(xué)發(fā)展做出了貢獻(xiàn)。
80年代初開始，在各省市、自治區(qū)及部分地區(qū)或省轄市及某些工業(yè)部門所屬機(jī)構(gòu)先后建立了防治機(jī)構(gòu)為一體的勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)200多所，另外在全國2000多個(gè)防疫站都設(shè)有勞動(dòng)衛(wèi)生科。自2001年以來，國家對(duì)衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，職業(yè)病防治工作隸屬于疾病控制中心。
專業(yè)隊(duì)伍：1959年具有大專水平的專業(yè)人員不足300人，現(xiàn)已有6000多人，現(xiàn)從事本專業(yè)的人數(shù)達(dá)3萬多人。全國有勞動(dòng)衛(wèi)生與職業(yè)病碩士點(diǎn)17個(gè)，博士點(diǎn)7個(gè)。
學(xué)術(shù)交流：
專著、高級(jí)參考書不斷問世：
1中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病2現(xiàn)代勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)
3現(xiàn)代職業(yè)病學(xué)4勞動(dòng)衛(wèi)生國家標(biāo)準(zhǔn)匯編
5職業(yè)病診斷國家標(biāo)準(zhǔn)匯編 6中華人民共和國衛(wèi)生法規(guī)匯編
7勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)進(jìn)展 8職業(yè)病進(jìn)展
9臨床職業(yè)病學(xué) 10高溫生理與衛(wèi)生
11塵肺病學(xué) 12職業(yè)中毒防治
專業(yè)雜志10余種：
1中華勞動(dòng)衛(wèi)生與職業(yè)病雜志 2工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病雜志
3中國衛(wèi)生工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志 4職業(yè)醫(yī)學(xué)雜志
5職業(yè)衛(wèi)生與病傷雜志6職業(yè)與健康雜志
7衛(wèi)生研究雜志8鐵道醫(yī)學(xué)雜志
9中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志 10公共衛(wèi)生學(xué)雜志
11Journal of Occupational and Environmental Medicine (JOEM)
學(xué)術(shù)會(huì)議：
全國勞動(dòng)衛(wèi)生與職業(yè)病學(xué)術(shù)會(huì)議每5年召開一次：
第一屆：杭州（1973年，收到論文 篇)
第二屆：長沙（1978年，收到論文 篇)
第三屆：杭州（1983年，收到論文 篇)
第四屆：天津（1988年，收到論文350 篇)
第五屆：武漢（1993年，收到論文593篇)
第六屆：大連（1998年，收到論文740 篇)
第七屆：成都（2001年，收到論文534篇)
中、日、韓勞動(dòng)衛(wèi)生研討會(huì)每年召開一次，第十三屆在北京召開（2001.5)，第十四屆在韓國召開
專業(yè)學(xué)組會(huì)議每兩年召開一次：粉塵與塵肺學(xué)組、職業(yè)病學(xué)組、職業(yè)流行病學(xué)學(xué)組、勞動(dòng)心理與健康學(xué)組、人類工效學(xué)學(xué)組、物理因素學(xué)組
科學(xué)研究：自國家七五規(guī)劃開始，一些重點(diǎn)職業(yè)病（塵肺、職業(yè)中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、中毒性肝病、職業(yè)性哮喘、振動(dòng)病和混配農(nóng)藥中毒)的診斷、發(fā)病機(jī)制與防治研究被列為國家科技攻關(guān)課題。全國塵肺流行病學(xué)調(diào)查、八種職業(yè)腫瘤調(diào)查、五種職業(yè)中毒普查、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查都是全國性科研課題。自20世紀(jì)80年代起全國對(duì)近80種職業(yè)病的診斷治療進(jìn)行了研究�！皦m肺高危人群健康監(jiān)護(hù)、診斷技術(shù)和危害控制技術(shù)研究”列為國家十五攻關(guān)課題。
職業(yè)病立法：1997年底已制定有74種職業(yè)病的國家診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全國職業(yè)病的診斷、治療及管理起到了指導(dǎo)作用。1996年頒布的《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（GBT-16180-1996)》為職業(yè)性病傷患者提供全國統(tǒng)一的勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施勞動(dòng)保險(xiǎn)的醫(yī)學(xué)依據(jù)。勞動(dòng)衛(wèi)生立法工作經(jīng)過數(shù)十年的努力不斷完善，于2001年10月27日九屆人大常委會(huì)24次會(huì)議通過了職業(yè)病法，2002年5月1日起實(shí)施。1999年10月國家經(jīng)貿(mào)委發(fā)布了《職業(yè)安全衛(wèi)生管理體系標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)職業(yè)衛(wèi)生管理體系提出了基本要求。隨著我國加入WTO，我國1997年同意等同采用ISO14000環(huán)境管理體系中的五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)為我國國家標(biāo)準(zhǔn)，目前，ISO18000、ISO9000和ISO14000共同成為評(píng)價(jià)企業(yè)在產(chǎn)品質(zhì)量、環(huán)保及職業(yè)安全及衛(wèi)生方面的國際標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)企業(yè)安全衛(wèi)生、環(huán)境、質(zhì)量管理的考核成為國際貿(mào)易的必備的證件。
ISO管理體系關(guān)于環(huán)境與職業(yè)安全衛(wèi)生的有關(guān)規(guī)定
| ISO9000 | ISO14000 | ISO18000 |
| 產(chǎn)品安全性作為質(zhì)量特性之一，將傷害（對(duì)人)或損壞的風(fēng)險(xiǎn)限制在可接受水平的狀態(tài)，應(yīng)考慮產(chǎn)品故障對(duì)操作者及周圍環(huán)境帶來的不良后果 | 承諾和滿足政府的環(huán)境法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)從原料開發(fā)到產(chǎn)品制造、使用及用后處置的全部活動(dòng)和過程引起的環(huán)境危害的控制及控制危害因素 | 承諾并遵守國家有關(guān)職業(yè)安全衛(wèi)生法律、法規(guī)和其它要求，有效地控制和消除員工和其他有關(guān)人員可能遭受的危害 |
二、職業(yè)性有害因素
人類的生存環(huán)境包括自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境。自然環(huán)境主要指空氣、土壤、水、食物、氣候以及供人活動(dòng)的生態(tài)空間。人們生活的社會(huì)環(huán)境對(duì)人的身心健康也有很大的影響。人的疾病多數(shù)由環(huán)境有害因素所致（或)受環(huán)境因素的影響。為保護(hù)人群的健康，首先要闡明這些因素影響健康的方式和后果，統(tǒng)稱為環(huán)境醫(yī)學(xué)；而職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)醫(yī)學(xué)是研究與職業(yè)生命有關(guān)的環(huán)境因素，稱為職業(yè)性有害因素（Occupational hazards)，及其對(duì)職業(yè)人群健康的影響。
勞動(dòng)條件包括：①生產(chǎn)工藝過程，它隨生產(chǎn)技術(shù)、機(jī)器設(shè)備、使用材料和工藝流程變化而改變；②勞動(dòng)過程，它涉及針對(duì)生產(chǎn)工藝流程的勞動(dòng)組織、生產(chǎn)設(shè)備布局、作業(yè)者操作體位和勞動(dòng)方式，以及智力和體力勞動(dòng)比例等；③生產(chǎn)環(huán)境，指作業(yè)場所環(huán)境，包括按工藝過程建立的室內(nèi)作業(yè)環(huán)境和周圍大氣環(huán)境，以及戶外作業(yè)的大自然環(huán)境。因此，職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)的任務(wù)應(yīng)從“工藝”、“勞動(dòng)”和“環(huán)境”入手，評(píng)價(jià)勞動(dòng)條件優(yōu)劣、探討癥結(jié)所在、研究干預(yù)對(duì)策，從而為創(chuàng)造工作與健康和諧統(tǒng)一的勞動(dòng)條件提供理論依據(jù)和具體技術(shù)措施。
（一)環(huán)境因素
1．物理因素：是環(huán)境中構(gòu)成要素。不良的物理因素，如異常氣象條件（如高溫、高濕、低溫、高氣壓、低氣壓)；噪聲、振動(dòng)、非電離輻射（如可見光、紫外線、紅外線、射頻輻射、激光等)；電離輻射（如X射線、γ射線等)可對(duì)人體產(chǎn)生危害。例如，減壓過程所造成的機(jī)械壓迫和血管內(nèi)空氣栓塞而引起組織病理變化致減壓病。
2．化學(xué)因素：在生產(chǎn)中接觸到的原料、中間產(chǎn)品、成品和生產(chǎn)過程中的廢氣、廢水、廢渣等可對(duì)健康產(chǎn)生危害。凡少量攝入對(duì)人有毒性的物質(zhì)，稱為毒物。毒物以粉塵、煙塵、霧、蒸氣或氣體的形態(tài)散布于車間空氣中，主要經(jīng)呼吸道和皮膚進(jìn)入體內(nèi)。其危害程度與毒物的揮發(fā)性、溶解性和固態(tài)物的顆粒大小等有關(guān)。毒物污染皮膚后，按其理化特性和毒性，有的起腐蝕或刺激作用，有的產(chǎn)生過敏反應(yīng)。有些脂溶性毒物對(duì)局部皮膚雖無明顯損害，但可經(jīng)皮膚吸收，引起全身中毒。生產(chǎn)中毒物經(jīng)消化道進(jìn)入人體而引起中毒者較為少見，常由于毒物污染食品或吸煙等所致。從車間排出的廢氣、廢水和廢渣中的毒物，雖不直接使工人患職業(yè)病，但能危及周圍居民健康，影響生態(tài)，危害也大。
3．生物因素：生產(chǎn)原料和作業(yè)環(huán)境中存在的致病微生物或寄生蟲，如炭疽桿菌、真菌孢子（吸人霉變草粉塵所致的外源性過敏性肺泡炎)、森林腦炎病毒，以及生物病原物對(duì)醫(yī)務(wù)衛(wèi)生人員的職業(yè)性傳染等。
（二)社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素
國民生產(chǎn)總值（GNP，Gross National Product)、財(cái)富分配、文化教育水平、生態(tài)環(huán)境、勞動(dòng)立法、醫(yī)療衛(wèi)生制度，都可影響職業(yè)人群的健康。如生產(chǎn)管理水平低；廠房建筑或設(shè)備簡陋，過大體力負(fù)荷；生產(chǎn)布局不合理，可導(dǎo)致骨骼肌肉的損傷性疾病。
（三)與職業(yè)有關(guān)的生活方式
勞動(dòng)組織和制度不合理，作息制度不合理；工作節(jié)奏的變動(dòng)，換班和夜班工作；工作過度緊張，缺乏體育鍛煉；吸煙或過量飲酒等；精神（心理)性職業(yè)緊張；個(gè)人缺乏健康和預(yù)防的觀念，違反安全操作規(guī)范和忽視自我保�。粍趧�(dòng)強(qiáng)度過大或生產(chǎn)定額不當(dāng)，安排的作業(yè)與勞動(dòng)者生理狀況不相適應(yīng)；個(gè)別器官或系統(tǒng)過度緊張，如視力緊張等；長時(shí)間處于不良體位或使用不合理的工具等。
（四)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量
醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力和醫(yī)德至為重要，應(yīng)視為職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的重要條件。為此國際職業(yè)衛(wèi)生協(xié)會(huì)（1COH)在1992年訂立了職業(yè)醫(yī)學(xué)準(zhǔn)則，提倡崇尚醫(yī)德。
在實(shí)際生產(chǎn)場所中，職業(yè)因素中最為重要的是環(huán)境因素，往往同時(shí)存在多種有害因素對(duì)勞動(dòng)者的健康產(chǎn)生聯(lián)合作用，加劇了危害程度。此外，同一種疾病也可由不同性質(zhì)的有害因素引起，如稻田皮炎可由于物理、化學(xué)和機(jī)械刺激引起。吸煙，可加劇環(huán)境因素，如粉塵、有害氣體或蒸氣，對(duì)呼吸道的損害，以致增加誘發(fā)職業(yè)性肺癌的危險(xiǎn)。
三、職業(yè)性病損
由于預(yù)防工作的疏忽及技術(shù)局限性，使健康受到損害而引起的職業(yè)性病損，包括工傷、職業(yè)�。殬I(yè)中毒在內(nèi))和工作有關(guān)疾病。
工傷屬于工作中的意外事故，常在急診范圍內(nèi)，不能預(yù)測。但其預(yù)防應(yīng)是職業(yè)衛(wèi)生與勞動(dòng)保護(hù)部門的共同任務(wù)，因其發(fā)生常與勞動(dòng)組織、機(jī)器構(gòu)造和防護(hù)是否完善有關(guān)，還與個(gè)人心理狀態(tài)、生活方式等因素有關(guān)，須明察秋毫，消除潛在危險(xiǎn)因素，加以積極預(yù)防。
疾病發(fā)生常由環(huán)境與相關(guān)遺傳因素交互作用所致。遺傳因素對(duì)職業(yè)人群影響，必須通過生育健康和先期預(yù)防加以控制，難以后天阻斷。環(huán)境危害因素對(duì)人的危害程度，還受個(gè)體的特性決定。因此在同一職業(yè)環(huán)境中，各人所受的影響有所不同，這些個(gè)體特征，包括性別、年齡、健康狀態(tài)、營養(yǎng)狀況等。由于職業(yè)人群多處青壯階段，有些還經(jīng)過就業(yè)體檢加以篩選，故較一般人群健康，至少在開始工作時(shí)是健康的，總發(fā)病率與死亡率將低于總體人群，這種現(xiàn)象稱為“健康工人效應(yīng)”（healthy worker effect)，在職業(yè)醫(yī)學(xué)中應(yīng)予以考慮。
（一)發(fā)生職業(yè)病的條件
職業(yè)病和工傷是影響工人健康、威脅工人生命主要健康危害。人體受到環(huán)境中直接或間接有害因素時(shí)，不一定都發(fā)生職業(yè)病。職業(yè)病的發(fā)病過程，還取決于下列三個(gè)主要條件：
1．有害因素的性質(zhì)：有害因素的理化性質(zhì)和作用部位與發(fā)生職業(yè)病密切相關(guān)。如電磁輻射透入組織的深度和危害性，主要決定于其波長。毒物的理化性質(zhì)及其對(duì)組織的親和性與毒性作用有直接關(guān)系，例如汽油和二硫化碳具有明顯的脂溶性，對(duì)神經(jīng)組織就有密切親和作用，因此首先損害神經(jīng)系統(tǒng)。一般物理因素常在接觸時(shí)有作用，脫離接觸后體內(nèi)不存在殘留；而化學(xué)因素在脫離接觸后，作用還會(huì)持續(xù)一段時(shí)間或繼續(xù)存在。有時(shí)心理因素亦可成為病因，在職業(yè)醫(yī)學(xué)中不應(yīng)忽視。
2．作用于人體的量：除了生物因素進(jìn)入人體的量還無法估計(jì)外，物理和化學(xué)因素對(duì)人的危害，都與量有關(guān)，故在確診大多數(shù)職業(yè)病時(shí)，必須要有量（作用濃度或強(qiáng)度)的估計(jì)。一般作用劑量（dose，D)是接觸濃度/強(qiáng)度（concentration，C)與接觸時(shí)間（time，t)的乘積，可表達(dá)為D＝Ct。所以要了解每個(gè)接觸者的接觸濃度、并詢問其接觸時(shí)間，首先要知道一個(gè)有害因素對(duì)人體的有害量與無害量的分界。我國公布的“工作場所有害因素接觸限值（GB2－2002)”，就是指這些化學(xué)物質(zhì)在空氣中一般不致引起健康損害的限量。有些有害物質(zhì)能在體內(nèi)蓄積，故少量、長期接觸，最終也可能引起職業(yè)性損害以致發(fā)生職業(yè)病。有的物質(zhì)雖本身不能在體內(nèi)蓄積，但其所引起的功能性改變是可以累積的，例如大多數(shù)物理有害因素日久接觸都能產(chǎn)生不良影響。在無法估計(jì)接觸量時(shí)，可用接觸時(shí)間粗略估計(jì)受到作用的強(qiáng)度。因環(huán)境中存在的量相同，長時(shí)間的與短時(shí)間的接觸后果不同。認(rèn)真查詢與某種因素的接觸工齡及接觸方式，對(duì)職業(yè)病診斷具有重要價(jià)值。
3．醫(yī)學(xué)全在線人體的健康狀況：人體對(duì)有害因素的防御能力是多方面的。某些物理因素停止接觸后，被擾亂的生理功能可以逐步恢復(fù)。但對(duì)進(jìn)入人體內(nèi)的毒物，則需通過解毒和排毒過程，以消除其毒作用。有機(jī)毒物可被體內(nèi)的酶轉(zhuǎn)化，經(jīng)過水解、氧化、還原和結(jié)合等方式，大多成為低毒或無毒物而排泄。也有些先經(jīng)過轉(zhuǎn)化使其毒性增加，然后再繼續(xù)解毒而排出，主要在肝臟內(nèi)進(jìn)行。如果接觸工人先天性缺乏某些代謝酶或者由于代謝酶的多態(tài)性變異，就會(huì)形成對(duì)某些毒物的高易感性。如果肝臟功能受損害，這種解毒過程就要受到阻礙；腎功能不全者，影響毒物排泄，使患有某些疾病的工人，不但原有疾病加劇，還可能發(fā)生職業(yè)病。對(duì)工人進(jìn)行就業(yè)前和定期的體格檢查，其目的在于發(fā)現(xiàn)對(duì)生產(chǎn)中有害因素的就業(yè)禁忌證，以便更合適地安置工種，保護(hù)健康。
（二)職業(yè)病的特點(diǎn)
從構(gòu)成職業(yè)病的三個(gè)主要條件來看，這類疾病具有下列五個(gè)特點(diǎn)：
1．病因有特異性，在控制接觸后可以控制或消除發(fā)病；
2．病因大多可以檢測，一般有接觸水平（劑量-反應(yīng))關(guān)系；
3．在不同的接觸人群中，常有不同的發(fā)病集叢（cluster)；
4．如能早期診斷，合理處理，預(yù)后較好。但僅只治療病人，無助于保護(hù)仍在接觸人群的健康；
5．大多數(shù)職業(yè)病，目前尚缺乏特效治療，應(yīng)著點(diǎn)保護(hù)人群健康的預(yù)防措施。如矽肺患者的肺組織纖維化是不可逆的，因此只能用防塵措施、依法實(shí)施衛(wèi)生監(jiān)督管理、個(gè)人防護(hù)和健康教育，才能消除矽肺。
職業(yè)病的三個(gè)發(fā)病條件和五個(gè)特點(diǎn)，進(jìn)一步說明三級(jí)預(yù)防的重要性，保障工人健康是職業(yè)病防治和促進(jìn)生產(chǎn)力的可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)。
從職業(yè)病的特點(diǎn)看，可以說職業(yè)病是一種人為的疾病，它的發(fā)生率與患病率的高低，反映著國家醫(yī)療預(yù)防工作的水平。所以世界各國對(duì)職業(yè)病，除醫(yī)學(xué)的涵義外，還賦予立法意義，即由國家所規(guī)定的“法定職業(yè)病”。
我國衛(wèi)生部、勞動(dòng)保障部于2002年4月18日（02衛(wèi)法監(jiān)發(fā)108號(hào)頒發(fā)了《職業(yè)病名單》)，新頒布的職業(yè)病名單分10類共115種，包括；①塵肺13種；②職業(yè)性放射性疾病11種；③職業(yè)中毒56種；④物理因素職業(yè)病5種；⑤職業(yè)性傳染病3種；⑥職業(yè)性皮膚病8種；⑦職業(yè)性眼病3種；⑧職業(yè)性耳鼻喉疾病3種；⑨職業(yè)性腫瘤8種；⑩其他職業(yè)病5種，其中包括化學(xué)灼傷等工傷事故。為正確診斷，已對(duì)部分職業(yè)病制訂了國家《職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)》公布實(shí)施。
為了及時(shí)掌握職業(yè)病的發(fā)病情況，以便采取預(yù)防措施，我國在2002年5月正式開始實(shí)施《職業(yè)病防治法》。衛(wèi)生部還修改并重新頒發(fā)《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》（衛(wèi)生部令第24號(hào)，2002年3月28日發(fā)布)及職業(yè)病報(bào)告辦法（88衛(wèi)防字第70號(hào))，主要要求有：①急性職業(yè)中毒和急性職業(yè)病應(yīng)在診斷后24小時(shí)以內(nèi)報(bào)告，衛(wèi)生監(jiān)督部門應(yīng)會(huì)同有關(guān)單位下廠進(jìn)行調(diào)查，提出報(bào)告，以便督促廠礦企業(yè)做好預(yù)防職業(yè)病工作，防止中毒事故再次發(fā)生；②慢性職業(yè)中毒和慢性職業(yè)病在15天內(nèi)會(huì)同有關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查，提出報(bào)告并進(jìn)行登記，以便及時(shí)掌握和研究職業(yè)中毒和職業(yè)病的動(dòng)態(tài)，制訂預(yù)防措施。
（三)工作有關(guān)疾病
廣義地說，職業(yè)病也屬于工作有關(guān)疾病，但一般所稱工作有關(guān)疾病，與職業(yè)病有所區(qū)別。職業(yè)病是指某一特異職業(yè)危害因素所致的疾病，而工作有關(guān)疾病則指多因素相關(guān)的疾病，與工作有聯(lián)系，但也見于非職業(yè)人群中，因而不是每一病種和每一病例都必須具備該項(xiàng)職業(yè)史或接觸病史。當(dāng)這一類疾病發(fā)生于勞動(dòng)者時(shí)，由于職業(yè)接觸，會(huì)使原有的疾病加劇、加速或復(fù)發(fā)，或者勞動(dòng)力明顯減退。
工作有關(guān)疾病的范圍比職業(yè)病更為廣泛。故在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，應(yīng)將該類疾病列為控制和防范的重要內(nèi)容，以保護(hù)及促進(jìn)工人健康。
常見的工作有關(guān)疾病，舉例如下：
1．行為（精神)和身心的疾�。喝缇窠箲]、憂郁、神經(jīng)衰弱綜合征，常由于工作繁重、夜班工作，飲食失調(diào)、過量飲酒、吸煙等因素引起。有時(shí)由于對(duì)某一職業(yè)危害因素產(chǎn)生恐懼心理，而致精神緊張（stress)、臟器功能失調(diào)。
2．慢性非特異性呼吸道疾患：包括慢性支氣管炎、肺氣腫和支氣管哮喘等，是多因素的疾病。吸煙、空氣污染、呼吸道反復(fù)感染常是主要病因。即使空氣中污染物在衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)限值以下，患病者仍可發(fā)生較重的慢性非特異性呼吸道疾患。
3．其他：有高血壓、消化性潰瘍、腰背痛等疾患，常與某些工作有關(guān)，例如接觸二硫化碳可促進(jìn)動(dòng)脈硬化的進(jìn)展。
四、職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)的基本準(zhǔn)則
職業(yè)性病是一類人為的疾病，應(yīng)按三級(jí)預(yù)防措施加以控制，以保護(hù)職業(yè)人群的健康。第一級(jí)預(yù)防（primary prevention)又稱病因預(yù)防，是從根本上杜絕危害因素對(duì)人的作用，即改進(jìn)生產(chǎn)工藝和生產(chǎn)設(shè)備，合理利用防護(hù)設(shè)施及個(gè)人防護(hù)用品，以減少工人接觸的機(jī)會(huì)和程度。國家制訂的工業(yè)企業(yè)設(shè)計(jì)暫行衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（1956)和工業(yè)企業(yè)設(shè)計(jì)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（先后于1962、1979及2002年更新、修訂公布)，應(yīng)作為共同遵守的接觸限值或“防護(hù)”的準(zhǔn)則，這對(duì)職業(yè)病預(yù)防常起到重要作用。對(duì)人群中處于高危狀態(tài)的個(gè)體，可依據(jù)職業(yè)禁忌證進(jìn)行檢查，凡有該職業(yè)禁忌證者，不應(yīng)參加該工作。WHO曾提出原始級(jí)預(yù)防（primordial prevention)，其目的是用立法手段及經(jīng)濟(jì)政策通過改變生活方式，控制已知增加發(fā)病危險(xiǎn)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化生活因素，以預(yù)防疾病。如已知吸煙導(dǎo)致多種慢性病和加劇職業(yè)�。ㄈ鐗m肺)，則應(yīng)傾斜某些國家經(jīng)濟(jì)政策，并從相應(yīng)法規(guī)禁止青少年吸煙，創(chuàng)建無煙學(xué)校、工廠等預(yù)防策略。對(duì)職業(yè)性病損的預(yù)防，公布勞動(dòng)法，制訂職業(yè)病防治法等法令�？梢娫技�(jí)預(yù)防的措施針對(duì)的是控制整個(gè)人群的健康危險(xiǎn)因素，因此屬于第一級(jí)預(yù)防的范疇。
第二級(jí)預(yù)防（secondary prevention)又稱發(fā)病預(yù)防，是早期檢測人體受到職業(yè)危害因素所致的疾病。第一級(jí)預(yù)防措施雖然是理想的方法，但實(shí)現(xiàn)所需費(fèi)用較大，有時(shí)難以達(dá)到理想效果，仍然可出現(xiàn)受罹人群，所以第二級(jí)預(yù)防成為必需的措施。其主要手段是定期進(jìn)行環(huán)境中職業(yè)危害因素的監(jiān)測和對(duì)接觸者的定期體格檢查，以早期發(fā)現(xiàn)病損，及時(shí)預(yù)防、處理。此外，還有長期病假或外傷后復(fù)工前的檢查及退休前的檢查。定期體格檢查的間隔期可根據(jù)下列原則而定：①疾病的自然演變、發(fā)病快慢和嚴(yán)重程度；②接觸的職業(yè)危害程度；③接觸人群的易感性。體格檢查項(xiàng)目應(yīng)鼓勵(lì)使用特異及敏感的生物檢測指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。肺通氣功能的檢查或X線肺部攝片，常用作對(duì)接觸粉塵作業(yè)者的功能性和病理性改變的指標(biāo)；其他如心電圖、腦電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度和聽力檢查等，均可作為早期的特異性檢查方法。
第三級(jí)預(yù)防（tertiary prevention)是在得病以后，合理康復(fù)處理。其原則有：①對(duì)已受損害的接觸者應(yīng)調(diào)離原有工作崗位，并予以積極合理的治療；②根據(jù)接觸者受到損害的原因，對(duì)生產(chǎn)環(huán)境和工藝過程進(jìn)行改進(jìn)，既治病人，又治理環(huán)境；③促進(jìn)患者康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥。除極少數(shù)的職業(yè)中毒有特殊的解毒治療外，大多數(shù)職業(yè)病主要依據(jù)受損的靶器官或系統(tǒng)，用臨床治療原則，給予對(duì)癥綜合處理。特別對(duì)接觸粉塵所致肺纖維化的病損，目前尚無特效方法予以逆轉(zhuǎn)。所以處理原則，還在于全面執(zhí)行三級(jí)預(yù)防措施，做到及時(shí)預(yù)防、早期檢測、早期處理、及早康復(fù)。對(duì)接觸粉塵者應(yīng)大力勸阻吸煙。
第一級(jí)預(yù)防都針對(duì)整個(gè)的或選擇的人群，對(duì)健康個(gè)人更具重要意義。雖然第一級(jí)對(duì)人群的健康和福利狀態(tài)能起根本的作用，但第二和第三級(jí)是對(duì)病人的，彌補(bǔ)措施，也不可或缺，所以三個(gè)水平應(yīng)相輔相承，渾為一體。
五、職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)
按照三級(jí)預(yù)防原則，職業(yè)性病傷與一般病因或發(fā)病過程不明的疾病不同，欲求預(yù)防效益，在于優(yōu)良的衛(wèi)生服務(wù)，包括：
1．環(huán)境監(jiān)測（Environmental monitoring)及健康監(jiān)護(hù)（Health surveillance)：前者為識(shí)別環(huán)境中潛在的職業(yè)危害因素，及其強(qiáng)度（接觸量)和接觸的機(jī)會(huì)，并應(yīng)向職工公布，為改進(jìn)生產(chǎn)環(huán)境提供依據(jù)；健康監(jiān)護(hù)著重于早期檢測在特定生產(chǎn)環(huán)境中勞動(dòng)者的健康狀況，并通過就業(yè)前和定期健康檢查，發(fā)現(xiàn)疾患應(yīng)告知?jiǎng)趧?dòng)者本人并及早處理，及時(shí)阻斷接觸。對(duì)勞動(dòng)能力已受到損害者，應(yīng)作勞動(dòng)能力鑒定，并按勞動(dòng)保險(xiǎn)條例的規(guī)定處理。
2．職業(yè)流行病學(xué)：明確的職業(yè)因素所致疾病，在臨床上比較容易識(shí)別和診斷。但有些疾病如職業(yè)性腫瘤和其他工作有關(guān)疾病，或長期接觸微量的職業(yè)危害因素，疾病與環(huán)境因素的因果聯(lián)系難以確認(rèn)，需要用職業(yè)流行病學(xué)方法，對(duì)接觸人群予以“診斷”。
3．為制訂有關(guān)政策法令提供科學(xué)依據(jù)：以上兩個(gè)方面工作除直接服務(wù)所必需外，所積累的資料，又可作為制訂有關(guān)法令提供科學(xué)依據(jù)。職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)是職業(yè)衛(wèi)生相關(guān)法規(guī)中最為重要的部分，衛(wèi)生行政部門應(yīng)遵循《職業(yè)病防治法》精神，實(shí)施職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理，幫助和督促用人單位落實(shí)、執(zhí)行“法”和相關(guān)法規(guī)，并與有關(guān)政府部門如勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)部門、工業(yè)部門、工會(huì)等共同緊密協(xié)作，做好監(jiān)督管理服務(wù)工作。
4．衛(wèi)生監(jiān)督：為了執(zhí)行衛(wèi)生政策和法令，國家衛(wèi)生部設(shè)有衛(wèi)生法制與監(jiān)督司，以及地方衛(wèi)生監(jiān)督部門。在企業(yè)的規(guī)劃設(shè)計(jì)、施工及驗(yàn)收等方面，貫徹三同時(shí)，以執(zhí)行預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督。企業(yè)投入生產(chǎn)后，要執(zhí)行經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督。
5．人員培訓(xùn)和健康教育培：訓(xùn)職業(yè)衛(wèi)生和勞動(dòng)保護(hù)的業(yè)務(wù)和管理人員，讓直接參與生產(chǎn)者懂得職業(yè)危害因素?fù)p害健康的致病環(huán)節(jié)和防護(hù)知識(shí)，實(shí)行自我保健，也對(duì)企業(yè)的管理者實(shí)行群眾性監(jiān)督。
以上五個(gè)方面的工作，需要有三方面的力量，包括行政領(lǐng)導(dǎo)的力量，即各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)對(duì)人民的健康負(fù)責(zé)，認(rèn)真規(guī)劃職業(yè)衛(wèi)生工作；其次是醫(yī)務(wù)衛(wèi)生人員的力量，在醫(yī)療衛(wèi)生工作中，應(yīng)按世界衛(wèi)生組織1994年的“人人享有職業(yè)衛(wèi)生”的建議，將職業(yè)衛(wèi)生列為初級(jí)衛(wèi)生保健的內(nèi)容；第三種力量是勞動(dòng)者的自我保健。
在衛(wèi)生管理中，醫(yī)務(wù)衛(wèi)生人員（包括疾病控制中心、衛(wèi)生監(jiān)督所、職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)、企業(yè)職工醫(yī)院和保健站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)衛(wèi)生單位以及醫(yī)院中負(fù)責(zé)職業(yè)衛(wèi)生的人員等)，與工程技術(shù)人員、勞動(dòng)保護(hù)科學(xué)等方面專業(yè)人員的密切協(xié)作，努力做好第一級(jí)預(yù)防，及早發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取控制措施，使勞動(dòng)者得以在安全衛(wèi)生的環(huán)境中工作。如忽視預(yù)防，單純治療職業(yè)病患者，勢必使病人愈治愈多，只有同時(shí)兼顧“治理”不衛(wèi)生的環(huán)境，才能打破惡性循環(huán)，有效地控制職業(yè)因素所致的疾患（圖1)。
圖1 職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)關(guān)系。
職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)既有分工，又需密切合作。職業(yè)醫(yī)學(xué)常能在得到異常發(fā)病叢集的最早時(shí)間中起著偵察作用。臨床醫(yī)師首先接觸病人個(gè)體，從個(gè)體現(xiàn)象進(jìn)行累積和綜合；如沒有預(yù)防觀念，不認(rèn)識(shí)群體的安危，就不能進(jìn)一步全面理解三級(jí)預(yù)防的意義。因此職業(yè)醫(yī)學(xué)中的“處方”，不僅要對(duì)病人進(jìn)行治療，還需要與其他衛(wèi)生部門密切配合，與勞動(dòng)保護(hù)、工業(yè)衛(wèi)生化學(xué)、工程技術(shù)等方面的專業(yè)人員以及工人密切合作，共同治理不符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的“生產(chǎn)過程”，才能更有效地保護(hù)勞動(dòng)者健康，有效地防治病傷。
