第一節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥
一、概念
1．定義：子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位時(shí)引起的疾病。
2．臨床特點(diǎn)：繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加劇，月經(jīng)失調(diào)，不孕，性交痛，患者還可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便秘或尿痛、尿頻，甚則有周期性血便、血尿。
3．中醫(yī)病名：屬“痛經(jīng)”、“癥瘕”、“月經(jīng)不調(diào)”、“不孕癥”的范疇。
二、病因病理
1．西醫(yī)病因病理
⑴病因：子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)、淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)、免疫學(xué)說(shuō)。
⑵病理：
①巨檢
⑴卵巢：表面及皮層中可見(jiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，因異位內(nèi)膜反復(fù)出血而形成卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。囊腫直徑多在5～6㎝以下，內(nèi)含暗褐色粘糊狀陳舊血，狀似巧克力液體故又稱(chēng)卵巢巧克力囊腫。
⑵宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段：早期局部有散在紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀散在結(jié)節(jié)。隨病變發(fā)展，子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺甚至消失，嚴(yán)重者異位內(nèi)膜向直腸陰道隔發(fā)展并形成包塊，可向陰道后穹隆或直腸腔凸出。
⑶宮頸：淺表者宮頸表面可見(jiàn)暗紅色或紫藍(lán)色小顆粒。深部病灶在宮頸剖面可見(jiàn)紫藍(lán)色小點(diǎn)或含陳舊血液的小囊腔。
⑷輸卵管：偶可在其管壁漿膜層見(jiàn)到紫褐色斑點(diǎn)或小結(jié)節(jié)。輸卵管常與其周?chē)∽兘M織粘連。
⑸腹膜：腹腔鏡檢查，在盆腔內(nèi)見(jiàn)到典型的色素沉著子宮內(nèi)膜異位病灶及無(wú)色素的早期子宮內(nèi)膜異位腹膜病灶，有白色混濁腹膜灶、火焰狀紅色灶、腺樣息肉灶和卵巢下粘連等。
②鏡下檢查：病灶中可見(jiàn)到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血。
2．中醫(yī)病因病機(jī)
標(biāo)——?dú)鉁�、寒凝血瘀、濕熱瘀結(jié)、痰瘀互結(jié)
本——腎虛、氣虛、沖任損傷
相關(guān)臟腑——胞宮
三、診斷要點(diǎn)
1．癥狀：
繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加劇——疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至陰道、會(huì)陰、肛門(mén)或大腿。常于經(jīng)前1～2日開(kāi)始，經(jīng)期第一天最劇，經(jīng)凈后消失。疼痛的程度與病灶大小不一定成正比。
月經(jīng)失調(diào)——經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)前點(diǎn)滴出血；
不孕；性交痛；
還可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便秘或尿痛、尿頻，甚則有周期性血便、血尿。
2．體征：典型體征：子宮多后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等處捫及觸痛性結(jié)節(jié)，于宮旁一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)捫到與子宮相連的囊性偏實(shí)不活動(dòng)包塊，可有輕壓痛。若病變累及直腸陰道隔，可在陰道后穹窿部捫及或看到隆起的紫藍(lán)色斑點(diǎn)、小結(jié)節(jié)或包塊。
3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：B超檢查、CA125值測(cè)定、腹腔鏡檢查。
四、鑒別診斷
五、治療
1．西醫(yī)治療
⑴期待療法：適用于病變、癥狀輕微患者。
選用藥物：前列腺素合成酶抑制劑（吲哚美辛、萘普生、布洛芬、雙氯芬酸鈉)
⑵藥物治療：短效避孕藥（避孕藥為高效孕激素和小量乙炔雌二醇的復(fù)合片)、高效孕激素（甲羥孕酮、醋酸炔諾酮、羥孕酮)、達(dá)那唑、孕三烯酮、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（亮丙瑞林緩釋劑、戈舍瑞林緩釋劑)。
⑶手術(shù)治療：保留生育功能手術(shù)、保留卵巢功能手術(shù)、根治性手術(shù)、藥物與手術(shù)聯(lián)合治療。
2．中醫(yī)治療
| 證型 | 證候 | 治法 | 方藥 |
| 氣滯血瘀 | 經(jīng)前、經(jīng)行下腹脹痛、拒按，前后陰墜脹欲便，經(jīng)血紫黯有塊，塊去痛減，腹中積塊，固定不移，伴胸悶乳脹。舌紫黯有瘀點(diǎn)，脈弦澀。 | 理氣活血，化瘀止痛 | |
| 寒凝血瘀 | 下腹結(jié)塊，經(jīng)前或經(jīng)行小腹冷痛，喜溫畏寒，疼痛拒按，得熱痛減，經(jīng)量少，色紫黯，或經(jīng)血淋漓不凈，形寒肢冷，面色蒼白。舌紫黯苔薄白，脈沉緊。 | 溫經(jīng)散寒，活血祛瘀 | |
| 濕熱瘀結(jié) | 下腹結(jié)塊，平時(shí)小腹隱痛，經(jīng)期加重，灼痛難忍，拒按，得熱痛增，月經(jīng)量多，色紅或深紅，質(zhì)粘，帶下量多，色黃質(zhì)粘味臭，或伴低熱綿綿，或經(jīng)行發(fā)熱。舌質(zhì)紫黯，舌邊尖有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈儒數(shù)或滑數(shù)。 | 清熱利濕，活血祛瘀 | 清熱調(diào)血湯 |
| 痰瘀互結(jié) | 下腹結(jié)塊，婚久不孕，經(jīng)前經(jīng)期小腹摯痛，疼痛劇烈，拒按，平時(shí)形體肥胖，頭暈沉重，胸悶納呆，嘔惡痰多，帶下量多，色白質(zhì)粘，無(wú)味。舌黯，或舌邊尖有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔白滑或白膩，脈細(xì)。 | 化痰散結(jié)，活血逐瘀 m.bhskgw.cn/pharm/ | |
| 氣虛血瘀 | 經(jīng)前或經(jīng)后腹痛，喜按喜溫，經(jīng)色淡質(zhì)稀，或婚久不孕，面色少華，神疲乏力，大便不實(shí)。舌淡黯邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。 | 益氣化瘀 | |
| 腎虛血瘀 | 經(jīng)行或經(jīng)后腹痛，痛引腰骶，月經(jīng)先后不定期，經(jīng)行量少，色淡黯質(zhì)稀，或有血塊，不孕或易流產(chǎn)，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟。舌黯滯或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉細(xì)而澀。 | 益腎調(diào)經(jīng)，活血祛瘀 | 歸腎丸合桃會(huì)計(jì)資格紅四物湯 |
難點(diǎn)提示：
1．與卵巢惡性腫瘤鑒別：盆腔包塊增大迅速，腹痛、腹脹為持續(xù)性，患者全身情況差。檢查除捫及盆腔包塊外，常伴有腹水。B超顯示腫瘤包塊以實(shí)性或混合性居多，形態(tài)多不規(guī)則。診斷不明確時(shí)應(yīng)行剖腹探查。
2．與盆腔炎性包塊鑒別：多有急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史，腹痛不僅限于經(jīng)期，平時(shí)亦有腹部隱痛，且可伴有發(fā)熱。抗炎治療有效。
3．與子宮腺肌病鑒別：痛經(jīng)癥狀與子宮內(nèi)膜異位癥相似，甚至更劇烈。子宮多呈對(duì)稱(chēng)性增大，且質(zhì)地較正常子宮硬。經(jīng)期檢查子宮壓痛明顯。應(yīng)注意此病亦可與子宮內(nèi)膜異位癥合并存在。
